公路市政道路桥梁工程质量检查表

3.1.2钢筋复检未指明使用部位和具体桥号
3.1.3未按要求对进场混凝土进行验收；
3.1.4未按要求留置试块；
3.1.5未按要求对进场防水材料进行复测；
2.2施工质量控制
3.2.1钢筋绑扎布筋、间距不符合设计要求；
3.2.2垫块设置数量不足，未按要求定位绑扎，垫块强度、尺寸不满足要求；
3.2.3防水层成品保护差；
2.1.3钢筋接头未按要求进行工艺性能检验和力学性能检验，或检测频次不足；
2.1.4未按要求对进场混凝土进行验收；
2.1.5未按要求留置试块；
2.1.6支架钢管未按要求频次进行复检；
2.1.7未按要求对波纹管进场复检；
2.1.8未按要求对锚夹具进行复检。
2.2施工质量控制
2.2.1钢筋绑扎布筋、间距不符合设计要求；
3.2.4排水管件应安装数量与定位，泄水孔标高与设计不符，安装不牢固；
3.2.5桥梁排水设施不畅通，桥面积水，或排水管道接口漏水；
3.2.6未按要求使用外置排水管；
3.2.7伸缩缝的预埋件标高不符合设计要求。
3.2.8上部结构施工时造成的伸缩缝预留宽度不足。
3.2.9缝隙内异物填塞使伸缩缝功能丧失。
3.3.7防撞体、隔离墩不顺直，隔离墩未按排水要求布设
4
其他
未按要求落实“三同时”规定。
检查人员签字
注：检查情况可附页，参建单位签字确认有效。
1.3表观质量及质量抽测
1.3.1混凝土表观色差；
1.3.2混凝土表面蜂窝、麻面、混凝土骨料显露、夹渣；
1.3.3混凝土露筋；
1.3.4混凝土回弹强度不满足要求；
1.3.5扫描钢筋间距，钢筋保护层不满足要求。
2
上部结构

钢梁防护涂装分项工程质量检验评定表
分项工程名称： 所属分部工程名称： 工程部位：(桩号、墩台号、孔号) 所属单位工程： 施工单位： 所属建设项目(合同段)： 分项工程编号：
(1)涂层体系应满足设计要求，采用的涂敷系统应经车间或现场的工艺试验验证后方可施工。 基本 (2)应按设计要求对钢梁表面进行处理，涂装前钢梁表面应保持干燥，无灰尘、油 脂、氧化皮、镑斑及其他污物，出现返锈、灰尘污染时应 要求 重新处理。 (3)涂装过程中的环境条件、每层涂装时间间隔以及使用的机具设备等均应满足涂 装工艺和涂装材料的要求。 (4)在完成前一道涂敷后，其干膜厚度应经检验合格，方可进行下一道涂敷。 (5)损坏的防护涂层应修复。 实测值或实测偏差值 质 量 评 定 规定值或允许偏 项次 检查项目 差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均值、代表值 合格率(%) 合格判定 满足设计要求； 设计未要求时， 热喷锌或铝 Sa3.0，无富锌底 漆及其他 Sa2.5(St3) 满足设计要求； 设计未要求时， 热喷锌或铝60～ 100，无机 富锌 底漆50 ～80，其 他30～ 75 满足设计要求； 设计未要求时， 干膜厚度小于设 计值的测点数量 ≤10%,任意测点 的干膜厚度设计 值的≥90% 满足设计要求
1△
除锈等级
实 测 项 2△ 目
粗糙度Rt(µm)
3
总干膜厚度(µm)
4
附着力(MPBiblioteka )外观质量 工程质量等级评定 检测负责人： 检测： 记录：
质量保证资料
复核：
年
月
日

3
盾构始发、到达
洞门加固区土体钻芯取样检查, 地下水（承压水）探孔检查情况
4
盾构掘进
掘进姿态、管片拼装姿态、推进速度姿态是否平稳, 隧道衬砌环轴线高程、平面偏移值,
5
隧道结构防水
壁后注浆配比及施工记录, 注浆充填系数, 隧道渗漏水量检测, 防水密封条性能、进场检验报告、粘贴环境、粘贴质量
6
隧道结构
外观质量
附件12表12-1
市政工程实体质量检查表
（道路工程、排水工程）
工程名称
开工日期
施工单位
项目经理
监理单位
总监
序号
检查项目
检查内容和方法
评价
备注
符合
基本符合
不符合
一
工程资料
1
施工组织设计（方案）、技术交底、施工日志
施组有质量目标, 审批手续齐全
施工技术交底齐全, 手续完备；配比通单
施工日志
2
原材料、构配件、预制构件及商品混凝土
表12-2
市政工程实体质量检查表
（桥梁工程）
工程名称
开工日期
施工单位
项目经理
监理单位
总 监
序号
检查项目
检查内容和方法
评价
备注
符合
基本符合
不符合
一
工程资料
1
施工组织设计（方案）、技术交底、施工日志
施组有质量目标, 审批手续齐全
施工技术交底齐全, 手续完备；配比通单
施工日志
2
原材料、构配件、预制构件及商品混凝土
图纸会审、设计交底应符合程序, 记录完整
施工图设计文件修改、变更、洽商应符合程序, 记录完整
5

3
18
商品沥青混合料，必须持有有效的原材料保证资料，并对其进行复试以及配合比、马歇尔稳定度试验；生产时，每日进行沥青抽提试验并提交报告，运送至工地的混合料必须要有产品合格证。上述资料，每缺一项扣0.5分。
2
19
现场砼施工应提供以下资料：①砼试块制作台账（包括防水砼试块和同条件养护砼试块），②砼抗压强度报告（包括防水砼试块和同条件养护砼试块），③砼浇筑施工记录，④砼坍落度检测记录，⑤砼试块强度统计、评定记录，⑥同条件养护砼试块。上述资料，每缺一份扣1分。
3
32
施工记录：结构组队拼装、连接，地基加固处理，支护结构施工，沉井下沉，混凝土浇筑，顶进（掘进、钻进、夯进）等记录是否齐全。上述资料，每缺一份扣1分。
3
总分：100分
总标准分：
总实得分：
得分率： ％
交通市政基础设施工程实体质量检查表
受检单位受检项目检查人日期表4.0.11
序号
检查内容与打分标准
标准分
4
30
检测资料：管道接口焊接无损探伤、法兰或压兰螺栓拧紧力矩检测，内外防腐层防腐检测，柔性管道环向变形检测，地基处理检测记录是否齐全。上述资料，每缺一份扣1分。
3
31
结构安全和使用功能性检测：管道水压试验，严密性试验，浅埋暗挖管道、混凝土结构管道渗漏水调查。上述资料，一份没有的扣3分；每缺一份扣1分。
2
30
空心板胶囊施工：未采取有效措施防止胶囊上浮，违反要求扣2分。
2
31
固定支架上浇筑施工：支架与方案不符或未按方案进行预压的扣3分；预压完成后，不进行数据分析或支架调整的扣1分。
3
32
整体浇筑钢筋混凝土梁、板：断面尺寸、轴线偏位、梁板顶面高程、长度、横坡、平整度偏差超过规范要求的，每发现一处扣0.5分。

市政道路工程施工质量三检表范本一、项目信息
二、施工质量三检表
1. 第一次检查
- 检查日期：
- 检查人员：
- 检查内容：
- 施工材料的使用是否符合规范要求
- 埋设道路管线的位置和倾斜度是否符合设计要求
- 路面基层的平整度是否符合标准要求
- 道路路面材料的摊铺是否达到要求
- 沿途的排水系统是否设计合理
- 检查结果：
- 符合要求
- 部分不符合要求，具体情况如下：
- 不符合要求，需要整改的事项如下：
2. 第二次检查
- 检查日期：
- 检查人员：
- 检查内容：
- 道路路基的强度和稳定性是否符合要求
- 渠化工程的建设是否规范
- 隧道、桥梁、边坡等特殊部位的施工是否符合设计要求- 道路标志和标线的设置是否符合交通规则和安全要求- 检查结果：
- 符合要求
- 部分不符合要求，具体情况如下：
- 不符合要求，需要整改的事项如下：
3. 第三次检查
- 检查日期：
- 检查人员：
- 检查内容：
- 施工过程中是否存在安全隐患
- 道路交通组织是否合理
- 施工图纸的实施情况是否符合规范
- 配套设施的建设是否完善
- 检查结果：
- 符合要求
- 部分不符合要求，具体情况如下：
- 不符合要求，需要整改的事项如下：
三、备注
（填写其他需要补充说明的内容）
以上是市政道路工程施工质量三检表范本，检查人员应按照上述表格中的要求进行检查，并记录检查结果。

不符合要求的事项应及时整改，确保施工质量达到规范要求。

道路工程施工现场质量检查表工程项目实体质量检查表序号检查内容检查项指标项检测方法和频率检查标准检查结果1 路面压实度压实度采用灌砂法，每个标段随机选取3个薄弱测点。

采用落锤式弯沉仪或自动化检测设备检测，每个标段随机抽查1公里，检测不少于50个测点；随机检测时测点数不少于50.按检评标准规定值计算合格率。

2 路面渗水系数路面工程面层采用路面渗水仪检测，每个标段随机测试4个点。

按检评标准规定值计算合格率。

3 水泥混凝土路面强度路面工程面层采用取芯方法，每个标段随机取芯3个。

强度推定值大于设计强度为合格，计算合格率。

也可利用标养试件统计评价。

4 沥青层压实度路面工程面层采用表干密度法检测，每个标段随机取芯3个。

按单点值大于等于最大理论密度的92%（SMA为94%）或试验室标准密度的96%（SMA为98%）为合格，计算合格率。

5 基层厚度基层采用雷达随机抽查500米，每20米一个测点。

按单点厚度大（等）于设计值-15mm为合格，计算合格率。

6 整体性基层采用取芯方法，每个标段随机取芯3个。

芯样完整为合格，计算合格率。

按统计方法评定合格率。

7 基层裂缝基层按统计方法评定合格率。

8 底基层基层每个标段随机抽查100m。

按统计方法评定合格率。

9 混凝土强度上、下部结构采用回弹法，每个标段抽查墩柱及梁板等主要构件3个，每个构件3个测区。

强度推定值大于设计强度为合格，计算合格率。

也可利用标养试件统计评价。

10 硬化混凝土氯含量上、下部结构采用滴定法，抽查3～5个构件，每构件1测区，每测区3测点。

按统计方法评定合格率。

11 混凝土添加剂工程土采用添加剂对混凝土工作性能检测的方法，每个标段抽检3组。

按统计方法评定合格率。

12 硬化混凝土碱含量桥梁工程采用电极法，抽查3～5个构件，每构件1测区，每测区3测点。

按统计方法评定合格率。

13 桥梁混凝土强度桥梁工程采用取芯方法，每个标段随机取芯3个。

强度推定值大于设计强度为合格，计算合格率。

附件1：分项工程质量检验记录质验表建设单位：监理单位：合同号：南通市建设工程质量监督站监制附件2：分部（子分部）工程检验记录质验表建设单位：监理单位：合同号：南通市建设工程质量监督站监制附件3：单位（子单位）工程质量竣工验收记录质验表建设单位：监理单位：合同号：施工单位：编号：南通市建设工程质量监督站监制附件4：单位（子单位）工程质量控制资料核查记录质验表（道路）建设单位：监理单位：合同号：南通市建设工程质量监督站监制单位(子单位)工程质量控制资料核查表质验表（管道）建设单位：监理单位：合同号：南通市建设工程质量监督站监制单位(子单位)工程质量控制资料核查表质验表（桥梁）建设单位：监理单位：合同号：南通市建设工程质量监督站监制附件5：单位（子单位）工程安全和使用功能检验资料核查及抽查记录质验表（道路）建设单位：监理单位：合同号：注：抽查项目由验收组协商确定南通市建设工程质量监督站监制单位(子单位)工程安全和使用功能检验资料核查及抽查记录质验表（管道）建设单位：监理单位：合同号：注：提升泵站的地面建筑应符合现行国家标准《建筑工程施工质量验收统一标准》GB50300的有关规定。

南通市建设工程质量监督站监制单位(子单位)工程安全和使用功能检验资料核查及抽查记录质验表（桥）建设单位：监理单位：合同号：施工单位：编号：附件6：单位（子单位）工程观感质量检查记录质验表（道路）建设单位：监理单位：合同号：单位(子单位)工程观感质量检查记录质验表（管道）建设单位：监理单位：合同号：注：地面建筑应符合现行国家标准《建筑工程施工质量验收统一标准》GB50300的有关规定。

南通市建设工程质量监督站监制单位(子单位)工程观感质量检查记录质验表（桥梁）建设单位：监理单位：合同号：南通市建设工程质量监督站监制。

年
月
日
检查结果 合格率%
4
20
5 ห้องสมุดไป่ตู้观鉴定：
桥头高程衔接（mm）
±3
1、桥梁的内外轮廓线条应顺滑清晰，无突变、明显折变或反复现象。不符合要求时减1～3分 。 2、栏杆、防护栏、灯柱和缘石的线形顺滑流畅，无折弯现象。不符合要求时减1～3分。 3、 踏步顺直，与边坡一致。不符合要求时减1~2分。 检查意见
检查人签字：
监理工程师签字:
公路工程桥梁总体质量检查表
分项工程名称:K~K 施工单位: 项次 1△ 2 3 检查项目 砂浆强度（MPa） 车行道 桥宽（mm） 人行道 相邻砖高差(mm) 引道中心线与桥梁中心线 衔接（mm） 30 10 规定值或允许偏差 在合格标准内 不陡于设计 所属分部工程名称: 监理单位: 检查方法或频率 按附录F检查 经纬仪：纵、横各测量2 处 尺量：长、宽各3处 水准仪：测量5-8点 尺量：分别将引道中心线 和桥梁中心线延长至两岸 桥长端部。比较其平面位 置 水准仪：在桥头搭板范围 内顺延桥面纵坡，每米1 点测量标高 外观实际： 1 2 3 工程部位: 检查日期: 实测值或实测偏差值 4 5 6 7 8 9 10 检查结果 平均值或 代表值

道路桥梁工程施工现场安全检查表施工工艺及施工安全检查表序号检查项目检查相关要求1 施工临时场地（办公区、生活区、加工区等）选址建设符合要求，便桥、便基本条件道设置合理，安全标示标牌清晰；施工临时用电满足规范要求；原材料存放规范。

2 机具、设备安全标识、防护装置齐全。

起重、升降等特种设备按规定检验或验收合格，操作人员持证上岗。

3 路堑开挖有序；路基填料符合要求，路堤分层填筑、压实作业规范；防排水设施完善、合理。

4 高边坡施工规范；滑坡体、危石段设置风险源告知牌；脚手架搭设正确、防护有效；靠近交通要道作业时设置隔离措施。

5 材料符合要求；小桥和通道、涵洞和边沟及挡墙等砌筑、勾缝、沉降缝、墩小型结构台、梁板、防水及混凝土施工等符合要求，墙背填土及压实规范，安全防护到位。

6 施工区域交通管制有序，摊铺机、压路机及运输车辆现场作业组织符合施工安全要求。

7 混合料生产设备工作正常，材料符合要求，配合比、生产温度控制满足要求。

8 铺筑施工气候条件适宜，设备工作正常，摊铺温度、宽度满足要求。

压实温度适宜。

层间无污染，粘结牢固、有效。

9 水泥砼面层生产设备工作正常，材料符合要求，拌制均匀，配合比控制满足要求。

10 铺筑施工气候条件适宜，设备工作正常，混凝土易性好，运送、摊铺及时，连续摊铺，振捣充分，结合面处理规范。

11 养生与切缝养生及时、到位，养生方法规范。

切缝及时，灌缝工艺规范。

12 半刚性基层底基层混合料生产设备工作正常，材料符合要求，配合比控制满足要求。

13 铺筑施工机具设备工作正常，生产能力匹配，摊铺规范，施工条件满足要求。

压实及时，压实功充足。

14 养生及时、到位，养生方法规范。

15 桥梁工程安全防护个人及工程防护用品使用规范。

高空作业临边（空）、跨线桥施工、水上等危险作业区域安全防护、救生措施和警示标志设置符合要求。

16 支架及脚手架管材有出厂合格证，架体搭设规范，按规定预压、验收。

高大架体搭设和拆除按照专项施工方案实施。

各类脚手架搭设、基坑支护符合规范要求
不符合规范要求扣1~3分
立柱、上盖梁支架及操作平台安全防护措施得当
无安全防护措施或措施不当扣1~2分
防撞墙施工临边防护措施可靠
临边防护措施无或不可靠扣1分
道路、下水道、桥梁、顶管等施工符合安全要求；高危作业有专项的应急处置预案
不符合要求扣2分；高危作业无预案扣1分，不完善扣0.5分
市政部工程项目检查表
序号
项目
考核内容
标准分
扣分标准
扣分
实得分
1
施工质量
标准试验、材料抽检资料齐全
30
标准试验资料不全或不符合要求扣2分、无资料扣3分
施工过程质量验收资料齐全
过程验收资料不全或不符合要求扣2~3分
质保体系完善、质量受控
未建立质保体系扣2分/项
工程实体质量符合要求
实体质量不符合要求每处扣2分
管线保护措施落实、可靠
无管线保护措施扣2分、不可靠扣1分，发生一般管线事故扣1分/起，较大管线事故扣2分
实施安全质量标准化管理、安全保证体系完善，施工五安全事故
每发生一起轻伤事故扣1分
生活或办公室须设置两牌两图及七牌两图
缺扣1分，不全扣0.5~2分
围挡、路栏设施及设置符合标准要求、施工人员着装统一
无围挡、路栏设施扣3分，破损、不连续、不整洁、不标准扣2分；着装不统一扣1分
3
施工进度计划
按时上报各类统计月报。各类报表规范，内容齐全，手续完备。
20
每迟交一天扣2分，每缺一表扣5分，不分章节项目、不规范的报表有一项扣1分
4
料具
有合格的测量、设备不符合计量要求扣2分/项
机具设备、各类材料摆放整齐

用水准仪：每支座
3
4
支座四角高差(mm)
承压力≤500KN
1
水准仪：每支座
2
承压力＞500KN
2
外观鉴定：
1、支座垫石混凝土颜色均匀一致，平整光滑。
2、支座安装好后，应及时清理杂物，去出污物。
3、做好防护，确保灰尘和有害物质不进入，防止污染。
4、支座表面应保持清洁，支座附近的杂物及灰尘应清除。不符合要求时必须进行处理，并减1～3分。△
公路工程桥梁支座安装检查表
里程桩号
工程名称
监理单位
检查日期
年 月 日
项次
检 查 项 目
规定值或允许偏差
检查方法和频率
检 查 结 中心横桥向偏位
2
经纬仪、钢尺：每支座
3
2
支座顺桥向偏位(mm)
10
用经纬仪或拉线检查：每支座
2
3△
支座标高(mm)
符合设计规定；设计未规定时，±5
外观实际：
现场驻地监理工程师或监理员意见：
驻地专业监理工程师意见：
高级驻地监理工程师意见：

分项工程质量检验评定表所属建设项目：分项工程名称：桥梁总体所属分部工程名称：所属分部工程名称：总体、桥面系和附属工程工程部位：施工单位：监理单位：（桩号、墩台号、孔号）编号：监评表03－01监理工程师：监理员：年月日分项工程质量检验评定表所属建设项目：分项工程名称：钢筋加工、安装（钻孔灌注桩）所属分部工程名称：所属分部工程名称：基础及下部构造工程部位：施工单位：监理单位：（桩号、墩台号、孔号）编号：监评表03－02－01监理工程师：监理员：年月日分项工程质量检验评定表所属建设项目：分项工程名称：钢筋加工、安装（承台）所属分部工程名称：所属分部工程名称：基础及下部构造工程部位：施工单位：监理单位：（桩号、墩台号、孔号）编号：监评表03－02－02监理工程师：监理员：年月日分项工程质量检验评定表所属建设项目：分项工程名称：钢筋加工、安装（基础、墩台、柱）所属分部工程名称：所属分部工程名称：基础及下部构造工程部位：施工单位：监理单位：（桩号、墩台号、孔号）编号：监评表03－02－03监理工程师：监理员：年月日分项工程质量检验评定表所属建设项目：分项工程名称：钢筋加工、安装（盖梁）所属分部工程名称：所属分部工程名称：基础及下部构造工程部位：施工单位：监理单位：（桩号、墩台号、孔号）编号：监评表03－02－04监理工程师：监理员：年月日分项工程质量检验评定表所属建设项目：分项工程名称：钢筋加工、安装（梁、板）所属分部工程名称：所属分部工程名称：上部构造工程部位：施工单位：监理单位：（桩号、墩台号、孔号）编号：监评表03－02－05监理工程师：监理员：年月日分项工程质量检验评定表所属建设项目：分项工程名称：钢筋网所属分部工程名称：所属分部工程名称：工程部位：施工单位：监理单位：（桩号、墩台号、孔号）监理工程师：监理员：年月日分项工程质量检验评定表所属建设项目：分项工程名称：预应力筋的加工和张拉所属分部工程名称：所属分部工程名称：工程部位：施工单位：监理单位：（桩号、墩台号、孔号）编号：监评表03－02－07分项工程质量检验评定表所属建设项目：分项工程名称：钻孔灌注桩所属分部工程名称：所属分部工程名称：基础及下部构造工程部位：施工单位：监理单位：（桩号、墩台号、孔号）编号：监评表03－03监理工程师：监理员：年月日分项工程质量检验评定表所属建设项目：分项工程名称：承台所属分部工程名称：所属分部工程名称：基础及下部构造工程部位：施工单位：监理单位：（桩号、墩台号、孔号）编号：监评表03－04监理工程师：监理员：年月日分项工程质量检验评定表所属建设项目：分项工程名称：混凝土墩、台身所属分部工程名称：所属分部工程名称：基础及下部构造工程部位：施工单位：监理单位：（桩号、墩台号、孔号）编号：监评表03－05分项工程质量检验评定表所属建设项目：分项工程名称：柱所属分部工程名称：所属分部工程名称：基础及下部构造工程部位：施工单位：监理单位：（桩号、墩台号、孔号）编号：监评表03－06监理工程师：监理员：年月日分项工程质量检验评定表所属建设项目：分项工程名称：墩、台帽或盖梁所属分部工程名称：所属分部工程名称：基础及下部构造工程部位：施工单位：监理单位：（桩号、墩台号、孔号）编号：监评表03－07监理工程师：监理员：年月日分项工程质量检验评定表所属建设项目：分项工程名称：台背填土所属分部工程名称：所属分部工程名称：基础及下部构造工程部位：施工单位：监理单位：（桩号、墩台号、孔号）编号：监评表03－08监理工程师：监理员：年月日分项工程质量检验评定表所属建设项目：分项工程名称：梁（板）安装所属分部工程名称：所属分部工程名称：上部构造工程部位：施工单位：监理单位：（桩号、墩台号、孔号）编号：监评表03－09监理工程师：监理员：年月日分项工程质量检验评定表所属建设项目：分项工程名称：就地浇筑梁（板）所属分部工程名称：所属分部工程名称：上部构造工程部位：施工单位：监理单位：（桩号、墩台号、孔号）编号：监评表03－10分项工程质量检验评定表所属建设项目：分项工程名称：桥面防水层所属分部工程名称：所属分部工程名称：总体、桥面系和附属工程工程部位：施工单位：监理单位：（桩号、墩台号、孔号）编号：监评表03－11分项工程质量检验评定表所属建设项目：分项工程名称：桥面铺装所属分部工程名称：所属分部工程名称：总体、桥面系和附属工程工程部位：施工单位：监理单位：（桩号、墩台号、孔号）编号：监评表03－12监理工程师：监理员：年月日分项工程质量检验评定表所属建设项目：分项工程名称：复合桥面水泥混凝土桥面铺装所属分部工程名称：所属分部工程名称：总体、桥面系和附属工程工程部位：施工单位：监理单位：（桩号、墩台号、孔号）编号：监评表03－13监理工程师：监理员：年月日分项工程质量检验评定表所属建设项目：分项工程名称：支座垫石所属分部工程名称：所属分部工程名称：总体、桥面系和附属工程工程部位：施工单位：监理单位：（桩号、墩台号、孔号）编号：监评表03－14监理工程师：监理员：年月日分项工程质量检验评定表所属建设项目：分项工程名称：挡块所属分部工程名称：所属分部工程名称：总体、桥面系和附属工程工程部位：施工单位：监理单位：（桩号、墩台号、孔号）编号：监评表03－15监理工程师：监理员：年月日分项工程质量检验评定表所属建设项目：分项工程名称：支座安装所属分部工程名称：所属分部工程名称：总体、桥面系和附属工程工程部位：施工单位：监理单位：（桩号、墩台号、孔号）编号：监评表03－16监理工程师：监理员：年月日分项工程质量检验评定表所属建设项目：分项工程名称：伸缩缝安装所属分部工程名称：所属分部工程名称：总体、桥面系和附属工程工程部位：施工单位：监理单位：（桩号、墩台号、孔号）编号：监评表03－17监理工程师：监理员：年月日分项工程质量检验评定表所属建设项目：分项工程名称：混凝土小型构件所属分部工程名称：所属分部工程名称：总体、桥面系和附属工程工程部位：施工单位：监理单位：（桩号、墩台号、孔号）编号：监评表03－18监理工程师：监理员：年月日分项工程质量检验评定表所属建设项目：分项工程名称：人行道铺设所属分部工程名称：所属分部工程名称：总体、桥面系和附属工程工程部位：施工单位：监理单位：（桩号、墩台号、孔号）编号：监评表03－19监理工程师：监理员：年月日分项工程质量检验评定表所属建设项目：分项工程名称：栏杆安装所属分部工程名称：所属分部工程名称：总体、桥面系和附属工程工程部位：施工单位：监理单位：（桩号、墩台号、孔号）编号：监评表03－20监理工程师：监理员：年月日分项工程质量检验评定表所属建设项目：分项工程名称：混凝土防撞护栏所属分部工程名称：所属分部工程名称：总体、桥面系和附属工程工程部位：施工单位：监理单位：（桩号、墩台号、孔号）编号：监评表03－21监理工程师：监理员：年月日分项工程质量检验评定表所属建设项目：分项工程名称：桥头搭板所属分部工程名称：所属分部工程名称：总体、桥面系和附属工程工程部位：施工单位：监理单位：（桩号、墩台号、孔号）编号：监评表03－22监理工程师：监理员：年月日分项工程质量检验评定表所属建设项目：分项工程名称：涵洞总体所属分部工程名称：所属分部工程名称：涵洞工程工程部位：施工单位：监理单位：（桩号、墩台号、孔号）编号：监评表05－01监理工程师：监理员：年月日分项工程质量检验评定表所属建设项目：分项工程名称：涵台所属分部工程名称：所属分部工程名称：涵洞工程工程部位：施工单位：监理单位：（桩号、墩台号、孔号）编号：监评表05－02监理工程师：监理员：年月日分项工程质量检验评定表所属建设项目：分项工程名称：管座及涵管安装所属分部工程名称：所属分部工程名称：涵洞工程工程部位：施工单位：监理单位：（桩号、墩台号、孔号）编号：监评表05－03监理工程师：监理员：年月日分项工程质量检验评定表所属建设项目：分项工程名称：盖板安装所属分部工程名称：所属分部工程名称：涵洞工程工程部位：施工单位：监理单位：（桩号、墩台号、孔号）编号：监评表05－04监理工程师：监理员：年月日分项工程质量检验评定表所属建设项目：分项工程名称：箱涵浇筑所属分部工程名称：所属分部工程名称：涵洞工程工程部位：施工单位：监理单位：（桩号、墩台号、孔号）编号：监评表05－05监理工程师：监理员：年月日分项工程质量检验评定表所属建设项目：分项工程名称：倒虹吸竖井、集水井砌筑所属分部工程名称：所属分部工程名称：涵洞工程工程部位：施工单位：监理单位：（桩号、墩台号、孔号）编号：监评表05－06监理工程师：监理员：年月日分项工程质量检验评定表所属建设项目：分项工程名称：一字墙和八字墙所属分部工程名称：所属分部工程名称：涵洞工程工程部位：施工单位：监理单位：（桩号、墩台号、孔号）编号：监评表05－07监理工程师：监理员：年月日。

桥梁施工质量专项检查表模板可以包括以下内容：一、基本信息1. 工程名称：2. 工程地点：3. 建设单位：4. 设计单位：5. 施工单位：6. 监理单位：7. 检查日期：二、检查依据1. 施工图纸及相关设计文件；2. 桥梁工程施工质量验收规范；3. 桥梁工程施工质量评价标准；4. 其他相关规范、标准、规定。

三、检查内容1. 施工前准备工作：（1）施工组织设计、施工方案审查情况；（2）施工机械设备、材料进场验收情况；（3）施工现场布置、安全防护措施落实情况。

2. 地基与基础工程：（1）地质勘察报告审查情况；（2）基础开挖、支护、回填施工质量控制情况；（3）桩基施工质量控制情况。

3. 墩台与上部结构工程：（1）墩台模板安装、钢筋加工及绑扎施工质量控制情况；（2）预应力张拉、压浆施工质量控制情况；（3）上部结构安装、现浇施工质量控制情况。

4. 桥面系工程：（1）桥面铺装层施工质量控制情况；（2）伸缩缝、护栏、排水设施等附属设施施工质量控制情况。

5. 质量保证资料：（1）原材料、构配件进场检验报告及复试报告；（2）隐蔽工程验收记录；（3）施工试验报告及见证检测报告。

四、检查结果与评价1. 检查结果：针对以上检查内容，填写实际检查结果，如合格、不合格等。

2. 评价意见：根据检查结果，给出总体评价意见，如优良、合格、不合格等。

对于不合格项，应提出整改意见和要求。

3. 整改要求与期限：针对不合格项，提出具体的整改要求和期限。

施工单位应在规定期限内完成整改，并提交整改报告。

监理单位应对整改情况进行复查，确保整改到位。

4. 检查结论：根据检查结果和评价意见，给出本次专项检查的结论。

对于存在的问题和不足，应提出改进意见和建议。

同时，应对施工单位和监理单位的工作给予肯定和鼓励，以提高桥梁施工质量水平。

5. 签名与日期：参与检查各方代表应在检查表上签名，并注明日期。

签名应具有法律效力，以便后续跟踪和追溯。

省
交
通
厅
工
程
质
量
监
督
站
监
计算
制
复核
监理 检验
合计 加权平均分和质量等级
备 注
加权平均分 92.5 合格 和质量等级
分部工程质量检验评定
评定意见
自评
监理
分部工程名称：
下部结构
所属单位工程：
桥梁工程
所属建设项目：
工程部位： 盖 梁
承包单位： 施工单位
省
交
通
厅
工
程
质
量
监
督
站
监
计算
制
复核
监理 检验
监理单位： 分项工程名称
承包单位： 施工单位
省
交
通
厅
工
程
质
量
监
督
站
监
计算
制
复核
监理 检验
监理单位： 分项工程名称
梁板
（ZP）104
承包人自检评定
实得 权值 加权 等级
分数
分数
89.5
89.5 合格
实得 分数
监理核验评定 权值 加权
分数
等级
评定意见
自评
监理
合计 加权平均分和质量等级
备 注
加权平均分 89.5 合格 和质量等级
省 交 合同 通 编号 厅
工
合计 监理 核验 驻地 监理
起讫桩号
承包人名称
加权平均分 及质量等级
备注
质量检验评定表
（ZP）101 开工日期
完工日期
按承包人自检评定
单位工程
总个 优良工 优良 平均 数 程个数 率 得分

3
4
5
6
7
桥面铺装8伸缩缝来自预留尺寸、预埋件设置、伸缩缝宽度等 是否符合设计或规范要求
检查人员：
建设单位代表：
项目经理：
总监：
日期：
公路工程质量监督检查表（施工工艺） 项目名称：
序号 检查内容 评分标准
表3-3(桥梁工程） 检查要求
1
拌和设备、计量设备、配合比计量、拌 拌和站及 和时间、场地规模、场地排水、材料存 施工场地 放等是否符合设计或规范要求
2
砼工程
模板、支架、砼运输、振捣、外观、养 护等是否符合设计或规范要求
存放、除锈、形状、尺寸、绑扎、焊接 钢筋安装 、连接、定位、垫块等是否符合设计或 规范要求 桩基施工记录、钢筋笼定位、桩头处理 基础工程 、桩基检测、基底处理等是否符合设计 或规范要求 设备标定、对应使用、张拉记录、压浆 预应力工 质量、钢材的切割及防锈等是否符合设 艺 计或规范要求 场地硬化、场地规模、材料存放、预制 构件预制 底座、预埋件、接触面凿毛、堆放、支 撑*不等等是否符合设计或规范要求 设备标定、安装位置、预留缝隙、预留 钢筋、支座安装、湿接缝等是否符合设 计或规范要求；吊装或现（悬）浇梁方 结构安装 案论证、验算，挂蓝或支架试压，桁车 （龙门架）满载试运行等是否符合设计 或规范要求 机具设备、桥面清理、钢筋网、接缝、 抹面等是否符合设计或规范要求