互助金给付申请表

附件
互助基金申请表
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说明：1.家庭主要成员：申请人的配偶、父母、子女、兄弟姐妹的情况；
2.住院费用：除医保报销、进口药物外个人承担总共多少
3.提交材料：申请表、诊断证明、入院证明、出院证明、住院发票、住院清单（职工真系亲
属重疾需提供证明关系的户口本，结婚证等）；
4.各单位工会主席负责本单位申报职工资料的审核并签字上报；
5.互助基金体现透明、公正，严禁瞒报，虚报，发现信息不真实，公司将严肃处理，取消一
切评优、评先，职务（职级）晋升资格，并报人事部备案，计入个人档案。

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xxx大学
教职工补充医疗保险互助基金给付申请表
基金办负责人经办人被保障人签字：签字：签字：
申请保障须知
一、申请条件：必须是参加校基金的在教职工。

二、申请方式：
1、在职教职工
由被保障人至校医务室审核医疗费用材料后，到工会办公室办理给付手续。

2、退休教职工
被保障人至离退休工作处递交有效医疗费用材料，由离退休工作处登记备案，统一提交至校医务室审核后给予办理给付手续。

三、申请时间：
1、由参加基金的教职工应在医疗费用专用收据或出具医疗费用证明之日的60天内向本基金办公室提出申请；
2、自医疗费用收据出具之日起2年内不申请给付即告失效。

四、申请材料：
1、《xx大学教职工住院补充医疗保险互助基金给付申请表》（工会网站下载，一式两份）；
2、住院：本市医疗机构出具的住院发票、出院小结、明细清单（住院发票复印件两
份，其他材料复印件一份）；
3、门诊大病：本市医疗机构出具的门诊大病医疗费专用收据、《基本医疗保险门诊大病登记回执》（医疗费收据复印件两份，大病回执复印件一份）；
4、家庭病床：家庭病床治疗健撤床证明、医疗费用专用收据（医疗费收据复印件两份，家庭病床治疗健撤床证明复印件一份）。

五、参加基金的教职工应如实填写申请表，提交所需材料，经卫生所核实，在15天内交由基金办公室申请保障金，符合给付规定的，经基金会办公室主任审批，保障金将划入被保障人的工资账户内（在职为中国银行卡，退休为工商银行卡）。

六、本章程未尽事项由xx大学教职工补充医疗保险互助基金管理委员会负责解释，并在实践中补充修订。

xx大学教职工补充医疗保险互助基金管理委员会。

2.福利委员会员工互助金申请单
编号：
附：员工互助金收据
表格说明（使用时删除）：
1、该表格主要用途包含不局限于学校、公司企业、事业单位、政府机构，主要针对对象为白领、学生、教师、律师、公务员、医生、工厂办公人员、单位行政人员等。

2、表格应当根据时机用途及需要进行适当的调整，该表格作为使用模板参考使用。

3、表格的行列、文字叙述、表头、表尾均应当根据实际情况进行修改。

《合同条件》是根据《中华人民共和国合同法》，对双方权利义务作出的约定，除双方协商同意对其中的某些条款作出修改、补充或取消外，都必须严格履行。

《协议条款》是按《合同条件》的顺序拟定的，主要是为《合同条件》的修改、补充提供一个协议的格式。

双方针对工实际情况，把对《合同条件》的修改、补充和对某些条款不予采用的一致意见按《协议条款》的格式形成协议。

《合同条件》和《协议条款》是双方统一意愿的体现，成为合同文件的组成部分。

贵阳市职工互助综合类互助金申请表示例尊敬的贵阳市职工互助综合类互助金管理部门：我是贵阳市某公司的一名员工，我在此向您申请贵阳市职工互助综合类互助金，希望能够得到您的支持和帮助。

以下是我的个人信息和申请理由：姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]联系电话：[联系电话]所在公司：[公司名称]工作岗位：[工作岗位]工龄：[工龄]申请理由：我在今年遇到了一些困难，导致我无法继续正常履行工作职责并维持正常生活。

具体困难情况如下：1. 健康问题：我被诊断出了一种需要长期治疗和康复的疾病，需要进行高昂的医疗费用支出。

这对我和我的家庭经济造成了很大的负担，我希望通过互助金的资助能够减轻我在医疗方面的经济压力。

2. 家庭困难：我家庭中有老人和子女需要照顾，但由于我的健康问题和经济困境，我无法提供他们所需的足够支持。

互助金的帮助将能够改善我家庭的生活状况，让我能够更好地照顾他们。

3. 突发事件：我家庭最近遭受了一次突发意外事件，造成了房屋损坏和财产损失。

这给我们的经济状况带来了巨大冲击，我希望能够通过互助金的支持来重建家庭并恢复正常生活。

我真诚地希望能够得到贵阳市职工互助综合类互助金的帮助，以度过当前的困境，并重新恢复工作和生活的正常状态。

我保证如果我的申请被批准，我将严格按照规定使用互助金，用于解决我所面临的困难和问题，并及时向管理部门报告相关情况。

我愿意提供任何进一步的文件或证明，以支持我的申请。

请您审慎考虑我的情况，并将我的申请提交给相关决策机构进行评估。

再次感谢您对我的关注和支持！顺祝工作顺利！此致[申请人签名] [申请日期]。

备注：1、申请给付时应附材料:①、申请人的身份证原件和复印件（委托他人办理的还应提供委托书及代办人身份证原件和复印件）；②、申请人医疗机构出院小结、住院收费收据或医保部门报销医疗费用结算表；特殊病种证明材料及特病门诊收费收据；2、因申请人或代办人过错导致转账不成功、未足额收到保障金的，互助保障会不承担责任；3、本申请表
备注：1、申请给付时应附材料:①、申请人的身份证原件和复印件（委托他人办理的还应提供委托书及代办人身份证原件和复印件）；②、申请人医疗机构出院小结、住院收费收据或医保部门报销医疗费用结算表；特殊病种证明材料及特病门诊收费收据；2、因申请人或代办人过错导致转账不成功、未足额收到保障金的，互助保障会不承担责任；3、本申请表。