职业性三氯乙烯中毒死亡病例的调查

某电子厂三氯甲烷中毒死亡事件分析报告姓名：罗鸿国学号：1002501630班别：预防医学10（6）班一、事件1996年8月14日下午4时，宝安区人民医院急诊科报告该院收入1例重症肝炎肝昏迷患者，病者来自工厂，该厂存在三氯甲烷，中毒性肝炎的可能性较大。

据调查情况初步分析，患者发病很可能与职业性接触三氯甲烷有关。

根据有关资料分析，市职业病诊断小组于1996年8月19日诊断结果为：“三氯甲烷中毒性肝炎(重症)”。

患者经抢救无效于1996年8月25日上午5时30分死亡。

二、事件分析这次职业性三氯甲烷中毒死亡事件，主要造成原因：（1）该电子厂使用氯仿作为粘合剂，氯仿俗称“哥罗芳”(Chloroform)，工人每人每天消耗量约0.2L。

粘合工序全部为手工操作，操作时胶水敞开，向车间挥发。

（2）工人无手套、口罩等防护用品。

该车间为中央空调环境，工作时门窗关闭，无任何抽风排毒设施，有毒作业(粘合)与无毒作业(装配、测试等)混在一起，患者虽然未直接从事氯仿粘合作业，但工作时(白天8小时，晚上2-3小时)吸入氯仿是不可避免的。

（3）A栋装配车间空气监测结果：粘合点三氯甲烷浓度为81mg/m3 ，超过英、美、德等国卫生标准(50mg/m3)0.6倍(我国未有卫生标准)，死者所在测试位三氯甲烷浓度为78mg/m3，也超过参考标准（4）患者进厂约20天左右起病，初见其精神甚差、皮肤及巩膜黄染，经提醒后，自行在外面按“肝炎”看医生。

发病后未及时脱离岗位，仍坚持边治疗边上班，导致病情持续发展。

三、三氯甲烷毒性特征健康危害：主要作用于中枢神经系统，具有麻醉作用，对肝，肾有损害作用。

吸入或经皮肤吸收引起急性中毒，初期有头痛、头晕、恶心、呕吐、兴奋、皮肤粘膜有刺激症状，以后呈现精神紊乱、呼吸表浅、反射消失、昏迷等，重者发生呼吸麻痹、心室纤维性颤动、并可有肝、肾损害。

误服中毒时，胃有烧灼感、伴恶心、呕吐、腹痛、腹泻。

以后出现麻醉症状。

急性三氯乙烯中毒案例剖析2005年6月13日，市卫生监督所收到广西职业病防治所传真“关于请求协查东莞市东坑某电器厂职业病危害”的函，诉该所收治一名从东坑某电器有限公司务工因病回乡的疑似三氯乙烯中毒病人杨某，要求我所协查该厂是否存在三氯乙烯等职业危害以及该患者在工作中是否接触三氯乙烯。

6月14日上午收到广西职业病防治所来电告知杨某因抢救无效死亡，同日下午，杨某被诊断为职业性急性重度三氯乙烯中毒。

6月14日，职业卫生监督科执法人员在现场检查中发现：1、该厂已向卫生行政部门申报存在职业危害三氯乙烯；2、四楼清洗工序设有一台超声波清洗机，使用“三氯乙烯”作为清洗剂；3、清洗工序无设立警示标识和中文警示说明；4、该厂工人仅在入厂时检查肝功能，没有进行在岗期间、离岗时的职业健康体检；5、未能提供工作场所职业病危害因素监测及评价资料；6、订立劳动合同时未告知劳动者职业病危害真实情况。

另外，市疾病预防控制中心6月15日的车间空气检测报告表明，超声波清洗房的三氯乙烯浓度最高为243mg/m3。

根据以上违法事实以及造成的后果，该厂违反了《中华人民共和国职业病防治法》第十九条第（五）款、第二十二条、第三十条和第三十二条的规定，依据《中华人民共和国职业病防治法》第六十三条第（二）款、第六十四条第（三）、（四）款、第六十五第（八）款和第七十条的有关规定，经合议，并报所领导同意和市卫生局领导批准，对东坑某电器有限公司实施以下行政处罚：1、警告；2、对该厂处以人民币伍万元整的罚款。

分析1、本案调查取证及时、迅速，我所接到函告后，立即组织职业卫生监督人员，根据《中华人民共和国职业病防治法》的有关规定，进行调查取证。

根据现场检查情况，监督员制作了《询问笔录》、《现场检查笔录》和《卫生监督意见书》，市疾病预防控制中心进行监测，采样，及时提供报告。

2、根据调查结果，该厂严重违反了《中华人民共和国职业病防治法》第十九条第（五）款、第二十二条、第三十条和第三十二条的规定，造成重大职业病危害事故，导致该厂员工杨某死亡。

三氯乙烯中毒案例1999年12月21日，深圳亚之杰电子制品有限公司员工宁某，因皮肤瘙痒到医院诊治，诊治过程中医院查出宁某患有中毒性肝炎和病毒性肝炎，于是留院治疗，第二天晚上病情突然恶化，经抢救无效死亡。

宁某的死亡，与生前工作中大量接触三氯乙烯有关，属于职业伤害。

事故经过：宁某，男，20岁，于1999年11月初进深圳亚之杰电子制品有限公司工作。

12月21日，宁某因皮肤瘙痒10余天，全身出现皮疹、尿少等症状，到宝安区沙井人民医院住院治疗，因病情加剧，于22日晚转深圳市宝安人民医院急诊，急诊室以“中毒性肝炎、病毒性肝炎”将其收留住院。

当天22时30分，宁某突然呼吸心跳停止，经抢救无效死亡。

因宁某有“天乃水”接触史，医院建议由卫生防疫站鉴定死因，家属及厂方也要求作尸检。

深圳市宝安卫生防疫站按照卫生监督程序，12月23日对亚之杰电子制品有限公司进行调查，并于2020年1月22日委托中山医科大学法医鉴定中心进行死因鉴定。

法医学检查结果：（1）排除因暴力和疾病致死的可能；（2）组织学检查见肝脏组织呈不同程度变性坏死，多处皮肤呈剥脱性皮炎改变。

结合宁某生前有三氯乙烯接触史及临床资料，宁某确因三氯乙烯中毒致死。

事故分析：深圳亚之杰电子制品有限公司是一家合作经营企业，生产电脑主机板，有装配作业工人70名，车间南端设有超声波三氯乙烯清洗机2台，无局部机械通风设施，工人上岗时未佩戴防毒口罩、防护眼镜等个人防护用品，三氯乙烯清洗作业场所未形成独立清洗场所，无隔墙，与其他工种混为一体。

宁某岗位距离三氯乙烯清洗机15m左右。

三氯乙烯清洗剂月使用量约2400kg。

工人每天工作8小时，每月约需加班10天，每天约2~3小时。

车间空气中三氯乙烯检测结果，共设11个测定点，宁某的工作岗位和清洗岗位三氯乙烯超标5.1倍。

根据现场调查情况，深圳市宝安区卫生局向亚之杰电子制品有限公司发出卫生监督意见书，限期10天整改。

事故教训与防范措施：在这起事故中，亚之杰电子制品有限公司防止职业伤害的工作有明显的缺陷，从而导致员工的死亡，该公司应对此承担责任。

关于使用含有机溶剂清洗剂企业发生职业中毒事故情况的通报各市（区）安监局：近年来，我市电子行业发生了多起使用含正己烷、三氯乙烯等有机溶剂清洗剂职业中毒事故。

为吸取事故教训，举一反三，加强职业危害预警预报工作，切实落实各项防范措施，现将有关职业中毒事故情况通报如下：2006年3月6日，吴中区苏州协通电子材料有限公司发生了9名员工正己烷中毒事故。

该公司使用一种含正己烷的“去渍油”清洗线路板塑料盒。

发生事故的清洗车间以自然通风为主，无局部排风设备，车间东面的密闭洁净室，也无新风送风和排风系统，公司未为员工配备防毒口罩和乳胶手套等防护用品。

2006年4月28日，高新区苏州五禾电子科技有限公司发生一名职工因接触三氯乙烯引起重症肝炎、肝衰导致死亡事故。

该公司使用广东中山市某化工厂生产的“CB-91”清洗剂，供应商没有提供MSDS等相关材料，公司不清楚“CB-91”清洗剂含三氯乙烯和异丙醇成份，导致了事故发生。

2007年10月4日，昆山膳魔师（中国）家庭制品有限公司发生一名职工因接触三氯乙烯过敏而引起的急性中毒事故。

该职工2007年8月27日入公司部品加工课使用三氯乙烯从事清洗作业，到10月4日发现身体不适，身体上出现红斑点，企业立即送该职工到苏州第五人民医院就治，确诊为过敏性中度急性中毒，住院治疗。

2008年3月10日，吴江瑞仪光电（苏州）有限公司发生了6名员工正己烷职业中毒事故。

该公司冲压车间使用含正己烷的“去渍油”，在车间洁净室去除冲压件污渍，车间洁净室无局部抽风、送风等通风设施，员工使用的防护用品仅为单层棉质口罩，再无其它有效防护措施，且“去渍油”使用量较大，导致事故发生。

以上这些事故，都是由于使用含有机溶剂清洗剂（以下简称“清洗剂”）引起的中毒伤害事故，主要原因是企业职业卫生管理薄弱，未落实职业危害监管和防范措施。

具体表现在：使用的清洗剂从非正规、合法渠道采购；企业未辨识清楚其主要成分，了解其危害性，也未将危害性告知员工；作业现场通风、排毒等防护设施欠缺；个体劳动防护用品配备不到位、或配备不准确、或员工未能正确佩戴；员工未接受职业卫生培训，职业卫生和安全生产知识匮乏，不了解接触物质的危害性、预防措施和中毒出现的症状，自我保护意识差等。

职业性三氯乙烯中毒死亡病例的调查三氯乙烯（Trichloroethylene,TCE）是目前工业上常用的清洗剂之一，是一种无色易挥发液体，难溶于水，但可溶于醇、醚等有机溶剂。

TCE广泛应用于电路板清洗、金属表面的去污清洁、衣服干洗，以及用于印刷油墨、粘合剂、斑点去污剂等。

近几年在广东珠江三角地区常发生三氯乙烯中毒病例甚至中毒死亡事件，成为非常关注的职业卫生问题。

笔者对某五金制品厂1例接触三氯乙烯清洗液而发生中毒死亡的病例进行了调查分析，报告如下。

1病例资料患者黄某，男，32岁，于2004年5月28日进入深圳某五金制品厂从事清洗工作。

在2004年7月4日该患者因“右上腹不适10d、皮疹8d、巩膜黄染5d”而收入某医院。

入院时患者自述10天前开始出现头痛、恶心、呕吐、咳嗽、右上腹疼痛，自以为是感冒而在个体诊所按感冒治疗，随后皮肤骚痒并出现皮疹，食欲下降，巩膜黄染，发烧。

入院时查体：T36.8℃，P84次/min，R20次/min，BP100/70mmHg；面部和躯干及四肢皮肤弥漫性潮红、红斑、丘疹，双眼睑红肿，结膜充血，巩膜轻度黄染，嘴唇与口腔粘膜糜烂渗血；心肺听诊无异常，肝区叩痛，脾肋下未扪及。

实验室检查：WBC18.4×109/L，Hb153g/L，血小板46×109/L，ALT264U/L，AST219.7U/L，T-BIL112μmol/L，总蛋白56g/L，白蛋白38g/L，球蛋白18g/L。

入院3d后患者病情加重，发生肺部感染，肝肿大，经采用抗感染治疗无效，2004年7月9日患者昏迷，后因呼吸心跳停止而死亡。

2现场职业卫生学调查与检测患者所在的公司主要生产五金制品，为使产品表面保持清洁光亮，都要将产品进行清洗。

清洗车间面积大约450m2，有两排清洗槽，槽内盛有清洗液，工人将五金制品放入清洗液内侵泡清洗。

清洗车间主要靠打开窗户通风，清洗槽上方没有抽风排毒设施，工人操作时未戴橡胶手套和防毒口罩。

有毒环境工作天岁女工不幸身亡文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]有毒环境工作22天17岁女工不幸身亡花朵凋零今年春节刚过，为了挣钱给患有肾结石的父亲治病，家住安徽省阜南县的17岁姑娘赵珊珊来到江苏昆山市一诠精密电子公司务工。

赵珊珊的工作说起来很简单，就是用三氯乙烯擦洗金属零配件，但工作量却非常大，从早8点到晚8点，一天要干十几个小时，有时还要免费加班。

因为工作环境是密封的，空气不流通，一天干下来总是头晕脑涨。

一个月过去了，赵珊珊的身上突然起了许多红点。

开始时，她没在意，以为是水土不服。

渐渐地，红斑点越来越多，有的还起了水泡。

赵珊珊在工友的陪同下，到镇上一家医院就诊。

医院也查不出这是什么病。

2004年3月23日，赵珊珊回到家乡。

家人将她送到阜阳市第二人民医院，也没有诊断出结果。

这时，她已全身水肿，起满了水泡，疼痛难忍，一抓就破。

3月30日，家人又将她送到安徽医科大学第一附属医院，初步诊断为急性中毒性肝炎。

这时的赵珊珊面部肿胀，发热，体温时常高达39．4℃，视力模糊，不能进食。

医生建议将赵珊珊转入传染科治疗，并下了病危通知。

4月2日，家人把赵珊珊送到北京，住进解放军三０二医院，后又转到北京协和医院。

协和医院说赵珊珊的肝已经衰竭，必须进行换肝手术。

还说即使做手术，也不能保证没有生命危险。

赵珊珊从母亲竭力压抑的神情中看出了端倪，她坚决要求出院。

“妈妈，我知道我的病治不好了，别再花冤枉钱了……”母女俩的泪水哗哗地流在了一起。

在北京花光了借来的4万多元钱后，赵家实在无路可走，只得带着赵珊珊回到阜南。

此时，赵珊珊身上的皮肤开始大片大片脱落，全身都烂了，眼睛肿得睁不开，嘴也张不开，不能吃饭，只能喝一点水。

赵珊珊知道自己快不行了，哭着对母亲说：“我只活了17岁，一分钱没有挣到，反而让家里为我花了这么多钱。

我对不起父母，只有下辈子再报答你们了！”4月8日下午3点多钟，赵珊珊怀着深深的负疚和不甘，死在了母亲的怀里。

2024年三氯乙烯职业危害的预防与控制三氯乙烯(TCE)是我国的职业危害高风险毒物，每年都有很多工人因为TCE职业危害而死亡。

TCE所致职业病有两种，一种为TCE所致中毒，一种为TCE所致药疹样皮炎。

最近国际癌症登记组织把TCE登记为确认致癌物。

xx年代，由于对其治疗方法尚没能完全掌握，病死率高达16.9%～100%。

进入xx年以来，由于对激素剂量和使用方法的有效掌握，病死率明显降低。

如某市xx～xx年5年间，共报告TCE所致职业病83例，只3例病死。

常用作清洗剂TCE又称三氯水、洗板水，常作为清洗剂与干洗剂，广泛应用于五金、电镀、电子、玩具、印刷等行业。

如电子行业被用于清洗线路板，五金行业被用于清洗金属材料，电镀行业被用于清洗金属材料，洗衣行业被用作干洗剂。

常见症状与体征TCE是一种高度致敏毒物，容易经呼吸道与皮肤进入体内。

病情程度与车间空气中TCE浓度高低无关，仅极少数人发病。

一般入职30天左右发病。

某科技有限公司一女工，从事电路板清洗工作，作业车间气味非常重。

起初闻到后，她成天只想睡觉，她以为是工作太累，没太在意。

16天后，两边耳根起了一些疹子并发烧，以为是感冒，就去诊所买了一些平时经常吃的感冒药。

三天后仍未见好转，反而在下颌、脖子、胸前、背部、四肢都先后出了疹子。

诊所医生以为是麻疹，当作麻疹治疗。

有一天，她看到职业病防治宣传材料，怀疑自己的皮疹跟职业有关，就去了区疾病预防控制中心，后来经过专家现场调查与诊断，确认为TCE引起的皮炎。

住了30多天院后，痊愈出院。

典型的TCE所致药疹样皮炎，表现为皮肤起疹子、瘙痒，发烧，口腔溃烂，吃饭疼痛，容易疲劳，成天昏昏欲睡。

疹子的部位遍布手脚、面部、脖子、胸部等地方，呈两边对称性，经数天后发展到全身。

如不及时脱离原有岗位，治疗不及时，最后会因为肝脏等脏器功能衰竭死亡。

职业危害识别为防控TCE职业危害，用人单位应开展职业危害识别，包括职业接触识别、敏感人群识别，以确定产生TCE危害的工种与岗位、及早发现职业禁忌证的劳动者。