临床输血、交叉配血申请单(2合1)

输血申请单输血申请单规范书写临临床输血申请单预定输血日期：年月日受血者姓名：性别：年龄：住院号：科别：床号：临床诊断：输血目的：输血指征：既往输血史：①有②无（选用请打）妇女既往妊娠及分娩史：孕产受血者属地：①本市②本市以外地区（选用请打）签署输血同意书：①是②否（未签原因：）预定输血成分：预定输血量：输血性质：①紧急②常规③备用待通知④术中备用（选用请打）受血者输血前实验室检测：ABO血型：Rh：血红蛋白：g/LHCT：%血小板：109/LALT：U/LHbsAg：Anti-HCV:Anti-HIV1/2：梅毒：申请医生签字：主治医师审核签字：申请日期：年月日时分（备注：请医师逐项认真准确填写、请于输血日前送输血科/血库）临床输血申请单书写规范要求及相关要求输血检查，发现临床用血申请单书写不规范如血液成份名称、量、单位、输血目的、申请医生的权限、大量用血申请审批等，现将怀化市现有血液成份信息及相关要求告之如下：血液成份名称量（规格）单位输血目的价格血液来源去白细胞悬浮红细胞1.5、2纠正贫血260元/怀化市中心血站洗涤红细胞1.5、2纠正贫血290元/怀化市中心血站冰冻解冰去甘油红细胞（RhD阴性）1.2、2纠正贫血（针对RhD阴性患者）550元/怀化市中心血站手采血小板1.5、2纠血小板减少症、止血100元/怀化市中心血站单采血小板1、0.5治疗量纠血小板减少症、止血1400元/治疗量怀化市中心血站冷沉淀1.5、2主要补充Ⅷ、ⅩⅢ、纤维蛋白原、vWD120元/怀化市中心血站新鲜冰冻血浆150、200、100ml补充凝血因子0.4元/ml怀化市中心血站冰冻血浆150、200、100ml补充稳定凝血因子0.4元/ml怀化市中心血站浓缩少白细胞红细1.5、2纠正贫血240元/从外市、省里调剂的血1、医生写临床用血申请单时，申请医生签字权限：必须是主治医生或主治以上。

上级医师审核签字权限：副主任或副主任以上。

英山县中医医院临床输血申请单NO.预定输血日期年月日输血需求状态：□常态：□紧急：□大量：□特殊预定输血成分（品名）及用血量（U/治疗量：）按规定是否需报医务主管部门/授权人批准：1.无需报批□2.应报未报□3.已报批准□已报经批准时间：年月日时分姓名：性别：年龄：病区：床号：住院病历号：临床诊断：输血史：1.有□ 2.无□生育史：孕产输血目的：。

受血者户籍属地：□1.本市 2.外埠□受血者输血前检测下列项目：（应有申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明“√”相关原因）血型“ABO”：RH（D）;血红蛋白：g/L; HCT: ;血小板计数。

ALT: U/L; HbsAg：；Auti -HCV Auti-HIV 1/2: ;梅毒：。

注明：□1.因紧急输血，以上共九项检测结果，待检测，报告发出后及时到血库补填。

□2.受血者输血前的以上五项检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据。

申请（经治）医师签名：上级（主治以上）医师审核签名：受血者血样采集及送达交接等相关情况：1.受血者血样已经与患者当面核对后采集血液标本。

采集血样执行人签名：采集时间：年月日时分2.由申请用血科室医护人员或专门人员，将受血者血样（贴好标签的试管）连同本单送交院输血血科（血库），经双方医护人员逐项核对无误，同意办理交接手续。

送交人签名：交接人签名：时间：年月日时分时间：年月日时分3.按规定补充填写受血者前接受血液检测项目的结果（共项）。

填写人签名：填写时间：年月日时分（备注：本申请单由院输血科（血库）负责按供血的原始记录应当至少保存十年，但不归入病历之中）血库备查标签：剪贴血样试管标签：受血者姓名：住院病历号：受血者姓名：住院病历号：病区：床号：病区：床号：采集时间：英山县中医医院输血申请单（交叉配备报告单）科别：病区：床号：受血者姓名：性别：年龄：住院病历号：血型（ABO）；RH（D）；输血需求状态：□常态：□紧急：□大量：□特殊。

临床输血申请单范文尊敬的医务人员：感谢您使用我们的临床输血申请单。

本申请单旨在确保输血过程的安全和有效。

请在提交申请前仔细阅读以下指引，并填写完整信息。

患者信息：1.患者姓名：2.年龄：3.性别：4.地址：临床诊断：请在此处填写患者的临床诊断，如贫血、出血性疾病等。

输血指征：请在此处填写进行输血的指征，如Hb<70g/L、急性失血等。

血型检查：请在此处填写患者的血型检查结果。

原发性疾患：请在此处填写患者的原发性疾患，如免疫性溶血性贫血、白血病等。

过敏史：请在此处填写患者的过敏史，如对输血制品、药物等过敏情况。

输血前检查：1.血红蛋白（Hb）：2.血细胞计数（WBC）：3.血小板计数（PLT）：4.凝血指标（APTT、PT-INR）：5.抗体筛查结果：6.其他检查（如需）：输血要求：1.血型要求：请在此处填写所需的血型，如A型、B型、O型等。

2.RhD能力：请在此处填写所需的RhD能力，如RhD阳性、RhD阴性等。

3.交叉配血：请在此处填写是否需要进行交叉配血，如是，请提供交叉配血结果。

输血方式：请在此处填写输血的方式，如全血输注、红细胞悬液输注等。

输血过程：请在此处填写预计的输血过程，如输血总量、输血速度等。

输血反应观察：请在此处填写输血过程中需留意的反应，如发热、过敏反应等。

特殊要求：请在此处填写任何特殊要求，如使用热沉淀、洗涤等。

医师签名：请在此处填写医师的签名，并提供日期。

医院/科室章：请在此处提供医院或科室的公章。

请在填写完以上信息后，将申请单交给相应的输血科人员。

为了确保输血过程的质量和安全，请确保申请单上的信息准确无误，并密切关注患者的输血情况。

感谢您的合作！注意事项：1.输血前请采集患者的血样进行血型和交叉配血的检查。

2.输血前请确保患者已签署知情同意书，并解释输血的风险和益处。

3.输血过程中请密切观察患者的反应，如出现不良反应，请立即停止输血并采取相应的抢救措施。

4.输血后请及时记录患者的输血情况和反应，并妥善处理输血袋和输血器材。

输⾎申请单输⾎申请单规范书写
临床输⾎申请单
预定输⾎⽇期：年⽉⽇
受⾎者姓名：性别：年龄：
住院号：科别：床号：
临床诊断：
输⾎⽬的：
输⾎指征：
既往输⾎史：①有②⽆（选⽤请打√）
妇⼥既往妊娠及分娩史：孕产
受⾎者属地：①本市②本市以外地区（选⽤请打√）
签署输⾎同意书：①是②否（未签原因：）
预定输⾎成分：
预定输⾎量：
输⾎性质：①紧急②常规③备⽤待通知④术中备⽤（选⽤请打√）受⾎者输⾎前实验室检测：
ABO⾎型：Rh：⾎红蛋⽩：g/L
HCT：% ⾎⼩板：×109/L
ALT： U/L HbsAg：
Anti-HCV: Anti-HIV1/2：
梅毒：
申请医⽣签字：
主治医师审核签字：
申请⽇期：年⽉⽇时分
（备注：请医师逐项认真准确填写、请于输⾎⽇前送输⾎科/⾎库）
临床输⾎申请单书写规范要求及相关要求
输⾎检查，发现临床⽤⾎申请单书写不规范如⾎液成份名称、量、单位、输⾎⽬的、申请医⽣的权限、⼤量⽤⾎申请审批等，现将怀化市现有⾎液成份信息及相关要求告之如下：
1、医⽣写临床⽤⾎申请单时，申请医⽣签字权限：必须是主治医⽣或主治以上。

上级医师审核签字权限：副主任或副主任以上。

2、24⼩时内患者申请⽤⾎1600ML（包括1600ML）以上，医⽣要
及时上交输⾎科⼤量⽤⾎审批表（要去医务科批⼀式三份）。

3、输⾎出现输⾎不良反应，医⽣要及时上交输⾎科输⾎不良反应回报单和怀化市中⼼⾎站输⾎追踪卡（送⾎站）。

输⾎科
2020-09-25。

泗州头镇卫生院
交叉配血及输血记录单
姓名：性别：年龄：住院号：科室：床号: ABO血型： Rh(D)血型：血液成分：血量：
输血性质：备用□常规□紧急□需血时间：年月日时
输血不良反应：（如发生输血不良反应，请仔细填写不良反应回报单送输血科）注意事项：（本单须存放与病历中，排序在检查单前）
1、血液制剂要求轻拿轻放，输血前检查血液制剂包装是否完好无损，血液制剂外观是否正常。

2、输注前将血液制剂轻轻摇匀，除0.9%的生理盐水外，血液制剂不得与任何药剂在同一输血器内输注。

3、一般情况下血液制剂输注开始前15min内，输注速度应控制在2ml／min以内，输注15min后无输血反应发生调节至遵医嘱执行。

4、特殊情况输注时遵医嘱。

记录单内容一般由护士填写，医生须记录与之相符的输血病程记录。

5、无论什么情况下一袋血离开输血科后必须在4小时内输完，超过4小时应弃掉不可继续输注。

6、血液制剂输注完后请将血袋按医院相关规定保存。

临床输血申请单
xxx医院临床输血申请单
申请类型：□常规输血□手术备血□术中输血□急救输血
预定输血时间：年月日时分
受血者姓名：病案号：科室：
床号：性别：年龄：
输血目的：输血史：□有/□无
临床诊断：孕/产
成分及数量
输血前检验结果
主治医师申请签字：
上级医师审核签字：
800毫升-1600毫升科主任审核签字：
大于1600毫升科主任签字报医务科审批：
申请时间：年月日时分
采血标本者：采血标本时间：年月日时分
送血标本、申请单者：送血标本时间：年月日时分
接收标本、申请单者及申请单审核者：
接收血标本时间：年月日时分
特殊说明：患者在血标本采集前是否使用了影响检验结果的药物：青霉素□、头孢霉素□、非那西丁□、氨基比林□、磺胺□、甲基多巴□、肝素□、右旋糖酐□等（请勾选）。

交叉配血标本采集制度
1.根据患者病情需要输血，由医生填写《临床输血申请单》，护士应对医生
开具的《临床输血申请清单》进行校验、确认，采集患者配血标本时要严格执行“三查八对”制度，使用规范化试管标签。

2.护士须持《临床输血申请单》和采血试管（EDTA 抗凝管）进行采集，双人核对患者的腕带与《临床输血申请单》，按照静脉采血操作规程采集血标本，采血量以 2ml 为宜，并立即混匀。

3.一次只能采集一位患者的交叉配血标本，不得同时采集两位以上患者用
于交叉配血的标本。

4.采血后，要检查血标本血量是否到达指定的刻度，并观察是否有溶血，
如有此现象应重新留取标本。

5.疑难交叉配血的血标本要求采集 2 管送检，一管使用 EDTA 抗凝管，另一
管不抗凝。

6.医院工作人员使用密闭的血标本送检箱将血标本连同《临床输血申请单》统一送到输血科。

紧急送检的血标本应符合输血科紧急检测项目的相关要求，
并有“火急”或“紧急”字样。

7.血标本送到输血科后，与输血科人员当面完成交接，双方进行逐项核对，检查血量、标本联号、姓名、血型、病房，床号等内容是否齐全，并且完成条
码扫描。

扫描成功后，系统自动记录接收时间。

如有遗漏、血标本溶血等被认
定不符合要求的血标本，输血科予以拒收。

科室记录在《深圳市人民医院不合
格标本登记本》中。