住院病人授权委托书

手术签字委托书篇一：手术签字委托书签字授权委托书XXX医院XX科：本人XXX （身份证号：XXXX）系贵院XXX科XXX患者XX 的XX。

本人因XXX, XX住院治疗期间不能到贵院办理各种签字手续，现授权委托本人的XXX （身份证号：XXXX）在本人知情的情况下全权代理本人到贵院办理各种签字手续，包括：有关住院期间的各种治疗、检查、手术等知情事项及其它相关需要签字的文件；授权委托期限：本人XX入院至出院。

其今后在此期间内的一切行为均为本人意愿之体现，本人将承担全部责任，决无异议。

委托人签字：受托人签字：XX年XX月XX日篇二：手术签字委托书清华大学玉泉医院住院号：神经外科七病区1床姓名：门诊号：61382签字委托书委托人：受委托人：委托事项：因患精神障碍，现在清华大学玉泉医院神经外科七病区住院治疗，有关住院期间的各种治疗、检查及手术等知情事项委托患者姐姐办理签字手续，由此引起的一切法律问题由受委托人负责协调处理。

签字：委托人：受委托人：日期：XX-12-5篇三：患者授权委托书患者授权委托书委托人（患者本人）：姓名性别年龄床号住院号住址电话身份证号受委托人：姓名性别年龄工作单位与患者关系住址电话身份证号本人于年月日入住医院。

为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：1.代为了解本人病情；2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时委托人签名：（手印）年月日受委托人签名：（手印）年月日医患沟通知情同意书科室：床号：住院号：姓名：性别：年龄：尊敬的病员及家属：你们好！为了尊重患者就医的知情权、选择权，医师对您住院的相关事项进行正式的沟通。

XXX院住院患者授权委托书兼承诺书科室：床号：住院号：姓名: 性别: 年龄: 岁，因来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。

住院期间我委托成为我的法定代理人负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。

2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。

3、我丧失行为能力时，由我的法定代理人代为履行其法律权力与义务。

法定代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、并处理与我有关的其他事物。

4、住院期间，我擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由我方自行承担责任。

5、住院期间患者发生的自杀、自残而造成的一切后果和对其他人员造成的人身伤害由患者和法定代理人/监护人承担。

6、入院告知书的内容我已知晓，我愿意配合医院并自觉遵守。

法定代理人在授权范围内所办理的事务以及因法定代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和我的法定代理人承担，与医院无关。

同时，我和我的法定代理人/监护人承诺如下：本委托授权书兼承诺书在有效期为入院之日起至出院之日止。

委托人签名：身份证号：住址：联系电话：签具日期：年月日时分--------------------------------------------------------------------------------- 法定代理人/监护人签名：身份证号：住址：联系电话：与患者关系：签具日期：年月日时分。

住院病人授权委托书模板委托人（患者）姓名：__________性别：__________年龄：__________床号：__________住院号：__________身份证号：______________________通讯地址及电话：______________________受托人姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：______________________通讯地址及电话：______________________患者关系：配偶子女父母其他近亲属同事朋友其他本人于______年______月______日因________住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由________作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视为本人的签字。

受托人________的代理权限为：代为了解本人病情；代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，包括但不限于以下情形：对本人实施麻醉、手术以及对本人使用血液及血液制品、植入材料和其他高值耗材；使用贵重药物、耗材或进行大型仪器检查；病情危重或致死致残的抢救；手术中变更手术方案；采用实验性治疗或新技术治疗；放弃治疗或拒绝出院等；代为查阅、复印、保管有关医疗文书等资料。

其他事项：委托期限：自签字之日起至出院为止。

特别说明：在委托期限内，本人始终具有完全的民事行为能力。

本人愿对委托代理人在代理权限范围内所实施的全部行为承担法律责任。

委托人（患者）签名：________（手印）______年______月______日受托人签名：________（手印）______年______月______日注：1. 此委托书由委托人（患者）亲笔书写并签名，如委托人不能书写时，可由委托人口述，医师根据口述内容代为书写，要有委托人（患者）按手印后作为正式依据。

病人委托书篇一：患者授权委托书患者授权委托书委托人（患者本人）：姓名性别年龄床号住院号住址电话身份证号受委托人：姓名性别年龄工作单位与患者关系住址电话身份证号本人于年月日入住医院。

为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：1.代为了解本人病情；2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时委托人签名：（手印）年月日受委托人签名：（手印）年月日医患沟通知情同意书科室：床号：住院号：姓名：性别：年龄：尊敬的病员及家属：你们好！为了尊重患者就医的知情权、选择权，医师对您住院的相关事项进行正式的沟通。

诊断：病情：一般；急；危重；抢救。

治疗方案：特殊治疗：化疗；介入；输血；主要检查：其他对以上医患沟通内容表示理解配合。

患者签名：受委托人签名：与患者关系：医师签名：年月日阴道分娩志愿书孕妇姓名：年龄：科室：床号：住院号：一、病情诊断及拟实施的医疗方案 1.诊断2.拟实施的医疗方案名称：（1）自然分娩（2）会阴切开助产（3）产钳助产（4）臀位助产（5）其他：3.麻醉方式：会阴阻滞麻醉4.拟实施医疗方案及其风险和注意事项：分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。

但基于目前医学水平的局限性而使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能会发生意外情况。

分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。

根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。

住院患者授权委托书住院患者授权委托书1患者姓名xxxx，性别，年龄，科别xxxx，病案号xxxx。

本人于xx年xx月xx日因病入住北方医院。

依据有关法律规定，我委托xx作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。

我委托此人的理由为xxxxxxxxxxxx。

委托人：xx受托人：xxxx年xx月xx日住院患者授权委托书2委托人（患者本人）：性别：年龄：身份证号码：住址：受托人：性别：年龄：联系电话：身份证号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友本人于20xx年xx月xx日因病住入南陵县医院，为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的`代理人，授权其：（一）代为了解本人病情和处理权。

（二）代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：1、对本人术中术后一切告知治疗方案的决定权，包括特殊情况下的保护性的保密权，特殊情况医生与病人交代必须经过委托人同意。

2、对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时。

3、使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时。

4、为诊治疾病而超出社会医疗保险报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时。

5、因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时。

6、本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时。

患者签名：（手印）20xx年xx月xx日受托人签名：（手印）20xx年xx月xx日住院患者授权委托书3患者姓名________________，性别_____，年龄______，科别________________，病案号________________。

本人于________年_______月_______日因病入住北方医院。

依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。

【委托书】医院授权委托书样本委托书。

委托人，[姓名]
身份证号码，[身份证号码]
联系电话，[联系电话]
受托人，[医院名称]
地址，[医院地址]
联系电话，[医院联系电话]
鉴于委托人因病需要进行医疗治疗，委托人特此授权受托人代为办理相关医疗事务，并在必要时签署相关文件。

具体授权事项如下：
1. 接受委托人的医疗诊断和治疗，并在必要时决定进行手术或其他治疗措施；
2. 代为签署医疗文件和手续，包括但不限于手术同意书、医疗费用支付书等；
3. 代为与医院及相关医疗机构进行沟通，包括但不限于了解病情、查询检查结果等；
4. 代为处理医疗事故，并协助委托人进行相关索赔事宜。

本委托书自签署之日起生效，有效期至委托人康复出院之日止。

委托人保证所提供的身份信息和医疗信息真实有效，如有不实之处，委托人愿承担相应的法律责任。

委托人，____________________。

日期，____________________。

受托人，____________________。

日期，____________________。

以上为委托书内容，双方均已确认无误并签字。

手术签字委托书篇一：手术签字委托书签字授权委托书XXX医院XX科：本人XXX（身份证号：XXXX）系贵院XXX科XXX患者XX 的XX。

本人因XXX，XX住院治疗期间不能到贵院办理各种签字手续，现授权委托本人的XXX（身份证号：XXXX）在本人知情的情况下全权代理本人到贵院办理各种签字手续，包括：有关住院期间的各种治疗、检查、手术等知情事项及其它相关需要签字的文件；授权委托期限：本人XX入院至出院。

其今后在此期间内的一切行为均为本人意愿之体现，本人将承担全部责任，决无异议。

委托人签字：受托人签字：XX年XX月XX日篇二：手术签字委托书清华大学玉泉医院住院号：神经外科七病区1床姓名：门诊号：61382签字委托书委托人：受委托人：委托事项：因患精神障碍，现在清华大学玉泉医院神经外科七病区住院治疗，有关住院期间的各种治疗、检查及手术等知情事项委托患者姐姐办理签字手续，由此引起的一切法律问题由受委托人负责协调处理。

签字：委托人：受委托人：日期：XX-12-5篇三：患者授权委托书患者授权委托书委托人（患者本人）：姓名性别年龄床号住院号住址电话身份证号受委托人：姓名性别年龄工作单位与患者关系住址电话身份证号本人于年月日入住医院。

为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：1.代为了解本人病情；2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时委托人签名：（手印）年月日受委托人签名：（手印）年月日医患沟通知情同意书科室：床号：住院号：姓名：性别：年龄：尊敬的病员及家属：你们好！为了尊重患者就医的知情权、选择权，医师对您住院的相关事项进行正式的沟通。

住院患者授权委托书住院患者授权委托书委托人（患者本人）：姓名性别年龄床号住院号住址电话身份证号受委托人：姓名性别年龄工作单位与患者关系住址电话身份证号本人于201X 年X 月X 日入住医院。

为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其： 1. 代为了解本人病情； 2. 代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；④_________________________________________ 因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时委托人签名：（手印）201X 年X月X 日受委托人签名：（手印）201X年X月X日住院患者授权委托书患者姓名___ _______________________________ 性别_____ 年龄科别__ 病案号 ___________________ 本人于201X 年X月X日因病入___________ 医院。

依据有关法律规定，我委托____________ 作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。

我委托此人的理由为委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：□ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；□ 病情出现变化需要抢救时；□ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；□ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；□ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时；□ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。

住院病人授权委托书规定一、定义住院病人授权委托书是指住院病人在治疗期间，因特殊情况无法亲自办理相关事务，为了保障自身合法权益，向医疗机构或者相关人员出具的，授权他人代为办理相关事务的书面文件。

二、授权委托书的内容1. 授权委托书应当包括授权人和被授权人的基本信息，包括但不限于姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等。

2. 授权委托书应当明确授权范围和授权期限，包括但不限于代为办理的具体事务、代为办理的事务的有效期限等。

3. 授权委托书应当由授权人亲笔签名或者盖章，并注明签名或者盖章的日期。

4. 授权委托书应当由医疗机构或者相关人员留存，并按照相关规定进行归档管理。

三、授权委托书的办理1. 住院病人在治疗期间，因特殊情况无法亲自办理相关事务的，可以向医疗机构或者相关人员提出授权委托申请。

2. 医疗机构或者相关人员应当在收到授权委托申请后，要求病人提供相关证明材料，包括但不限于病人的身份证、病历等。

3. 医疗机构或者相关人员应当在核实病情和相关证明材料后，向病人出具授权委托书。

4. 病人或者其代理人应当在授权委托书上签名或者盖章，并注明签名或者盖章的日期。

5. 医疗机构或者相关人员应当在病人或者其代理人签名或者盖章后，留存授权委托书，并按照相关规定进行归档管理。

四、授权委托书的使用1. 授权委托书仅限于授权人在医疗机构的治疗期间使用，且仅限于授权范围内的事务。

2. 被授权人应当在授权期限内，按照授权范围代为办理相关事务。

3. 授权委托书不得转让或者转借他人使用。

4. 授权委托书在授权期限内失效的，被授权人不得继续使用。

五、法律责任1. 授权人应当对自己的授权行为承担法律责任。

2. 被授权人应当在授权范围内代为办理相关事务，并对超出授权范围的行为承担法律责任。

3. 医疗机构或者相关人员未按照规定出具授权委托书的，应当承担相应的法律责任。

4. 医疗机构或者相关人员未按照规定留存、归档授权委托书的，应当承担相应的法律责任。

医院授权委托书医院授权委托书甲方（委托人）：号码：住址：：乙方（受托人）：单位名称：地址：：根据《中华人民共和国合同法》及有关法律法规的规定，甲乙双方自愿达成以下委托协议，现予以确认。

一、委托内容甲方按照以下约定向乙方委托：1. 依法行使甲方在医院签订的各项合同，处理相关事宜。

2. 代为处理甲方在医院就诊、住院产生的医疗费用、药品费用等相关费用的支付问题。

3. 协助解决甲方在医院就诊期间产生的其他问题和疑虑。

4. 代为领取和存放甲方在医院产生的病历、影像资料等有关文件。

具体事项详见附件《医院授权委托事项清单》。

二、委托期限本委托书自签署之日起生效，有效期为_______年/月/日至_______年/月/日。

本委托期限届满，若甲方需要继续委托，则需在委托期限届满之前与乙方重新签订委托协议并支付相关费用。

三、委托方式1. 委托人可在委托期限内通过书面、口头或其他方式向受托人进行委托。

2. 受托人在收到委托人的委托后，将认真履行职责，保证最大限度地维护甲方的权益，并及时向委托人汇报有关情况。

四、委托费用1. 委托费用共计人民币_______元。

具体收费标准详见附件《医院授权委托收费标准》。

2. 本委托书生效后，委托人按规定交纳委托费用，受托人再次履行职责。

五、违约责任1. 若乙方未按照本委托书约定履行职责，造成甲方损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。

2. 若甲方未按照本委托书约定支付委托费用，受托人有权停止委托服务并保留追究相关法律责任的权利。

六、保密条款1. 双方在委托期间或委托终止后，应互相保密，不得向第三方透露有关委托事宜及相关资料和信息。

2. 双方应采取必要的技术手段、物理手段等措施确保国家秘密、商业机密、甲方个人隐私及其他保密信息的安全。

七、争议解决本委托书履行过程中如发生争议，应协商解决，协商不成的，双方均可向有管辖权的人民法院起诉。

八、生效和解除本委托书经双方签字盖章后生效。

除非有其他约定，否则本委托书视同甲方生效期间内的有效授权文件。