六旋覆代赭汤PPT课件

·旋覆代赭汤·
【方解】
君：旋覆花 ─ 下气消痰，降逆止噫
臣：代赭石 ─ 质重降逆，下气止呕 * 君臣相配，降逆下气，止呕化痰 生姜 ─ 温胃化痰，降逆止呕 半夏 ─ 燥湿化痰，降逆和胃
佐：人参 、大枣 — 益气补虚
使：炙甘草 ─ 调和诸药
* 配伍要点 ：旋覆花+代赭石
【运用】 1.《名医论方》
·旋覆代赭汤·
【方解】
君：半夏 ─ 化痰散结，降逆和胃 厚朴 ─ 行气开郁，下气除满
·半夏厚朴汤·
* 厚朴配半夏，一行气滞，一化痰结，以达行气
化痰散结之功。
臣：茯苓─健脾渗湿，助君化痰 苏叶─宣肺疏肝，助厚朴宣通郁气
佐：生姜─温胃和中降逆，并解半夏之毒
* 配伍要点：厚朴+半夏
【运用】 1.《名医论方》 2. 辨证要点：
2. 辨证要点：心下痞满，食少倦怠，苔腻微黄。 3. 临证加减 : ·偏于寒者，减黄连量，重用干姜，加高良姜、肉桂; ·脾虚甚而见泄泻者，加白术、人参; ·气滞见腹胀甚者，加大腹皮、木香。 4. 现代运用：
·慢性胃炎、慢性胰腺炎、胆囊炎、食道炎、冠心病、
胃肠神经官能症等属脾虚气滞，寒热互结者。 5. 类方比较：枳实消痞丸－半夏泻心汤
3. 临证加减:
胃阴不足甚者，加石斛、麦冬； 胃热较甚者，加黄连； 呃逆重而气虚不甚者，去参、枣, 加杷叶、柿蒂。
·橘皮竹茹汤·
4. 现代运用：
· 幽门不完全性梗阻，腹部手术后呃逆不止，妊
娠恶阻属于胃虚有热者。
【组成】
半夏（一升）
生姜（五两） 【用法】
厚朴(三两)
苏叶（二两）
茯苓(四两）
·半夏厚朴汤·
【主治】 痰气互结之梅核气证。 七痰 情气 郁凝 结滞 痰气互结于咽喉：咽中如有物阻，吞咽不下， 咯吐不出，苔白腻，脉弦滑 肺胃气机不畅：胸膈满闷，气急作痛

冬 、 藤 连 服 ５剂 以 巩 固疗 效 钩
］ 脑 血 栓 形成 致 呃 逆 不 止 王 某 ， ， 男 ７ ５
岁 ， 民 ｌ９ 农 ９ ９年 ２ ８ 日诊 。 ９ 月 １ ８年 １ ９ ２月 突 发 口 眼 歪 斜 、 身 不 遂 ， 某 医 院 诊 断 为 脑 血 栓 形 半 经 成 ， 住 院 观 察 治 疗 ２周 ， 情 平 稳 ， 家 继 续 治 经 病 回 疗 。 者 于 ｌ９ 患 ９ ９年 １月 １ ２日又 出 现 呃 逆 症 状 ， 经
维普资讯
陕西 中 医 ２ ０ ０ ２年 第 ２ ３卷 第 ５期
风 止汗 ， 肾 以补 命 门之 火 ， 温 状元 阳之 气 ． 暖寒 速
土 而 醒 脾 白 术 、 术 、 磺 、 苍 硫 肉豆 蔻 健 脾 燥 湿 暖
之间， 常以复 方 降压 胶攮维 持 间断服 中药 。 ２月
上 旬 因 子 女 纠 纷 生 气 而 血 压 升 高 在 ２． ／４ ６ ６１ ． ６Ｐ ｋ ａ左 右 ， 静 脉 注 射 ． 而 复 升 。服 中 西 药 不 经 降
脾 ， 断生 痰 之 源 ； 以 甘草 朴 脾 益 气 ， 和 诸 药 ； 调 麻 黄、 藜、 蒺 木贼 草 、 宣肺 止 咳 ， 温肺 散寒 ， 驱风止 痒 ， 平喘ｊ 白芥 子 、 炒莱菔 子 降逆理气 ， 祛痰 止 咳平 喘 ；
沫， 食后症 状 加剧 ， 饮食量 减 少 ， 重下降 ， 神不 体 精 振， 服用 制 酸剂 和解痉 药脘痛 、 呕吐不减 情 绪变 化 与病情 轻 重密 切相关 舌 淡滞 、 苔薄 白腻 ， 脉象 弦细 而 滑 ， 此病 因过 食损 伤 脾 胃， 胃虚失 其 和降 ， 术邪 乘 虚 客犯 ， 胃虚 而痰 饮 内生 ， 气郁结 ， 脾 痰 胃 气 上逆 。 治宜 调肝 和 胃 ， 降气 化痰 。 方用旋 覆代赭

《魏氏验案类编初集》旋覆代赭汤临证解析吴娟娟; 马凤岐; 陈永灿【期刊名称】《《浙江中医药大学学报》》【年(卷),期】2019(043)012【总页数】3页(P1345-1347)【关键词】魏氏验案类编初集; 旋覆代赭汤; 魏长春; 医案; 临证经验; 浙派中医【作者】吴娟娟; 马凤岐; 陈永灿【作者单位】浙江中医药大学杭州 310053; 浙江省立同德医院【正文语种】中文【中图分类】R282魏长春（1898—1987年），全国著名中医学家，曾任浙江省中医院副院长、主任医师，浙江省中医药学会副会长、顾问等。

魏氏自少年时投身于中医中药研究，好学不倦，治学严谨，临床治病审证求因，辨证入微，注重同病异治和异病同治，在治则上颇具章法；同时遣药有度，既善用经方，又能灵活加减变通。

魏氏从医70年，积累了丰富的临证经验，其早年所著的《魏氏验案类编初集》，详实记载着病情症状、理法方药和整个疗程中如何进行应变等内容，该书曾于1935年刊行，不久即告售罄，后来重新排版，收录于《魏长春临证经验集》中。

笔者反复研读《魏氏验案类编初集》中的医案，发现魏氏擅长应用旋覆代赭汤加减治病，现分析总结其应用旋覆代赭汤的经验，以飨读者。

旋覆代赭汤出自东汉张仲景《伤寒论》：“伤寒发汗，若吐，若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。

”《喻嘉言医学三书》中：“汗吐下解后，余邪挟饮作痞，用旋覆代赭石汤一方。

昌用此方而治反胃多痰、气逆并哕者，愈千人矣。

”[1]旋覆代赭汤由旋覆花、人参、生姜、代赭石、甘草、半夏、大枣组成。

方中旋覆花苦咸能降、辛温能化，善治痰浊内阻、胃气上逆而噫气呕吐、心下痞硬之证；代赭石镇肝逆、止呕吐、除噫气；姜半夏燥湿温化痰饮、降逆和胃止呕；人参、甘草补养中气以助脾健；生姜、大枣调和脾胃。

魏氏应用旋覆代赭汤，功在恢复肺的宣发肃降和脾胃的气机升降功能，常根据疾病表现的证候、病机和方剂的效用，将前人的经验加以拓展，古为今用，开拓创新，灵活加减，却不离辨证论治这一主线。

李瑞玉教授应用旋覆代赭汤临床经验贾英民１ꎬ高晓冉２ꎬ苗㊀伟３ꎬ李瑞玉２(１.北京中医医院顺义医院ꎬ北京１０１３００ꎻ２.邢台医学高等专科学校第二附属医院中西医结合研究所/河北省中医药防治糖尿病耳聋重点研究室ꎬ河北邢台０５４０００ꎻ３.滦平县中医院ꎬ河北滦平０６８２５０)㊀㊀[摘要]㊀李瑞玉教授从事中医㊁中西医结合临床㊁科研和教学工作近４０年ꎬ传承与创新ꎬ形成自己的学术思想和治疗理念ꎬ善用经方治疗疑难病症且取得明显疗效ꎮ通过师承学习李瑞玉教授的临床经验ꎬ尤其旋覆代赭汤临床经验ꎬ对胃虚痰阻气逆引起的不同临床疾病ꎬ应用相同的治法收到满意的疗效ꎬ体现了中医 异病同治 的特点ꎬ本文对李教授的学术特点进行了总结ꎮ[关键词]㊀旋覆代赭汤ꎻ眩晕ꎻ梅核气ꎻ胃痞满ꎻ尿毒症呕吐ｄｏｉ:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１００８－８８４９.２０２１.１５.０２２[中图分类号]㊀Ｒ２８９.５㊀[文献标识码]㊀Ｂ㊀[文章编号]㊀１００８－８８４９(２０２１)１５－１６８９－０５㊀㊀旋覆代赭汤为胃虚痰阻气逆的常用方ꎬ出自汉代张仲景中医经典名著«伤寒论»ꎬ首见于辨太阳病脉证并治下篇中第１６１条: 伤寒发汗ꎬ若吐若下ꎬ解后心下痞硬ꎬ噫气不除者ꎬ旋覆代赭汤主之ꎮ 旋覆花三两ꎬ人参二两ꎬ生姜五两ꎬ代赭石一两ꎬ炙甘草三两ꎬ洗半夏半升ꎬ大枣十二枚ꎬ以水一斗ꎬ煮取六升ꎬ去滓ꎬ再煎取三升ꎬ温服一升ꎬ日三服 ꎮ方中旋覆花下气消痰㊁降逆止噫ꎬ代赭石重镇胃中冲逆之气ꎬ两药协同ꎬ镇逆降气㊁消痰和胃力强ꎬ为方中主药ꎻ半夏㊁生姜化痰消痞ꎬ降逆和胃ꎬ助主药降逆止呕ꎻ人参㊁炙甘草㊁大枣健脾益胃㊁扶正祛邪ꎬ防重镇燥散伤胃ꎻ炙甘草调和诸药ꎬ兼使药之用ꎮ诸药合用ꎬ下气降逆不伤正ꎬ化痰和中不留邪ꎬ共奏降逆化痰㊁益胃和中之功效ꎬ为治胃虚痰阻㊁气逆不降常用方[１－２]ꎮ李瑞玉教授认为只要具备本方针对的病机ꎬ即使病症不对ꎬ也可在临床上应用ꎬ现举例如下ꎮ１㊀眩㊀㊀晕患者ꎬ男ꎬ４９岁ꎬ工人ꎬ２０１９年４月５日就诊ꎮ主诉头晕伴血尿１ｄꎮ２０１９年４月５日早晨出现头目晕眩ꎬ视物旋转ꎬ痰多ꎬ乏力心悸ꎬ腹胀不适ꎬ口干口苦ꎬ时有呕恶ꎬ心烦ꎬ纳呆ꎬ发现小便发红ꎬ呈洗肉水样ꎬ无尿频㊁尿急及尿痛ꎬ无腰痛及发热ꎬ大便调ꎬ舌质淡红㊁苔黄微腻ꎬ脉弦滑数ꎮ血压１６６/１１５ｍｍＨｇ(１ｍｍＨｇ＝０.１３３ｋＰａ)ꎻ尿检:尿隐血( )ꎬ尿蛋白(＋)ꎻ生化检查提示血肌酐１４０μｍｏｌ/Ｌꎻ泌尿系超声未见异常ꎮ既往饮酒及吸烟史多年ꎬ否认有高血压及糖尿病ꎮ诊断为眩晕ꎮ证属痰湿中阻ꎬ肝风上扰ꎮ治以降逆和胃ꎬ平肝熄风ꎮ用旋覆代赭汤合小柴胡汤加减ꎮ处方:旋覆花１５ｇ(包)㊁代赭石２５ｇ㊁党参１５ｇ㊁半夏１２ｇ㊁炒白术１５ｇ㊁茯苓１５ｇ㊁黄芩１２ｇ㊁柴胡１５ｇ㊁枳壳１０ｇ㊁竹茹１５ｇ㊁石决明２０ｇ㊁生姜３片㊁大枣４枚㊁炙甘草６ｇꎮ每天１剂ꎬ分２次口服ꎬ共７剂ꎮ４月１２日二诊:自觉头目晕眩㊁视物旋转症状较前改善ꎬ口苦㊁呕恶基本消失ꎬ仍有口干ꎬ腹胀不适ꎬ小便呈淡黄色ꎬ舌质淡㊁苔白微腻ꎬ脉弦滑ꎮ未应用西药降压ꎬ测血压１４１/９５ｍｍＨｇꎬ继续嘱其调畅情志ꎬ并调整处方:旋覆花１５ｇ(包)㊁代赭石２５ｇ㊁党参１５ｇ㊁半夏１２ｇ㊁炒白术１５ｇ㊁茯苓１５ｇ㊁黄芩１２ｇ㊁柴胡１５ｇ㊁枳壳１０ｇ㊁竹茹１５ｇ㊁石决明２０ｇ㊁厚朴１５ｇ㊁炙甘草６ｇꎮ上方继服１４剂ꎮ４月２６日三诊:患者精神好转ꎬ自觉头目晕眩㊁视物旋转症状较基本消失ꎬ食欲改善ꎬ未有呕吐ꎬ自诉夜间睡眠不佳ꎬ多梦ꎬ腹胀ꎬ小便淡黄ꎬ大便稀ꎬ舌质淡苔白ꎬ脉弦滑ꎮ血压１３６/８５ｍｍＨｇꎻ尿检:尿隐血(＋)ꎻ复查血肌酐９４μｍｏｌ/Ｌꎮ调整处方:旋覆花１５ｇ(包)㊁代赭石２５ｇ㊁半夏１２ｇ㊁党参１５ｇ㊁炒白术１５ｇ㊁茯苓１５ｇ㊁黄芩１２ｇ㊁桂枝１０ｇ㊁枳壳１５ｇ㊁厚朴１５ｇ㊁龙骨２５ｇ㊁牡蛎２５ｇ㊁炙甘草６ｇꎮ上方继服１４剂后随访３个月ꎬ未再有眩晕ꎮ[按]«素问 至真要大论»曰 诸风掉眩ꎬ皆属于肝 ꎬ此患者素体阳盛ꎬ又饮食不节ꎬ伤于脾胃ꎬ聚湿生痰ꎬ而致痰湿中阻ꎬ肝风上扰ꎮ«丹溪心法 头眩»曰 头眩ꎬ痰加气虚并火ꎬ治痰为主 无痰不作眩 ꎬ证见头目晕眩ꎬ痰多腹胀ꎬ时有呕恶ꎬ符合痰湿中阻㊁肝风上扰表现ꎬ现代医学诊断为高血压ꎮ治以降逆化痰㊁平肝熄风ꎬ以旋覆代赭汤加减ꎬ重用代赭石ꎬ苦寒质重ꎬ能平肝潜阳ꎬ清降肝火ꎮ脾胃是三焦枢纽之处ꎬ气机升降㊁水湿运化全在于此ꎬ采用党参㊁炒白术㊁茯苓㊁半夏㊁枳壳㊁厚朴等健脾祛湿㊁调畅气机ꎬ龙骨㊁牡蛎与赭石相配伍ꎬ质重潜阳安神志ꎬ治疗肝阳上亢的头痛眩晕㊁耳鸣目胀诸症ꎮ临床体会是肝气上逆或肝阳上亢伴有痰气互结的患者ꎬ可应用旋覆代赭汤加减应用ꎬ体现了师古而不泥ꎬ继承而创新的治学精神ꎮ２㊀梅核气患者ꎬ女ꎬ５５岁ꎬ会计ꎬ２０１９年１０月９日就诊ꎮ主诉咽部异物感３年余ꎬ加重１周ꎮ患者平素情志不遂ꎬ脾气大ꎬ３年余前无明显诱因出现咽中如有异物梗阻ꎬ如痰状ꎬ咳不出咽不下ꎬ多次就诊于中㊁西医ꎬ喉镜检查已除外咽部的器质性病变ꎬ应用理气化痰之品ꎬ诸如逍遥㊁四逆散之类效果不满意ꎬ咽部梗阻时轻时重ꎬ未能完全缓解ꎮ１周前咽部异物感加重ꎬ遂来就诊ꎮ曾有慢性肾炎㊁高血压病史ꎮ查血压１３５/７７ｍｍＨｇꎮ再次请耳鼻喉科行喉镜检查未见肿物ꎮ自诉:咽部异物感ꎬ如有痰在喉部ꎬ胸满不舒ꎬ呃逆频频ꎬ偶有气喘ꎬ活动后加重ꎬ腰痛绵绵ꎬ喜温喜按ꎬ小便可ꎬ大便偏干ꎬ舌淡胖ꎬ苔白微腻ꎬ脉弦滑ꎮ诊断:梅核气ꎮ证属痰气互结ꎬ肺失宣降ꎬ痰气结于咽喉ꎮ治拟宣肺降逆ꎬ化痰开结ꎮ选方用半夏厚朴汤加减:半夏１２ｇ㊁厚朴１５ｇ㊁陈皮１２ｇ㊁生姜１２ｇ㊁炒白术１５ｇ㊁茯苓１５ｇ㊁炒苏子１５ｇ㊁白芍２０ｇ㊁僵蚕１５ｇ㊁瓜蒌皮２０ｇ㊁杏仁１２ｇ㊁杜仲１５ｇ㊁炙甘草１０ｇꎮ７剂ꎬ每日１剂ꎬ水煎分２次温服ꎮ１０月１８日二诊:自诉咽部异物感好转不明显ꎬ仍有痰在喉部ꎬ呃逆ꎬ气喘较前加重ꎬ活动后更甚ꎬ腰痛改善ꎬ腹胀ꎬ小便可ꎬ大便偏干ꎬ舌淡胖ꎬ苔白微腻ꎬ脉弦滑数ꎮ查心电图提示窦性心律ꎬ血压１２９/７３ｍｍＨｇꎮ治拟降逆ꎬ化痰㊁开结ꎬ宣肺平喘ꎬ方用旋覆代赭汤加减:旋覆花１５ｇ(包)㊁代赭石６ｇ㊁党参１５ｇ㊁半夏１２ｇ㊁生白术１５ｇ㊁茯苓１５ｇ㊁玄参１５ｇ㊁僵蚕１５ｇ㊁瓜蒌皮２０ｇ㊁麻黄１２ｇ㊁杏仁１２ｇ㊁厚朴１５ｇ㊁生姜１２ｇ㊁炙甘草１０ｇꎮ１４剂ꎬ每日１剂ꎬ水煎分２次温服ꎮ１１月１日三诊:患者精神较前改善ꎬ自诉咽部从未有过的舒服ꎬ异物感好转ꎬ喉部的痰自觉变小ꎬ吞咽不适感大减ꎬ呃逆基本消失ꎬ气喘较前加重ꎬ活动后更甚ꎬ腰痛改善ꎬ腹胀ꎬ小便可ꎬ大便偏干ꎬ舌淡胖ꎬ苔白微腻ꎬ脉弦滑数ꎮ查心电图提示窦性心律ꎬ血压１２３/７５ｍｍＨｇꎮ治以降逆㊁化痰㊁开结ꎬ宣肺平喘ꎬ方用旋覆代赭汤加减:旋覆花１５ｇ(包)㊁代赭石１２ｇ㊁党参１５ｇ㊁半夏１２ｇ㊁生白术１５ｇ㊁茯苓１５ｇ㊁玄参１５ｇ㊁浙贝母１２ｇ㊁瓜蒌皮２０ｇ㊁麻黄１２ｇ㊁杏仁１２ｇ㊁厚朴１５ｇ㊁生姜１２ｇ㊁炙甘草１０ｇꎮ１４剂ꎬ每日１剂ꎬ水煎分２次温服ꎬ症状明显改善ꎬ守方继续应用２周ꎮ２个月后电话随访ꎬ诉咽部异物感几乎消失ꎬ心情大好ꎮ[按]梅核气是以咽喉中有异物感ꎬ咳吐不出ꎬ吞之不下ꎬ状如梅核阻于咽喉ꎬ但不影响进食为主要临床表现ꎮ«金匮要略 妇人杂病脉症并治»说 妇人咽中如有炙脔ꎬ半夏厚朴汤主之 即为此病ꎬ为常见的非器质性疾病ꎮ梅核气现代研究相当于西医的咽异感症ꎮ«诸病源候论»说 此是胸膈痰结与气相搏ꎬ逆上咽喉之间结聚 ꎮ多因饮食不节ꎬ损伤脾胃ꎬ情志不遂ꎬ肝失条达ꎬ引起痰气互结咽喉㊁肺胃宣降失司ꎮ此患者应用半夏厚朴汤加减治疗效果不佳ꎬ再次辨证ꎬ抓住胃虚痰阻气逆ꎬ气机升降失调病机ꎬ换化痰降逆力更强的旋覆代赭汤加减ꎬ同时加入玄参㊁浙贝母㊁瓜蒌皮㊁麻黄等ꎬ起到软坚㊁化痰㊁宣肺的作用ꎬ解决痰气互结日久引起的异物感ꎬ收到良好疗效ꎮ临床体会是明辨人体气机的升降失司及药物的升降浮沉ꎬ遣方用药具有针对性ꎮ３㊀糖尿病胃痞满患者ꎬ女ꎬ６７岁ꎬ农民ꎬ２０１９年６月２８日就诊ꎮ主诉血糖升高８年ꎬ腹胀痞满１个月余ꎮ１２年前诊断诊断为糖尿病ꎬ现应用口服降糖药物控制血糖ꎬ效果不佳ꎬ２年前应用生物合成人胰岛素８ＩＵ三餐前治疗ꎬ血糖控制不佳ꎮ平素有抽烟ꎬ少量饮酒ꎮ近１个月来自觉腹胀不适ꎬ脘腹痞满ꎬ噫气不止ꎬ恶心呕吐ꎬ身倦乏力ꎬ少气懒言ꎬ口干口苦ꎬ痰多ꎬ睡眠差ꎬ小便泡沫多ꎬ大便不调ꎬ舌质淡ꎬ苔白腻ꎬ脉沉滑ꎮ既往有高血压ꎬ应用硝苯地平控释片治疗ꎬ血压１３０/８５ｍｍＨｇ左右ꎮ实验室检查:尿常规尿蛋白(＋)ꎻ空腹血糖７.９ｍｍｏｌ/Ｌꎬ血肌酐１２２μｍｏｌ/Ｌꎻ消化超声提示脂肪肝ꎬ余无异常ꎻ电子胃镜报告:浅表性胃炎ꎬ轻度反流性食管炎ꎮ证属痰浊内阻ꎬ气逆不降ꎮ治宜降逆化痰消痞ꎮ方选半夏泻心汤加减:清半夏１５ｇ㊁黄芩１２ｇ㊁黄连１２ｇ㊁党参１５ｇ㊁炒白术１５ｇ㊁茯苓１５ｇ㊁厚朴１５ｇ㊁陈皮１２ｇ㊁生姜５片㊁大枣３枚㊁炙甘草６ｇꎮ７剂ꎬ每日１剂ꎬ水煎分２次口服ꎮ７月５日二诊:自觉腹胀㊁脘腹痞满稍改善ꎬ仍有噫气ꎬ食欲差ꎬ胃中饱胀感ꎬ身倦乏力ꎬ少气懒言ꎬ痰多ꎬ睡眠差ꎬ小便泡沫多ꎬ大便偏干ꎬ舌质淡ꎬ苔白腻ꎬ脉沉滑ꎮ治宜降逆消痞ꎮ方用旋覆代赭汤加减:旋覆花１５ｇ(包)㊁代赭石５ｇ㊁清半夏１５ｇ㊁黄芩１２ｇ㊁太子参１５ｇ㊁炒苍白术各１５ｇ㊁茯苓１５ｇ㊁丁香８ｇ㊁厚朴１５ｇ㊁陈皮１２ｇ㊁炙甘草６ｇ㊁生姜５片㊁大枣３枚ꎮ１４剂ꎬ每日１剂ꎬ水煎分２次口服ꎮ７月２６日三诊:自觉腹胀㊁脘腹痞满大减ꎬ噫气消失ꎬ食欲改善ꎬ胃中饱胀感ꎬ身倦乏力㊁少气懒言改善ꎬ睡眠可ꎬ二便调ꎬ舌质淡ꎬ苔白腻ꎬ脉沉滑ꎮ自诉应用中药后空腹血糖控制在６.４ｍｍｏｌ/Ｌꎮ继续原方再进１４剂ꎬ２个月复诊未再复发ꎮ[按]«伤寒论»曰 心下痞ꎬ按之濡ꎬ其脉关上浮者ꎬ大黄黄连泻心汤主之 伤寒发汗ꎬ若吐若下ꎬ解后心下痞硬ꎬ噫气不除者ꎬ旋覆代赭汤主之 ꎮ«医学传心录»说: 痞满者ꎬ非痞块之痞ꎬ乃胸中痞闷而不舒畅也ꎬ以致积湿成痰ꎬ留于中脘ꎬ而感痞闷也ꎮ 本病例表现为胃痞满ꎬ结合病史ꎬ符合糖尿病胃轻瘫诊断ꎬ是由糖尿病引起胃排空延缓而导致ꎮ«伤寒论»首提 痞 的概念ꎬ并结合正虚邪陷㊁升降失调ꎬ制定寒温并用㊁辛开苦降的治疗大法ꎮ此患者属本虚标实ꎬ根据仲景的治疗大法ꎬ重在降逆化痰ꎬ调节升降ꎬ在旋覆代赭汤的基础上与半夏泻心汤合方加减思路ꎬ体现理论与实践灵活结合的具体应用ꎮ旋覆花㊁代赭石配合ꎬ苦辛通降ꎬ寒温并用ꎬ而理气降逆ꎻ半夏㊁生姜涤痰消痞ꎻ人参㊁甘草益气补中ꎬ黄芩清热ꎮ现代研究显示ꎬ黄芩有抗炎㊁抗变态反应及缓解肠管痉挛作用ꎮ临床体会重视先天脾胃功能ꎬ重剂量的代赭石有碍脾胃运化ꎬ不易使痰气消除ꎬ小剂量赭石符合经方原意ꎬ日后临床再进一步体会ꎮ４　尿毒症呕吐患者ꎬ女ꎬ６３岁ꎬ农民ꎬ２０２０年４月１０日就诊ꎮ主诉尿检异常２０余年ꎬ血肌酐升高６年ꎬ呕吐１周ꎮ２０年前体检发现尿中有白蛋白及红细胞ꎬ未引起重视ꎬ也未行肾脏穿刺活检ꎮ６年前出现血压升高ꎬ血压１８０/１００ｍｍＨｇꎬ伴血肌酐升高ꎬ当时血肌酐１４６μｍｏｌ/Ｌꎮ１年前因全身皮肤瘙痒ꎬ在门诊检测提示血肌酐４３６μｍｏｌ/Ｌꎬ尿素氮１８ｍｍｏｌ/Ｌꎬ血红蛋白９２ｇ/Ｌꎬ全天尿量２０００ｍＬꎬ规律给予纠正贫血㊁降压㊁保肾等对症治疗ꎮ１周前无诱因出现恶心呕吐ꎬ为胃内容物ꎬ食欲不佳ꎬ皮肤瘙痒ꎬ夜间为重ꎬ乏力气短ꎮ查体:慢性病容ꎬ轻度贫血貌ꎬ双下肢轻度指凹性水肿ꎬ小便可ꎬ遂到门诊就诊ꎮ刻下症见:腹胀便秘ꎬ噫气反酸ꎬ纳呆呕吐ꎬ夜间皮肤瘙痒ꎬ乏力心悸ꎬ口干口黏ꎬ四肢微畏寒ꎬ手心烦热ꎬ眠差ꎬ小便泡沫多ꎬ大便２ｄ一行ꎬ便干ꎬ舌质淡胖ꎬ苔薄白腻ꎬ脉沉滑数ꎮ诊断为慢性肾功能不全㊁慢性肾小球肾炎㊁高血压病３级ꎮ现应用尿毒清颗粒㊁百令胶囊及硝苯地平控释片等治疗ꎬ肾功能缓慢改善ꎮ既往否认有糖尿病病史ꎮ血压１５０/９０ｍｍＨｇꎻ实验室检查:尿常规尿蛋白( )ꎬ隐血( )ꎬ空腹血糖５.９ｍｍｏｌ/Ｌꎬ血肌酐５０１μｍｏｌ/Ｌꎬ尿素氮２５ｍｍｏｌ/Ｌꎬ尿酸６２３μｍｏｌ/Ｌꎬ血钾４.３５ｍｍｏｌ/Ｌꎻ肾脏超声提示双肾萎缩ꎮ证属湿阻气机ꎬ气逆不降ꎮ治宜化湿止呕ꎬ降逆排毒ꎮ常规控制血压ꎬ同时给予非布司他控制尿酸治疗ꎮ中医给予旋覆代赭汤合小承气汤加减:旋覆花１２ｇ(包)㊁代赭石１５ｇ㊁清半夏１５ｇ㊁黄芩１２ｇ㊁党参１５ｇ㊁苍术２５ｇ㊁茯苓２０ｇ㊁厚朴１５ｇ㊁枳实１５ｇ㊁酒大黄８ｇꎬ炙甘草６ｇ㊁生姜５片ꎮ７剂ꎬ每日１剂ꎬ水煎分４次口服ꎮ４月１７日二诊:患者自觉恶心改善ꎬ未再呕吐ꎬ腹胀基本消失ꎬ仍有噫气ꎬ纳差ꎬ口干ꎬ畏寒怕冷ꎬ身倦乏力ꎬ眠差ꎬ小便泡沫多ꎬ大便２~３次/ｄꎬ舌质淡滑ꎬ苔白微腻ꎬ脉沉滑ꎮ复查生化:空腹血糖５.９ｍｍｏｌ/Ｌꎬ血肌酐４７６μｍｏｌ/Ｌꎬ尿素氮２０ｍｍｏｌ/Ｌꎬ尿酸５６２μｍｏｌ/Ｌꎬ血红蛋白８９ｇ/Ｌꎮ加促红细胞生成素１万ＩＵ皮下注射ꎬ１次/周ꎮ治宜化湿降逆排毒ꎮ方用旋覆代赭汤合橘皮竹茹汤加减:旋覆花１２ｇ(包)㊁代赭石１２ｇ㊁清半夏１５ｇ㊁竹茹１５ｇ㊁党参２０ｇ㊁苍术２０ｇ㊁茯神３０ｇ㊁砂仁６ｇꎬ陈皮１０ｇ㊁干姜１０ｇ㊁厚朴１５ｇ㊁酒大黄５ｇꎬ炙甘草８ｇꎮ１４剂ꎬ每日１剂ꎬ水煎分３次口服ꎮ５月３日三诊:患者自觉未再出现恶心呕吐ꎬ腹胀基本消失ꎬ食欲尚可ꎬ口干㊁乏力㊁眠差症状均改善ꎬ自觉腰酸气短ꎬ怕冷ꎬ双下肢脚踝部仍有水肿ꎬ小便泡沫多ꎬ大便２次/ｄꎬ稀便ꎬ舌质淡白ꎬ苔白滑ꎬ脉沉细ꎮ复查生化:血肌酐４２７μｍｏｌ/Ｌꎬ尿素氮１６ｍｍｏｌ/Ｌꎬ尿酸５２８μｍｏｌ/Ｌꎬ血红蛋白９６ｇ/Ｌꎬ血钾４ ６ｍｍｏｌ/Ｌꎮ治宜温阳化湿排毒ꎮ用方调整为五苓散加减善后ꎬ中药方剂根据辨证及时调整ꎮ患者１个月后复查血肌酐４３０μｍｏｌ/Ｌꎬ未再呕吐ꎮ[按]慢性肾脏病引起的胃肠道反应临床很常见ꎬ与肾功能下降引起的血肌酐升高有关ꎮ中医学无肾衰竭及尿毒症的概念ꎬ属于 水肿 关格 等范畴ꎬ«伤寒论»曰 关则不得小便ꎬ格则吐逆 ꎬ符合临床表现ꎮ多由正气不足ꎬ脾肾脏腑衰弱而致阳不化水ꎬ水湿潴留ꎬ而水肿尿少ꎬ浊邪壅塞三焦ꎬ清阳不升ꎬ浊邪不降反上泛ꎬ而恶心呕吐ꎮ呕吐最早见于«内经»ꎬ为胃气上逆引起的保护性反射ꎮ«金匮要略 呕吐哕下利病脉症治»中说: 诸呕吐ꎬ谷不得下者ꎬ小半夏汤主之 哕逆着ꎬ橘皮竹茹汤主之ꎮ 为临床辨证论治提供了思路ꎮ本病的病位在脾肾ꎬ基本病机是本虚标实ꎮ该患者以标实为主ꎬ急则治其标ꎬ以降浊止呕㊁化湿排毒为主ꎮ结合李瑞玉教授经验ꎬ认为通腑降浊ꎬ以治疗呕吐之标ꎬ选旋覆代赭汤和小承气汤加减ꎮ经治疗后患者呕吐症状缓解ꎬ大便次数增加ꎬ提示治疗有效ꎮ旋覆花㊁赭石涤痰降逆ꎬ补中降浊ꎻ半夏㊁生姜均有降逆和胃的作用ꎬ被誉为止呕的圣药ꎬ以上药物联用可获止呕吐效果ꎻ厚朴㊁枳实㊁酒大黄通腑降浊排毒ꎮ现代研究提示大黄中提取的蒽醌类衍生物ꎬ包括大黄素㊁大黄酸等均能延缓慢性肾功能不全的进展ꎮ复诊诸症改善ꎬ但是仍有嗳气纳呆症状ꎬ考虑为脾胃虚弱ꎬ运化无力所致ꎬ给予旋覆代赭汤和橘皮竹茹汤加减ꎬ以砂仁㊁竹茹㊁陈皮健脾理气ꎬ同时去掉黄芩ꎬ减少大黄用量ꎬ使其泻下作用减弱ꎬ经治疗患者呕吐症状消失ꎮ该病例治疗中的体会是经方在治疗复杂的病症时要抓主症ꎬ确定方药ꎮ本例患者虽经中医治疗症状明显改善ꎬ但西医已经诊断为慢性肾脏病５期ꎬ从长期来看是需要进一步肾替代治疗ꎮ５㊀讨㊀㊀论旋覆代赭汤属泻心汤类方ꎬ主治胃虚痰阻气逆之噫气㊁心下痞证ꎮ本文以 异病同治 方式讨论旋覆代赭汤对不同病症的临床应用体会ꎮ旋覆代赭汤以旋覆花下气消痰ꎬ降逆止呃为君药ꎬ«本草逢源»中说: 旋覆花升而能降ꎬ肺与大肠药也ꎬ其功在于开结下气ꎬ行水消痰ꎮ 代赭石苦寒质重ꎬ善镇冲逆ꎬ又平肝潜阳ꎬ助旋覆花降逆止呃为臣药ꎮ两药配合ꎬ一苦一辛ꎬ一通一降ꎬ寒温并用ꎬ镇逆行水ꎬ消痰通脉ꎬ为理气降逆的良药[１]ꎮ半夏辛温ꎬ燥湿化痰ꎬ生姜辛温而散ꎬ涤痰而消心下痞硬ꎻ人参㊁甘草益气补中以疗胃虚ꎬ甘草㊁大枣又能调和诸药ꎬ共为佐药ꎮ«伤寒论»中旋覆代赭汤用于伤寒发汗ꎬ吐下后邪气已解ꎬ中气受伤所致的心下痞硬ꎬ噫气不除症ꎻ但临床上已经对其治疗范围有了很多延伸ꎬ只要证属痰邪堵塞于胃导致气机升降失常ꎬ出现痰气痞逆症候便可应用ꎮ如眩晕ꎬ«素问 至真要大论篇»说: 诸风掉眩ꎬ皆属于肝ꎮ «丹溪心法»说: 无痰不作眩ꎮ «景岳全书»认为 无虚不作眩 ꎮ中医辨证有多种证型ꎬ风㊁痰㊁虚相关证型最多见ꎮ现代报道治疗眩晕多用镇肝熄风潜阳为主ꎬ以半夏㊁白术㊁天麻之类及针刺等ꎬ多从痰㊁虚论治[３－４]ꎮ本例眩晕案证重在调理脾胃气机ꎬ因脾胃为气机升降出入之枢纽ꎬ选用旋覆代赭汤降逆祛邪之中兼有补益作用ꎬ促使脾胃运化以利气机升降ꎬ达到降逆和中的效果ꎮ配伍上针对临床表现予以加减ꎬ标本兼治ꎮ如肝阳上亢加石决明㊁龙骨㊁牡蛎ꎻ气滞加枳壳ꎻ湿气重加厚朴㊁苍术等ꎮ历代医家认为梅核气为七情久郁㊁忧愁思虑等情志病因产生ꎬ如«万病回春 梅核气»说: 梅核为病ꎬ大抵因七情之气郁结而成ꎮ或因饮食之时ꎬ触犯恼怒ꎬ遂成此症ꎮ唯妇人女子患此最多ꎮ 可见 肝郁气结 为其基础病因ꎬ治宜开郁顺气ꎬ化痰散结ꎮ治疗选方以四七汤㊁大七气汤及半夏厚朴汤等方剂为主ꎮ笔者选用旋覆代赭汤治疗胃虚痰阻气逆的梅核气效果满意ꎮ有学者认为梅核气基本病机在于气机失调ꎬ与脾失健运ꎬ聚湿生痰ꎬ痰气交阻于咽喉有关ꎬ 梅核气责于肝ꎬ但不拘泥于肝ꎬ与肺脾肾关系密切ꎬ且非半夏厚朴汤一方专用ꎬ临床忌先入为主 ꎬ主张从肺脾肾论治[５－６]ꎬ具有实践价值ꎮ旋覆代赭汤现代实验研究证实其可能通过抗炎㊁促进胃动力㊁保护食管黏膜㊁镇吐等作用来治疗相关疾病ꎬ对胆汁反流性胃炎㊁顽固性呃逆㊁恶性肿瘤化疗后毒副反应㊁糖尿病胃轻瘫㊁慢性咽炎㊁梅尼埃综合征等内伤杂病亦多有效[７－８]ꎮ如糖尿病导致的痞满ꎬ一般认为与胃肠道激素分泌失常㊁自主神经及微循环病变相关ꎮ现代普遍认为从 脾主运化 论治ꎬ糖尿病痞满以脾气虚弱㊁胃失和降为基本病机ꎬ多用香砂六君子汤㊁麦门冬汤等治疗[９]ꎮ笔者认为糖尿病呕吐㊁痞满一证属于胃虚痰阻气滞者ꎬ可予旋覆代赭汤加减应用ꎬ效果更满意ꎮ尿毒症属中医学 关格 水肿 隆闭 等范畴ꎬ其根本病机是脾肾阴阳衰败ꎬ水毒湿浊潴留ꎮ尿毒症引起的呕吐最常见ꎬ且比较顽固ꎮ名老中医黄文政教授曾应用大剂量伏龙肝合二陈汤来治疗尿毒症呕吐或妊娠呕吐ꎬ每获奇效[１０]ꎮ中医药临床还用中医药外治法ꎬ如中药保留灌肠等ꎬ对缓解尿毒症呕吐有一定疗效ꎮ实验研究也证实旋复代赭汤加味在治疗顽固性呕吐方面疗效显著[１１]ꎮ笔者采用降逆泄浊法ꎬ应用旋覆代赭汤加厚朴㊁枳实㊁酒大黄等ꎬ一方面降逆止呕ꎬ一方面排毒泄浊ꎬ对尿毒症引起的呕吐有明显缓解作用ꎬ延伸了旋覆代赭汤的应用范围ꎮ旋覆代赭汤的整体研究主要集中在反流性食管炎(ＲＥ)方面ꎬ研究证实其可明显降低ＲＥ大鼠食管组织线粒体ＵＣＰ２的表达量ꎬ也降低食管组织ＡＭＰＫ含量ꎬ促进线粒体能量三磷酸腺苷(ＡＴＰ)的生成代谢ꎬ增加线粒体数量ꎬ减轻线粒体结构及食管黏膜损伤ꎬ达到治疗ＲＥ的目的[１２－１３]ꎮ另外旋覆花中的绿原酸能显著增加小鼠和大鼠消化道的蠕动ꎬ提高平滑肌张力ꎻ代赭石体重而沉降ꎬ善镇冲逆ꎬ其中所含的镁离子可在肠道内形成一定的渗透压ꎬ使肠道内保持大量水分ꎬ也可达到刺激消化道蠕动的效果ꎬ从而促进消化ꎻ代赭石主要成分为三氧化二铁ꎬ含铁量占４０％~６０％ꎬ服用后能收敛胃肠壁ꎬ保护胃黏膜ꎬ动物实验证实有明显的促进兔肠蠕动功能[１４]ꎮ近代张锡纯先生在精研旋覆代赭汤的基础上创制了不少临床行之有效的名方ꎬ如镇逆汤㊁镇肝熄风汤㊁镇逆承气汤等ꎬ其认为代赭石 能生血兼能凉血㊁而其质重坠ꎬ又善镇逆气㊁降痰涎ꎬ止呕吐ꎬ通燥结ꎬ用之得当能见奇效 ꎮ这些独到的认识仍具有临床指导意义[１５]ꎮ关于代赭石的用量ꎬ刘渡舟教授曾指出:方中代赭石虽重镇降逆ꎬ却用量较轻ꎬ而重用生姜ꎬ其原因 勿使药力作用于隔脘之间ꎬ不求其速降为制方之旨 [２]ꎬ并应用于临床实践ꎮ但有学者认为代赭石可以临证酌情重用ꎬ有用至３０ｇ收佳效者ꎬ且亦煅用[１４]ꎮ王成宝[１６]提出临床应用旋覆代赭汤 病因不拘于外感 ㊁ 用药剂量不拘于原方剂量和比例 ㊁ 病证范围不仅限于脾胃ꎬ药味随证变化 ꎬ确实如此ꎮ笔者认为经方应用应注重 方证对应 ꎬ有是证便用是方ꎬ突出辨证论治的观念ꎮ另外旋覆花㊁代赭石㊁清半夏㊁人参(党参)应作为旋覆代赭汤的核心药物ꎬ针对胃虚痰阻㊁气逆不降引起不同的临床表现ꎬ随症加减ꎬ以提高临床疗效ꎮ笔者通过第五批河北省老中医药专家学术经验继承项目师承李瑞玉教授的临床经验ꎬ应用经方旋覆代赭汤临床经验尚不足ꎬ针对本方的进一步发掘及实践还需要继续读经典㊁跟名师㊁勤临床㊁多总结ꎮ利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突ꎮ[参考文献] [１]㊀熊曼琪.中医药学高级丛书 伤寒论[Ｍ].北京:人民卫生出版社ꎬ２０００:３７３－３７８.[２]㊀刘渡舟.伤寒挈要[Ｍ].北京:人民卫生出版社ꎬ１９８３:９６.[３]㊀王祎晟ꎬ徐瑛.徐瑛以旋复代赭汤治疗眩晕病的临床经验[Ｊ].四川中医ꎬ２０１３ꎬ３１(２):１２－１３. [４]㊀郭虎军ꎬ杨天明ꎬ曾依龙ꎬ等.半夏白术天麻汤治疗眩晕评分对照分析[Ｊ].中医临床研究ꎬ２０２０ꎬ１２(１３):１２１－１２３.[５]㊀刘乔.从肺脾肾辨治梅核气体会[Ｊ].光明中医ꎬ２０２０ꎬ３５(１０):１５６７－１５７０.[６]㊀张泽鑫ꎬ黄慈辉ꎬ林云鑫ꎬ等.从气机角度探讨梅核气[Ｊ].中国民间疗法ꎬ２０１９ꎬ２７(３):３－４. [７]㊀崔亚ꎬ姜礼双ꎬ卜平.旋覆代赭汤实验研究及临床应用进展[Ｊ].江苏中医药ꎬ２０１８ꎬ５０(１):８２－８５. [８]㊀孙占有.加味旋覆代赭汤治疗糖尿病性胃轻瘫６２例[Ｊ].山西中医ꎬ２０１１ꎬ２７(３):１３.[９]㊀王东ꎬ兰森宁ꎬ李敬林.从消渴并痞满㊁呕吐论治糖尿病胃轻瘫[Ｊ].辽宁中医杂志ꎬ２０１５ꎬ４２(１０):１８７６－１８７７.[１０]程小琳ꎬ王耀光.黄文政教授临床验案２则[Ｊ].四川中医ꎬ２０１３ꎬ３１(３):１０５－１０６.[１１]路成吉ꎬ刘秀玉.旋复代赭汤加味治疗顽固性呕吐的实验研究与临床观察[Ｊ].现代中西医结合杂志ꎬ２００３ꎬ１２(１６):１７０８－１７０９.[１２]詹观生ꎬ杨幼新ꎬ降晨皓ꎬ等.旋复代赭汤及其拆方对反流性食管炎模型大鼠食管线粒体ＵＣＰ２表达的影响[Ｊ].四川中医ꎬ２０１６ꎬ３４(１０):２４－３７.[１３]田晶晶ꎬ杨幼新ꎬ袁红霞ꎬ等.基于气机升降理论观察旋复代赭汤及其拆方对ＲＥ模型大鼠ＡＭＰＫ的影响[Ｊ].新中医ꎬ２０１６ꎬ４８(３):２３０－２３４.[１４]胡烈.代赭石重镇作用的临床应用[Ｊ].南京中医学院学报ꎬ１９９３ꎬ９(４):２１－２２.[１５]上海市卫生局.上海老中医经验选编[Ｍ].上海:上海科学技术出版社ꎬ１９８０:１７－１８.[１６]王成宝.仲景旋覆代赭汤临床变化应用体会[Ｊ].江苏中医药ꎬ２００９ꎬ４１(１９):６３－６４.[收稿日期]㊀２０２０－０９－１５。