麻醉固定基数申请表(上传)

关于麻醉科麻醉药品配备基数的通知
药剂科、麻醉科（手术室）
根据我院麻醉科工作需要，经研究，同意适当配备部分麻醉基数药品。

同时，为保证基数麻醉药品使用的安全有效，要求你们：
一、基数药品请领由药房负责人填写申请表，报药剂科审批备案。

二、基数药品由专人负责请领、发放，专柜存放并做好登记。

三、加强基数药品的效期管理，保证用旧存新和安全有效。

四、手术室使用药品时，应严格操作规程，确保用药准确。

五、基数药品使用补领必须凭专用处方、空安瓿并经双方核对。

六、麻醉科检查基数药品，包括药品质量、贮存条件、账物相符等。

七、麻醉科品基数表：
医务科负责人：药剂科负责人：。

表一：欧阳学文申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》（封面）申请单位：（盖章）医疗机构代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□主管部门：（盖章）申请时间：年月日表二：申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》目录一、医疗机构基本情况二、获得《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》处方权执业医师名录三、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表四、医疗机构执业证副本复印件五、医疗机构关于成立“药事委员会”的文件六、医疗机构购药计划七、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》复印件八、医疗机构《麻醉药品和第一类精神药品》专职负责及管理人员、采购人员的身份证、职称证、执业证复印件九、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及相关管理制度表三：医疗机构基本情况表四：《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数表五：《麻醉药品和第一类精神药品》处方权执业医师名录及签名留样医疗机构（盖章）卫生行政部门（盖章）授予医师麻醉药品、第一类精神药品处方权的通知医院各科室：为了加强麻醉药品、第一类精神药品的管理，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《处方管理办法》的规定，我院以下医师经培训考核通过，授予麻醉药品和一类精神药品处方权。

成员名单：××××医院年 月 日表六：年度麻醉药品精神药品购用计划表药 事 管 理 委 员 会 麻醉、精神药品的管理小组注：要根据本院医疗需要制定采购计划，并经药剂科负责人、麻醉、精神药品的管理小组和医院主要负责人审核签字，向市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品，保持合理库存，不得随意购买。

购买药品付款要采取银行转账方式，禁止现金采购。

说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。

麻醉药品注射剂增补购用计划表表说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。

精心整理麻醉药品、第一类精神药品基数申请领用表
2.本表内容有变动要及时重新申请审批。

附件：
病区麻醉药品、一类精神药品管理制度
1.?应当指定专职人员（经医院麻、精药品培训并考试合格）负责麻醉药品、第一类精神药品?日常管理工作。

人员保持相对稳定并掌握与麻醉、精神药品相关的法律、法规、规定。

熟悉麻醉药品和精神药品使用和安全管理制度。

处方医师必须是取得麻、精一处方权的职业医师。

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向各?
3?
规格、
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6年龄、?
7
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9、?对麻醉药品、第一类精神药品的储存、发放、使用实行批号管理和追踪，出现问题及时查?找或者追回并立即逐级上报。

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10、患者使用麻醉药品、一类精神药品注射剂时，如单次使用剂量不足一支剂量时，应将残余?量弃去，并填写《麻醉药品、一类精神药品弃去记录表》，操作执行人和护士长双人签字。

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11、患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，各病区应当要求患者将剩余的麻醉药品、第?一类精神药品无偿交回药剂科不得私自处置或增加为基数。

申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》（封面）申请单位：（盖章）医疗机构代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□主管部门：（盖章）申请时间：年月日申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》目录一、医疗机构基本情况二、获得《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》处方权执业医师名录三、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表四、医疗机构执业证副本复印件五、医疗机构关于成立“药事委员会”的文件六、医疗机构2006年购药计划七、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》复印件八、医疗机构《麻醉药品和第一类精神药品》专职负责及管理人员、采购人员的身份证、职称证、执业证复印件九、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及相关管理制度医疗机构基本情况《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数《麻醉药品和第一类精神药品》处方权执业医师名录及签名留样医疗机构（盖章）卫生行政部门（盖章）授予医师麻醉药品、第一类精神药品处方权的通知医院各科室：为了加强麻醉药品、第一类精神药品的管理，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《处方管理办法》的规定，我院以下医师经培训考核通过，授予麻醉药品和一类精神药品处方权。

成员名单：××××医院年 月 日药 事 管 理 委 员 会 麻醉、精神药品的管理小组表六：年度麻醉药品精神药品购用计划表注：要根据本院医疗需要制定采购计划，并经药剂科负责人、麻醉、精神药品的管理小组和医院主要负责人审核签字，向市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品，保持合理库存，不得随意购买。

购买药品付款要采取银行转账方式，禁止现金采购。

表七：年度麻醉药品注射剂购用计划表表八：麻醉药品注射剂增补购用计划表表九：麻醉药品注射剂使用情况统计表医疗机构名称：期间：年月日至年月日表十：麻醉药品、第一类精神药品出入库记录药品名称：剂型：规格：生产单位：单位：麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表药品名称：剂型：规格：单位：固定基数：说明：基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内，这个限定量称为基数。

xx医院填写说明：该表一式三份，申请科室、药学部及医务部门各留存一份。

xx医院药品名称：剂型：规格：单位：生产企业：填写说明：1. 凭证号：供货企业随货同行单编号；2. 验收结论：合格用/表示，不合格填写“不合格”及具体内容；3. 生产企业和供货企业：可填写简称。

xx医院药品名称：剂型：规格：单位：生产企业：填写说明：凭证号填写电脑凭证号。

xx医院填写说明：该表一式两份，医疗机构和供货企业各留存一份。

xx医院凭证号：日期：领用部门：发出部门：备注：凭证号为申请单编号xx医院xx医院药品名称规格厂家备注：日期填写年月日；时间填写交接班的时分xx医院xx医院xx医院药品名称规格单位xx医院xx医院销毁类别：□空安瓿 □废贴xx医院销毁类别： 口处方 □专用账册 □专用登记册编号：盖章处xx医院门诊专用病历麻醉药品、第一类精神药品xx医院病历首页患者信息:代办人信息:xx医院病历记录xx医院为了提高患者疼痛的生存质量，方便患者领用麻醉药品、第一类精神药品，防止药品流失，在首次建立门诊专用疼痛病历前, 请您认真阅读以下内容：一、患者拥有的权利：(一)有在医师、药师指导下获得药品的权利。

(二) 有从医师、药师、护师处获得的麻醉药品、第一类精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利。

(三) 有委托亲属或者监护人代领麻醉药品、第一类精神药品的权利。

(四)权利受侵害时向有关部门投诉的权利。

(五)本院受理投诉部门：医务科/医患投诉办公室，电话：二、患者及其亲属或者监护人的义务：(一)遵守相关法律、法规及有关规定。

(二)如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史。

(三) 患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建卡医疗机构。

(四)不向他人转让或者贩卖麻醉药品、第一类精神药品。

(五)患者至少每 3 个月复诊一次。

三、重要提示：(一)麻醉药品、第一类精神药品仅供患者因疾病需要使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。