生存质量测定量表简表

生存质量测定量表简表（QOL-BREF）有关您个人的情况1.您的姓名：2.您的性别：男女3.您的年龄：岁4.您的最高学历是:小学初中高中或中专大专大学本科研究生5.您的婚姻状况：未婚已婚同居分居离异丧偶6.现在您正生病吗：是否7.目前您有什么健康问题8.您的职业是：工人农民行政工作者服务行业知识分子其他【填表说明】：这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感觉如何，请您一定回答所有问题。

如果某个问题您不能肯定如何回答，就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。

所有问题都请您按照自己的标准、愿望，或者自己的感觉来回答。

注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。

例如：您能从他人那里得到您所需要的支持吗根本不能很少能能（一般）多数能完全能请您根据两周来您从他人处获得所需要的支持的程度在最适合的数字处打一个",如果您多数时候能得到所需要的支持，就在数字“ 4”处打一个",如果根本得不到所需要的帮助，就在数字“1”处打一个"。

(一)请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案。

1.(G1)您怎样评价您的生存质量很差差一般好很好2.( G4) 您对自己的健康状况满意吗很不满意不满意一般满意很满意(二)下面的问题是关于两周来您的感觉。

1. 您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗根本不妨碍很少妨碍一般比较妨碍极妨碍2. 您有充沛的精力去应付日常生活吗根本没精力很少有精力一般多数有精力完全有精力3. 您对自己的睡眠情况满意吗很满意很不满意不满意一般、卄满意4. 您行动的能力如何很差差一般好很好5. 您对自己做日常生活事情的能力满意吗很满意很不满意不满意一般、卄满意6. 您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗根本不需要很少需要一般比较需要极需要7. 您对自己的工作能力满意吗很不满意不满意一般、卄很满意满意8. 您觉得生活有乐趣吗没乐趣很少有一般比较有极有9. 您能集中注意力吗根本不能很少能一般比较能极能10. 您对自己满意吗很满意很不满意不满意一般、卄满意11. 您认为自己的外形过得去吗过不去很少过得去一般多数过得去完全过得去12.您有消极感受吗( 如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁)没有偶尔有一般经常有总是有13. 您觉得自己的生活有意义吗根本没有很少有一般比较有极有意义14. 您对自己的人际关系满意吗很满意很不满意不满意一般、卄满意15. 您对自己从朋友那里得到的支持满意吗很满意很不满意不满意一般、卄满意16. 您对自己与其他人的交流满意吗很不满意不满意一般满意很满意17. 日常生活中您感觉安全吗根本不安全很少安全一般比较安全极安全18. 您的生活环境对健康好吗根本不好很少好一般比较好极好很好3. 如果让您综合以上各方面（生理健康、心理健康、社会关系和 周围环境等方面）给自己的生存质量打一个总分，您打多少分（满分为100 分）分19. 您对自己居住地的条件满意吗 很不满意不满意满意很满意20. 您的钱够用吗 根本不够用很少够用多数够用完全够用21. 您对自己的交通情况满意吗 很不满意不满意、卄 满意 很满意22. 您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗 很不满意不满意、卄 满意很满意23. 您有机会进行休闲活动吗 根本没有很少有多数有机会完全有机会24. 在日常生活中您需要的信息都齐备吗 根本不齐备很少齐备多数齐备完全齐备（三）此外，还有三个问题: 1.家庭摩擦影响您的生活吗 根本不影响很少影响影响比较大有极大影响2.您的食欲怎么样很差。

生存质量测定量表简表(QOL-BREF)填表说明:这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感觉如何,请您一定回答所有问题。

如果某个问题您不能肯定如何回答, 就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。

所有问题都请您按照自己的标准、愿望，或者自己的感觉来回答。

注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。

请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案。

1.（G1）您怎样评价您的生存质量？很差差不好也不差好很好123452.（G4）您对自己的健康状况满意吗？很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意12345下面的问题是关于两周来您经历某些事情的感觉。

3.（F1.4）您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？根本不妨碍很少妨碍有妨碍(一般)比较妨碍极妨碍12345 4.（F11.3）您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？根本不需要很少需要需要(一般)比较需要极需要12345 5.（F4.1）您觉得生活有乐趣吗？根本没乐趣很少有乐趣有乐趣(一般)比较有乐趣极有乐趣12345 6.（F24.2）您觉得自己的生活有意义吗？根本没意义很少有意义有意义(一般)比较有意义极有意义123457.（F5.3）您能集中注意力吗？根本不能很少能能(一般)比较能极能123458.（F16.1）日常生活中您感觉安全吗？根本不安全很少安全安全(一般)比较安全极安全123459.（F22.1）您的生活环境对健康好吗？根本不好很少好好(一般)比较好极好12345下面的问题是关于两周来您做某些事情的能力。

10.（F2.1）您有充沛的精力去应付日常生活吗？根本没精力很少有精力有精力(一般)多数有精力完全有精力12345 11.（F7.1）您认为自己的外形过得去吗？根本过不去很少过得去过得去(一般)多数过得去完全过得去1234512.（F18.1）您的钱够用吗?根本不够用很少够用够用(一般)多数够用完全够用1234513.（F20.1）在日常生活中您需要的信息都齐备吗?根本不齐备很少齐备齐备(一般)多数齐备完全齐备12345 14.（F21.1）您有机会进行休闲活动吗？根本没机会很少有机会有机会(一般)多数有机会完全有机会1234515.（F9.1）您行动的能力如何？很差差不好也不差好很好12345下面的问题是关于两周来您对自己日常生活各个方面的满意程度。

世界卫生组织生存质量测定量表简表XXX XXX-BREF: A Brief Quality of Life AssessmentPlease provide the following personal n:1.Gender: XXX2.Age:3.Date of XXX4.Highest level of XXX's degree5.Marital status: XXX6.Are you currently ill。

Yes/No7.Do you have any health problems currently?8.What is your n。

XXXXXX:XXX your quality of life。

health status。

and daily XXX to the best of your ability。

If you are unsure how to XXX。

choose the response that is closest to your true feelings.XXX standards。

desires。

or XXX.For example: Can you get the support you need from others?XXX1 2 3 4 5Please mark the appropriate box to indicate how often you received the support you needed from others in the past two weeks。

If you mostly received the support you needed。

mark "4"。

If you never received the support you needed。

mark "1".Read each XXX and choose the response that best XXX.1.(G1) How would you rate your quality of life?XXX nor good/Good/Very good1 2 3 4 52.(G4) Are you satisfied with your health?XXX1 2 3 4 5XXX.3.(F1.4) XXX to do what you need to do?XXX1 2 3 4 54.(F11.3) Do you need medical help to carry out your daily activities?XXX1 2 3 4 55.(F4.1) Do you find pleasure in your daily life?XXX1 2 3 4 56.(F24.2) Do you feel that your life has meaning?XXX1 2 3 4 57.(F5.3) XXX when you need to?XXX1 2 3 4 58.(F16.1) Do you feel safe in your daily life?XXX1 2 3 4 59.(F22.1) Is your XXX good health?XXX1 2 3 4 5XXX.10.(F2.1) Do you have enough XXX everyday life?XXX1 2 3 4 51.您认为自己的外貌如何？根本不好看，很少好看，一般般，大多数好看，完全好看。

生存质量测定量表简表(QOL-BREF)填表说明:这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感觉如何,请您一定回答所有问题。

如果某个问题您不能肯定如何回答, 就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。

所有问题都请您按照自己的标准、愿望，或者自己的感觉来回答。

注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。

请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案。

1.（G1）您怎样评价您的生存质量？很差差不好也不差好很好1 2 3 4 52.（G4）您对自己的健康状况满意吗？很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意1 2 3 4 5下面的问题是关于两周来您经历某些事情的感觉。

3.（F1.4）您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？根本不妨碍很少妨碍有妨碍(一般) 比较妨碍极妨碍1 2 3 4 54.（F11.3）您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？根本不需要很少需要需要(一般) 比较需要极需要1 2 3 4 55.（F4.1）您觉得生活有乐趣吗？根本没乐趣很少有乐趣有乐趣(一般) 比较有乐趣极有乐趣1 2 3 4 56.（F24.2）您觉得自己的生活有意义吗？根本没意义很少有意义有意义(一般) 比较有意义极有意义1 2 3 4 57.（F5.3）您能集中注意力吗？根本不能很少能能(一般) 比较能极能1 2 3 4 58.（F16.1）日常生活中您感觉安全吗？根本不安全很少安全安全(一般) 比较安全极安全1 2 3 4 59.（F22.1）您的生活环境对健康好吗？根本不好很少好好(一般) 比较好极好1 2 3 4 5下面的问题是关于两周来您做某些事情的能力。

10.（F2.1）您有充沛的精力去应付日常生活吗？根本没精力很少有精力有精力(一般) 多数有精力完全有精力1 2 3 4 511.（F7.1）您认为自己的外形过得去吗？根本过不去很少过得去过得去(一般) 多数过得去完全过得去1 2 3 4 512.（F18.1）您的钱够用吗?根本不够用很少够用够用(一般) 多数够用完全够用1 2 3 4 513.（F20.1）在日常生活中您需要的信息都齐备吗?根本不齐备很少齐备齐备(一般) 多数齐备完全齐备1 2 3 4 514.（F21.1）您有机会进行休闲活动吗？根本没机会很少有机会有机会(一般) 多数有机会完全有机会1 2 3 4 515.（F9.1）您行动的能力如何？很差差不好也不差好很好1 2 3 4 5下面的问题是关于两周来您对自己日常生活各个方面的满意程度。

生存质量测定量表简表(QOL-BREF）有关您个人的情况1。

您的性别？男女2. 年龄？3. 您的出生日期? 年月日4。

您的最高学历是: 小学初中高中或中专大专大学本科研究生5. 您的婚姻状况？未婚已婚同居分居离异丧偶6. 现在您正生病吗？是否7。

目前您有什么健康问题? ___________________________8。

您的职业是：工人农民行政工作者服务行业知识分子其他填表说明:这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感觉如何，请您一定回答所有问题。

如果某个问题您不能肯定如何回答, 就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。

所有问题都请您按照自己的标准、愿望，或者自己的感觉来回答。

注意所有问题都只是您最近两星期内的情况.例如：您能从他人那里得到您所需要的支持吗？根本不能很少能能（一般）多数能完全能1 2 3 4 5请您根据两周来您从他人处获得所需要的支持的程度在最适合的数字处打一个√,如果您多数时候能得到所需要的支持，就在数字“4"处打一个√，如果根本得不到所需要的帮助,就在数字“1”处打一个√。

请阅读每一个问题，根据您的感觉,选择最适合您情况的答案。

1。

（G1）您怎样评价您的生存质量？很差差不好也不差好很好1 2 3 4 52.（G4）您对自己的健康状况满意吗？很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意1 2 3 4 5下面的问题是关于两周来您经历某些事情的感觉。

3。

（F1。

4）您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗?根本不妨碍很少妨碍有妨碍(一般) 比较妨碍极妨碍1 2 3 4 54.（F11.3) 您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？根本不需要很少需要需要（一般）比较需要极需要1 2 3 4 55.（F4.1）您觉得生活有乐趣吗？根本没乐趣很少有乐趣有乐趣（一般）比较有乐趣极有乐趣1 2 3 4 56.(F24.2）您觉得自己的生活有意义吗？根本没意义很少有意义有意义（一般) 比较有意义极有意义1 2 3 4 57.（F5。

生存质量测定量表简表(QOL-BREF)填表说明:这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感觉如何,请您一定回答所有问题。

如果某个问题您不能肯定如何回答, 就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。

所有问题都请您按照自己的标准、愿望，或者自己的感觉来回答。

注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。

请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案。

1.（G1）您怎样评价您的生存质量？很差差不好也不差好很好123452.（G4）您对自己的健康状况满意吗？很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意12345下面的问题是关于两周来您经历某些事情的感觉。

3.（F1.4）您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？根本不妨碍很少妨碍有妨碍(一般)比较妨碍极妨碍123454.（F11.3）您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？根本不需要很少需要需要(一般)比较需要极需要123455.（F4.1）您觉得生活有乐趣吗？极有乐趣根本没乐趣很少有乐趣有乐趣(一般)比较有乐趣123456.（F24.2）您觉得自己的生活有意义吗？根本没意义很少有意义有意义(一般)比较有意义极有意义123457.（F5.3）您能集中注意力吗？根本不能很少能能(一般)比较能极能123458.（F16.1）日常生活中您感觉安全吗？根本不安全很少安全安全(一般)比较安全极安全123459.（F22.1）您的生活环境对健康好吗？根本不好很少好好(一般)比较好极好12345下面的问题是关于两周来您做某些事情的能力。

10.（F2.1）您有充沛的精力去应付日常生活吗？根本没精力很少有精力有精力(一般)多数有精力完全有精力1234511.（F7.1）您认为自己的外形过得去吗？完全过得去根本过不去很少过得去过得去(一般)多数过得去1234512.（F18.1）您的钱够用吗?根本不够用很少够用够用(一般)多数够用完全够用1234513.（F20.1）在日常生活中您需要的信息都齐备吗?根本不齐备很少齐备齐备(一般)多数齐备完全齐备1234514.（F21.1）您有机会进行休闲活动吗？根本没机会很少有机会有机会(一般)多数有机会完全有机会1234515.（F9.1）您行动的能力如何？很差差不好也不差好很好12345下面的问题是关于两周来您对自己日常生活各个方面的满意程度。

生存质量测定量表简表(QOL-BREF)填表说明:这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感觉如何,请您一定回答所有问题。

如果某个问题您不能肯定如何回答, 就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。

所有问题都请您按照自己的标准、愿望，或者自己的感觉来回答。

注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。

请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案。

1.（G1）您怎样评价您的生存质量很差差不好也不差好很好123452.（G4）您对自己的健康状况满意吗很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意12345下面的问题是关于两周来您经历某些事情的感觉。

3.（）您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗根本不妨碍很少妨碍有妨碍(一般)比较妨碍极妨碍123454.（）您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗根本不需要很少需要需要(一般)比较需要极需要123455.（）您觉得生活有乐趣吗根本没乐趣很少有乐趣有乐趣(一般)比较有乐趣极有乐趣123456.（）您觉得自己的生活有意义吗根本没意义很少有意义有意义(一般)比较有意义极有意义123457.（）您能集中注意力吗根本不能很少能能(一般)比较能极能123458.（）日常生活中您感觉安全吗根本不安全很少安全安全(一般)比较安全极安全123459.（）您的生活环境对健康好吗根本不好很少好好(一般)比较好极好12345下面的问题是关于两周来您做某些事情的能力。

10.（）您有充沛的精力去应付日常生活吗根本没精力很少有精力有精力(一般)多数有精力完全有精力1234511.（）您认为自己的外形过得去吗根本过不去很少过得去过得去(一般)多数过得去完全过得去1234512.（）您的钱够用吗根本不够用很少够用够用(一般)多数够用完全够用1234513.（）在日常生活中您需要的信息都齐备吗根本不齐备很少齐备齐备(一般)多数齐备完全齐备1234514.（）您有机会进行休闲活动吗根本没机会很少有机会有机会(一般)多数有机会完全有机会1234515.（）您行动的能力如何很差差不好也不差好很好12345下面的问题是关于两周来您对自己日常生活各个方面的满意程度。

生存质量测定量表简表(QOL-BREF)填表说明:这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感觉如何,请您一定回答所有问题。

如果某个问题您不能肯定如何回答, 就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。

所有问题都请您按照自己的标准、愿望，或者自己的感觉来回答。

注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。

请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案。

1.（G1）您怎样评价您的生存质量？很差差不好也不差好很好123452.（G4）您对自己的健康状况满意吗？很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意12345下面的问题是关于两周来您经历某些事情的感觉。

3.（F1.4）您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？根本不妨碍很少妨碍有妨碍(一般)比较妨碍极妨碍12345 4.（F11.3）您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？根本不需要很少需要需要(一般)比较需要极需要12345 5.（F4.1）您觉得生活有乐趣吗？根本没乐趣很少有乐趣有乐趣(一般)比较有乐趣极有乐趣12345 6.（F24.2）您觉得自己的生活有意义吗？根本没意义很少有意义有意义(一般)比较有意义极有意义123457.（F5.3）您能集中注意力吗？根本不能很少能能(一般)比较能极能123458.（F16.1）日常生活中您感觉安全吗？根本不安全很少安全安全(一般)比较安全极安全123459.（F22.1）您的生活环境对健康好吗？根本不好很少好好(一般)比较好极好12345下面的问题是关于两周来您做某些事情的能力。

10.（F2.1）您有充沛的精力去应付日常生活吗？根本没精力很少有精力有精力(一般)多数有精力完全有精力12345 11.（F7.1）您认为自己的外形过得去吗？根本过不去很少过得去过得去(一般)多数过得去完全过得去1234512.（F18.1）您的钱够用吗?根本不够用很少够用够用(一般)多数够用完全够用1234513.（F20.1）在日常生活中您需要的信息都齐备吗?根本不齐备很少齐备齐备(一般)多数齐备完全齐备12345 14.（F21.1）您有机会进行休闲活动吗？根本没机会很少有机会有机会(一般)多数有机会完全有机会1234515.（F9.1）您行动的能力如何？很差差不好也不差好很好12345下面的问题是关于两周来您对自己日常生活各个方面的满意程度。