互助基金申请审批表

医疗互助补助审批表2

泉州市企业在职职工和外来工、农民工住院医疗互助活动补助申请审批表
申请人姓名
性别
年龄
身份证号
申请人所在单位
籍
联系电
贯
话
住院医院
附单据张数
住院时间
年
月Leabharlann 日至年月日
□参加城镇职工基本 □参加外来工、农民工住院保险
参保情况
医疗保险 (医保缴费为工资总额
的9.5%或7.5%)
□参加新型农村合作医疗保险
□未参加任何保险
所在单位工会意见（签章）
审核人：
年月日
县（市、区）医疗互助办事处意见（签章）
附注：
1、此表一式二份上报办事处。 2、空白表可复印使用，复印时使用A4纸。
审核人：
年月日

员工互助基金申请表

员工互助基金申请表申请人信息:姓名:部门:职位:工作年限:联系电话:紧急联系人姓名:紧急联系人电话:申请理由:请详细阐述您的申请理由。

请说明您目前所遇到的困难或紧急情况，并且说明该困难对您的生活和工作带来的影响。

请提供相关的证明材料，例如医疗报告、收入证明等。

困难/紧急情况的描述:影响与后果:其他适用信息:请提供其他与您申请相关的信息。

例如，您是否已经向其他组织或机构申请过资助，如果有，请提供相关的申请结果。

其他申请信息:申请人声明:本人声明以上提供的信息真实完整，并且同意员工互助基金管理委员会对此申请进行调查核实。

如有提供虚假信息，本人愿意承担相应的法律责任。

申请人签名:日期:审批意见:经过仔细审查，本申请人的申请理由合理且符合员工互助基金的帮助标准。

我同意向该申请人提供资助。

审批人签名:日期:备注:请在此处添加任何其他相关信息。

创建员工互助基金的目的是为了帮助员工在面临困境时获得帮助和支持。

该基金由员工自愿捐款形成，用于提供紧急资助和援助。

员工互助基金的资金使用范围包括但不限于突发疾病、重大意外、家庭经济困难等。

在申请资助时，员工需要填写此申请表并提供相关证明材料，以便基金管理委员会评估申请的合理性和予以资助。

申请人需详细描述当前面临的困难或紧急情况，并说明该困难对其生活和工作的影响。

此外，申请人还需要提供其他适用的信息，例如已向其他组织或机构申请过资助的情况。

申请人需要在申请表上签署声明，确保所提供的信息真实完整，并同意基金管理委员会进行调查核实。

如发现提供虚假信息，申请人将承担相应的法律责任。

申请表经过申请人填写后，需要提交给基金管理委员会进行审批。

委员会将仔细审查申请理由，并根据基金的帮助标准来评估申请的合理性。

一旦申请获得批准，基金将提供相应的资助。

员工互助基金的设立旨在营造一个团结互助的工作环境，帮助员工共同度过困难时期。

通过这种互助的方式，员工可以感受到组织的关怀和支持，增强彼此之间的凝聚力和团队精神。

互助金给付申请表

事处，望办事处予以办理。为盼！
申请人：
所附证明
申请日期：
1.会员身份证、银行卡复印件 2.计划确认书、出险会员所在名单页复印件 3.医疗证明（完整的入出院记录、特殊检查诊断书） 4.户籍管理机关的销户证明和医疗机构出具的死亡证明 5.其他材料
年月日
□ □ □ □ □
单位审核意见：
经办人员签字：
投保单位审核意见
（签章）
联系电话：申请日期：
备注
填表说明：1.“单位审核意见”一栏填“情况属实” 2.“参加互助保障活动”一栏“√”选择。
所属代办处：会员姓名
中国职工保险互助会合肥办事处互助金给付申请表
性别
年龄
身份证号
银行卡号
参加互助保障活动参保起止
时间投保金额
开户行
□意外伤害女工特病 □重大疾病 □住院医疗综合
年
月
日起至
年
出险日期
会员本人手机号码
个人申请
月
日止
本人因
（生病/受伤），于年月日，
本人申请
在Байду номын сангаас
医院治疗，现将申领互助金所需证明材料上报合肥办

互助互济金申请表

申请日期：
年月日
投保单位审核意见
单位审核意见：（签章）
办事处意见
审核意见：审核日期：
年月日
办事处赔付金额：
自付医疗费用金额：
填表说明：1.“单位审核意见”一栏填“情况属实” 2.“申请活动项目”一栏“√”选择。
拟救助（慰问）金额：
互助互济金申请表
会员姓名
身份证号
联系电话
申请活动项目会员救助类会员慰问类爱心慰问类爱心助学类
会员本人银行卡号
开户行网点
个人申请
本人（配偶或子女
）于年月日，因
（疾病/意外/死亡）进行治疗，现将
年月日至
年月
日，合计次治疗费用票据及所需证明材料上报合肥办事处，望办事处予以办理为
盼！
申请人：

职工医疗互助申请审批表

职工所在单位工会意见
工会主席审核签字：（工会盖章）
年月日
县帮扶中心初审意见
经审核，该被障人参加职工医疗互助期限为年月日
至年月日，提供资料符合申请条件。可享受互助金人民币
（大写）：，（小写）￥元。
经办人：年月日
互助金计算公式
根据文件规定计算如下：
互助金额=[社保结算单费用总额－医保基金报销部分－全自费部分]×相应比例：
享受医疗互助金总额（大写）万仟佰拾元角分
小写（￥元）
复核人：年月日
县职工互助领导小组审批意见
签字：年月日
印江自治县在职在编职工医疗互助金申请审批表
单位名称
工会主席
工会主席
联系电话
申请人姓名
申请人身份证号码
申请人联系电话
开户银行
开户银行地址
开户姓名
银行账号
申
请
原
因
本人因于年月日至年月日，在医疗住院治疗。
注：提供社保局出具的报销凭证（需分管领导签字、盖公章）和职工本人身份证复印件、银行账号复印件。
被保障人（签字）：年月日

职工大病医疗互助给付审批表

阳泉市职工大病医疗互助补偿金申请给付审批表
单位（公章）
申请人姓名身份证号码申请人所在单位补偿种类病一次性住院
申报时间：年月日
年龄
是否工会会员
联系电话慢性病
附：病史资料原件、复印件
1、住院收据；
1、慢性病审批表或大额疾病告知单；
2、出院证（诊断证明书）；
2、住院收据和医院门诊费用收据；
3、费用明细；
3、出院证（诊断证明书）
4、转外就医审批表；
4、费用明细
5、医保报销凭证；
5、转外就医审批表；
6、互助中心认为必须提供的其它证明材料。 6、医保报销凭证。
注：（住院费用从出院之日起60个工作注：（慢性病以互助期满60个工作日内申
日内申报有效）
报）
附：证件名称互助卡原件；身份证、会员证、建行卡或医保卡（原件、复印件）
单位工会代办员签字：
工会负责人签字：
县（区）总工会盖章：
负责人签字：
互助中心（代办处）审核签字
审核员：
医务审核员：
互助中心主任：
分管领导审批意见：
阳泉市职工大病医疗互助中心（代办处）年月日

在职职工医疗互助金申请审批表式样

初步审核
意见
经审核，该被保障人参加职工医疗互助期限为年月
日至年月日，提供资料符合申请条件，自费金额
元，补助比例应为%,可享受医疗互助补助费元，报请领导审批。
经办人：年月日
复核意见
年月日
服务中心
负责人意见
年月日
分管领导
审批意见
年月日
能源集团公司在职职工医疗互助金申请审批表
单位名称
联系人
联系电话
被保障人
姓名
性别
被保障人
身份证号码
被保障人电话
申请原因
本人因于年月日至年月日在医院住院天，费用总计元，其中，个人负担元。（附单据张数：张）
被保障人（签章）：年月日
参保ห้องสมุดไป่ตู้位
工会意见
工会主席（签章）年月日
区、局（委）
工会意见
工会主席（签章）年月日

公司员工爱心互助基金入会申请表

2、高出标准额度：按元/年计：
缴纳方式：依缴纳标准按月从当月工资/津贴中缴纳。
调整准则：若职称/职级晋升，将在次年1月份由签字）：
年月日
党群监审室
意见
年月日负责人：
福利
委员会
意见
年月日负责人：
附表一
技术研究院爱心互助基金入会申请表
姓名
性别
出生年月
工号
职称/职级
联系电话
部门/单元
入职时间
证件号码
本人自愿加入技术研究院互助基金会，按照章程自愿交纳互助金，遵守本互助基金会各项管理办法。并知晓和同意：
缴纳额度：本人自愿选择按第种额度缴纳：
1、标准额度：初级职称/职级岗位员工300元/年（25元/月），中级职称/职级岗位员工500元/年（不超过42元/月），高级职称/职级岗位员工800元/年（不超过67元/月）。学生100元/年（不超过9元/月）。

龙岩市在职在岗职工医疗互助活动补助金申请审批表

累计补助次数
城镇居民元（三者合用）医保统筹支付城镇职工或居民医保按政策规定部分自费的西药、成药、草药费合计无任何医保住院参照医
元新型农村合作医疗保险实际补偿额元
元元元）
新农合补偿范围内费用城镇职工或居民医保按比例分段自付
仟佰拾元 ( ￥
元
万
元本次补助额大写: 初审：
初审经审可补：年复审：年月日月日年互助中心审核意见（签章）审核：月日
办事处审核意见（签章）
领导审批：年年月日月
日
注：此补助表可以从龙岩市总工会网站医疗互助专栏下载，下载地址： http:∥。
龙岩市在职在岗职工医疗互助活动补助金申请审批表
申请人身份证号码：申请人单位籍贯联系电话申请人姓名性别住院医院年龄
申请人所在单位工会盖章
本次住院时间申请人银行开户行详细名称:( 年月日至年月
主席签字：
日住院天数
)帐号:
以上由申请人或代办人填写
已补助金额本次住院总费用万元仟佰拾元 (￥）

医疗互助申请表

-1-
海南省工会职工医疗互助补助金申请审批表
单位名称
联系人
联系电话
申请人姓名
性别
申请人电话
身份证号码
活动有效期
工会会员服务卡账号
申请次数第三期第次
申请类型：1 住院□ 2 特殊门诊□ 3 死亡□（在申请类型□内打“√”）
申
本人因
于年月日至年
请
月在
医院治疗天，费用总计
原
元，其中，个人自付（扣除自费费用）
元。（附单据：
张）
因
申请人（签名）：
年月日
所在单位负责人签字（盖章）：
所在产业、负责人签字（盖章）：
工会意见
系统工会意见年月日
年月日
市（县）总工会、
经审核，该被保障人提供资料符合申请条件，
自付金额
元，补助比例
%,可享
省产业受医疗互助补助费
元。
审批人：
工会意见经办人：
年月日
年月日
省工会职工医疗互
经审核，该被保障人提供资料符合申请条件，
自付金额
元，补助比例
%,可享
助活动办受医疗互助补助费
元。
公室意见经办人：
年月日
审批人：年月日
补助金额人民币大写：万仟佰拾元角分小写 ¥：说明：申请补助金请按照互助活动管理办法和当期实施细则的有关规定提交相关材料和证明，资料不齐全不受理

资金互助申请表

弥勒市合顺水果种植专业合作社参加资金互助申请表
基
本
情
况
姓名
性别
年龄
文化程度
政治面貌
民族
家庭住址
家庭人口
身份证号
联系电话
经营项目
经营规模
社员证号
申
请
我自愿申请加入合顺水果种植专业合作社资金互助，遵守合作社资金互助管理办法、制度，执行各项决议，履行相关义务，接受管理和指导，维护本社的权益和声誉，共同推进资金互助的发展。
申请人：
年月日
社员（代表）大会意见
经年月日社员（代表）大会研究，同意参加合顺水果种植专业合作社资金互助。
合顺水果种植专业合作社（印章）
年月日
批准意见
理事长（签章）：
年月日
备注

职工互助基金资助申请表

职工互助基金资助申请表
姓名部门岗位性别联系电话家庭地址
家庭情况
家庭成
员姓名每月家庭
总收入元
申请资助
金额
元
年龄
与本人关系家庭人均
月收入
元批准金额元
申请资助的主要原因：
申请人签字：分管领导签字：年月日委员审核意见：
基金会委员签字：年月日
主任委员审核意见：
签名：年月日总经理审批意见：
签名：年月日
备注：
职工互助基金医疗资助申请表
姓名部门岗位性别联系电话家庭地址
医疗情况
病因治
疗
医
院
医
疗
总
花
费
元
申请资助
金额
元
批准金额元
申请资助的主要原因：
申请人签字：分管领导签字：年月日委员审核意见：
基金会委员签字：年月日
主任委员审核意见：
签名：年月日总经理审批意见：
签名：年月日
备注：。