李立环浅谈心血管麻醉与药物选择

心血管手术和麻醉临床指南（翻译版）【(美)Davy C.H. Cheng 等著李立环译】本书适用于每一位心血管麻醉和手术的医生，以及负责心血管手术病人重症监护的医护人员。

为改善病人预后提供了治疗原则、器械、技术和方案等方面的基本指南。

本书中有关心血管外科与麻醉方面的许多最新进展一目了然——从常温体外循环管理和非停跳技术到区域麻醉和快通道——集所有为一体，使查找和应用这些关键信息十分容易。

本书特点：简洁全面的概括：突出了围心脏手术期和麻醉管理与技术中最重要的问题，为您迅速地做出临床判断，避免围手术期潜在地并发症提供了一个必备的工具。

新技术介绍：包括快通道、食道超声、区域麻醉、血液保护、非停跳心脏手术、先心病的外科治疗、移植和冠状动脉与瓣膜病外治疗的新观点等。

循证医学基础：每个临床建议有循证医学的依据，指南来自大量专家文献的汇总处理。

本后指南：帮助你监测和管理病人的健康，并警惕潜在问题的出现。

实践指导：对围手术期进一步地进行指导，帮助处理危险情况，选择最好的麻醉药，提供有效的监测，诊治并发症，帮助病人迅速康复。

附录：提供了多伦多总医院和伦敦医学中心在的心血管外科管理方面的治疗计划及模版——有助快速参考！李立环医学博士、主任医师、教授、博士生导师。

男，汉族，1950年9月生，安徽人。

1973年毕业于蚌埠医学院。

1981年硕士研究生毕业于中国医学科学院阜外医院，导师尚德延教授。

1987年博士研究生毕业于北京医科大学，导师谢荣教授。

现任北京阜外心血管病医院麻醉科主任。

从1973年起一直从事麻醉学专业的临床、科研和教学，尤其在心血管麻醉方面作了许多开拓性的工作。

李立环教授首先把钙通道阻滞药和β受体阻滞药作为麻醉前用药用于冠心病病人的麻醉，并用于术中和术后的处理。

具有独特的临床处理能力和丰富的经验，对冠心病、肥厚性梗阻型心肌病等疑难重症手术的麻醉、围术期顽固性心律失常和低排血综合征有其独到的见解及处理能力。

临床麻醉中许多看似难以救治的心血管外科手术病人在李立环教授的治疗下转危为安。

李立环-冠心病麻醉处理李立环-冠心病麻醉处理一、引言冠心病是一种常见的心血管疾病，需要进行手术治疗时，麻醉是一个重要的环节。

本文旨在提供一种综合的冠心病麻醉处理方案，以确保手术过程的安全和患者的康复。

二、冠心病患者麻醉前评估在进行冠心病手术前，对患者进行全面的麻醉前评估是非常重要的。

评估内容包括但不限于以下几个方面：1. 患者的年龄、性别、身体状况等基本信息；2. 患者的心血管功能状况评估，包括心电图、超声心动图等检查结果；3. 患者的基础疾病情况评估，包括糖尿病、高血压等；4. 患者的麻醉史和手术史。

三、冠心病麻醉处理方案根据患者的具体情况和手术需求，制定相应的冠心病麻醉处理方案。

该方案包括以下几个方面：1. 麻醉方式选择，可以是全身麻醉、椎管内麻醉或神经阻滞等；2. 麻醉药物的选择与使用，包括镇痛药、镇静药等；3. 麻醉监测项目，如血压、心电图、呼吸等；4. 麻醉团队的配置和协作。

四、手术过程中的麻醉管理在手术过程中，麻醉医生需要密切监测患者的生命体征和麻醉深度，及时调整麻醉药物剂量，保证患者的安全。

此外，还需要注意以下几个方面：1. 手术场地的准备；2. 麻醉设备的设置和维护；3. 对可能发生的麻醉并发症进行预防和处理。

五、术后麻醉处理手术结束后，麻醉医生需要对患者进行术后麻醉处理，包括但不限于以下几个方面：1. 检查患者的生命体征是否稳定；2. 麻醉恢复室的监护和护理；3. 术后镇痛管理。

六、附件本文档涉及的附件包括但不限于患者的相关检查结果、手术记录等。

七、法律名词及注释1. 法律名词1：指说明1。

2. 法律名词2：指说明2。

冠心病麻醉处理的若干问题中国医学科学院阜外心血管病医院李立环冠心病人的麻醉前用药理想的麻醉前用药应使病人•入室呈嗑睡状，无焦虑、紧张，表情淡漠，对周围的一切均漠不关心•心率慢于70bpm，血压较在病房时低5%～10%•无胸痛、胸闷等任何心血管方面的主观症状麻醉前用药处方：•适量的镇静或安定药•参考术前心率、血压变化情况及与心绞痛之间的关系，投入适量的β—阻滞药和/或钙通道阻滞药β—阻滞药、钙通道阻滞药的选择原则•劳力性心绞痛应以β—阻滞药为主•不稳定性心绞痛应给予钙通道阻滞药•术前心率偏快者，应加大β—阻滞药的药量•血压偏高者，可增加钙通道阻滞药的用量•心绞痛多在凌晨发作，应以钙通道阻滞药为主β—阻滞药、钙通道阻滞药的选择原则•心绞痛发作时伴随的循环动力学变化应作为术前用药的参考•心绞痛发作时伴有心率增快，应加大β—阻滞药的用量•如有血压升高，可增加钙通道阻滞药的用量•心功能良好，可给较大剂量β—阻滞药和钙通道阻滞药β—阻滞药、钙通道阻滞药的选择原则•手术模式，在CPB下完成手术还是off-pump•术毕常规回ICU机械通气还是术毕气管拔管•off-pump下手术，加大β—阻滞药的用量•术毕气管拔管，应加大β—阻滞药和钙通道阻滞药的用量•美托洛尔为脂溶性，个体间生物利用度差异显著•阿替洛尔为水溶性，半衰期长于美托洛尔•尼菲地平（nifedipine）不适于单独作麻醉前用药•地尔硫卓为首选药物，应注意剂量个体化冠心病人围术期循环动力学的管理原则：维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血避免增加心肌氧需（氧耗〕的因素：•心肌氧耗的影响因素：–心肌收缩力–心室壁张力，受其心室收缩压及舒张末压的影响–心率•围术期心肌氧需增加，常由于血压升高和/或心率增快•心率增快：–增加心肌氧耗–舒张时间缩短，冠脉血流下降–影响心肌血流的自动调节•围术期心率维持稳定，避免心率增快（体外循环前心率慢于70bpm，停机和术后心率不超过90bpm），有利于心肌氧的供需平衡•动脉血压对心肌氧供、耗平衡起双重作用•血压升高增加氧耗，冠脉灌注压力增加改善心肌血供•血压的剧烈波动对心肌氧供耗平衡不利，围术期维持血压稳定•左心每搏排血量与左心舒张末期容量（LVEDV）密切相关•LVEDV增加使LVEDP升高到16mmHg以上明显增加心肌的氧耗•心排血量低下的病人应维持较高的LVEDP（14～18mmHg）外，一般病人LVEDP不宜超过16mmHg（合并瓣膜病变者除外）•术前心功能好的病人，应适度地抑制心肌的收缩力，尤其对左主干、冠状动脉病变广•外科手术刺激必然要激活交感反应，麻醉难以完全避免•强烈的刺激可伴有血流动力学的变化使心肌缺血•不要以单一麻醉控制血流动力学，可给予抗心绞痛药保护心肌•避免减少心肌氧供•心肌的氧供取决于冠脉的血流量及氧含量•冠状动脉的血流量取决于冠状动脉的灌注压及心室的舒张时间•冠心病病人自动调节的压力范围的下限大幅度上扬•围术期的血压应维持较高水平，合并高血压者更应如此•冠脉血流主要在舒张期，舒张时间是决定心肌血流量的另一因素Poisseuille公式：冠脉血流Q=πr4△P/8Lη（r—半径，△P—驱动压，L—管长，η—黏度）•冠脉口径的舒缩，以r的4次方的幅度影响冠脉的血流量•围术期降低冠脉张力，避免冠脉痉挛至关重要维持心肌氧的供需平衡应力求做到•血压的变化（升高或降低〕不应超过术前数值的20％•MAP－PCWP＞55mmHg•MAP和心率的比值＞1、CPB前大于1.2•维持收缩压在90mmHg以上•尤其应避免在心率增快的同时血压下降•心肌的氧供与动脉血液的氧含量密切相关•动脉血中的氧能否向心肌组织充分释放，与血中2，3—DPG的含量、pH及PaCO2有关应用正性肌力药的指征•PCWP＞16mmHg，MAP＜70mmHg或收缩压＜90mmHg，CI＜2.2 L／min／m2，SvO2＜65％血管扩张药、β阻滞药、钙通道阻滞药•围术期硝酸甘油治疗的指征：•动脉压超过基础压20％•PCWP＞16mmHg•PCWP波形上A和V波＞20mmHg或A、V波高于PCWP平均值5mmHg以上•ST段改变大于1mm•区域性室壁运动异常•急性左或右室功能失常•冠状动脉痉挛•艾丝洛尔（Esmolol）在心功能中度减弱时也安全有效•美托洛尔（Metprolol）消除半衰期为3.7h，须注意蓄积作用•β阻滞药对：–高度依赖交感张力或快速心率来维持心排血量者能促发心力衰竭–严重窦房结功能不全者能导致窦性停搏•尼卡地平和地尔硫卓在围术期最常使用•预防动脉桥痉挛，尼卡地平效果最好•术中、术后严重高血压的治疗应首选尼卡地平•血压增高的同时伴心率增快，可选用地尔硫卓围术期心肌缺血的监测和处理心电图监测心肌缺血的诊断标准•“ J”点后60～80ms处ST水平段或降支段下降0.1mV为准•“ ST段自动分析监测系统”可追踪ST段的变化趋势，ST段抬高或降低均加在一起，绘制出ST 段位移变化图，位移越多表明缺血越重•缺血的血流动力学指标：Lieberman以ST段下移作为缺血的标准•最可靠的缺血诱因：低血压（收缩压<=90mmHg或MAP<=65mmHg），冠脉灌注压<=50mmHg。

心脏病人围术期管理的若干问题北京阜外心血管病医院李立环一、麻醉前准备和麻醉前用药（一）冠心病理想的术前准备及麻醉前用药应使病人入手术室呈嗜睡状，无焦虑、紧张，表情淡漠，对周围漠不关心。

心率慢于70/min，血压较在病房时低5%～10%，无胸痛、胸闷等任何心血管方面的症状。

为达到上述要求，麻醉前用药除投以适量的镇静或安定药外，应参考术前心率、血压的变化情况及与心绞痛之间的关系，投入适量的β—阻滞药和（或）钙通道阻滞药。

一般情况下，劳力性心绞痛应以β—阻滞药为主，不稳定性心绞痛应给予钙通道阻滞药。

术前心率偏快者（>70/min），应加大β阻滞药的药量。

血压偏高者，可考虑增加钙通道阻滞药的用量。

心绞痛多在凌晨发作的，亦应给以钙通道阻滞药。

心绞痛发作时伴随的循环动力学变化亦应作为术前用药的参考。

心绞痛发作时伴心率增快者，应加大β阻滞药的用量；如血压升高，可增加钙通道阻滞药的用量。

如病人心功能良好，可投予较大剂量的β阻滞药和钙通道阻滞药。

不同的手术模式也应作为术前用药的参考，即在心肺转流（CPB）下完成手术还是不用心肺转流（off-pump）？如在off-pump下手术，为便于术中控制心率，可考虑加大β阻滞药的用量。

一般情况下，冠心病人对上述术前用药有较大的耐受性，尤其是左主干或3支病变、术前无心肌梗死病史者。

该类病人接受较大剂量的β阻滞药和钙通道阻滞药非常有利于安全渡过术晨和麻醉诱导前心肌缺血易发期。

但对术前心功能较差者，尤其是高度依赖交感神经张力维持心排血量者，β阻滞药和钙通道阻滞药可促发严重的心力衰竭。

因此，对心脏扩大、合并室壁瘤、左室射血分数（LVEF）低下、不能耐受心率减慢的病人，应谨慎使用β—阻滞药和钙通道阻滞药。

（二）瓣膜性心脏病除单一的主动脉瓣损害者外，需行瓣膜置换的心脏病人术前往往有心房纤颤。

严重的二尖瓣或主动脉瓣狭窄的病人，术前必须控制心室率。

在充分洋地黄准备的基础上，如心室率仍>90/min，可谨慎给予小量的β阻滞药（阿替洛尔或美托洛尔 3.125mg-6.25mg）或钙通道阻滞药(维拉怕米或地尔硫卓15mg-30mg)。

浅谈心血管麻醉中国医学科学院阜外心血管病医院李立环随着我国经济的发展，人民生活水平的提高，自然寿命的延长，心脑血管病已成为我国疾病的第一杀手。

也正由于我国人民生活水平的提高，心血管外科病人正向两极分化，即以冠心病、大动脉疾病和瓣膜退性行病变为主的老年病人、以先天性心脏病为主的小儿病人越来越多，而且老年病人的年龄越来越大，就诊患儿的年龄越来越小，新生儿、一岁内的小儿、低体重的患儿手术的比例越来越高。

这一病情和人口学的变化，对从事心血管麻醉的医生，提出了更高的要求。

1、心血管麻醉和综合麻醉的区别心胸外科领域是最后打开的禁区，心血管外科的发展仅仅50余年，仅此可知对心血管外科麻醉医生的要求就不同于其它领域，也可看出心血管麻醉是在综合麻醉基础上的发展。

（1）心血管麻醉是在综合麻醉基础上的发展虽然综合麻醉经常遇到病人的循环和呼吸等方面的问题，也要求麻醉医生具有一定的心血管内科和呼吸内科等方面的知识，但欲处理某些特殊、危重的心血管外科手术病人的麻醉，那些呼吸、循环方面的知识和技能是远远不够的。

由于心血管外科围术期特殊的病理生理变化和诸多因素的影响，即使专门的心血管内科医生，也未必能成功处理心血管外科围术期的问题，因此心血管麻醉是在综合麻醉基础上的发展。

心血管麻醉医生首先要是医生，进而是麻醉医生和心血管专科医生，只有具有了这些技能，才能成为合格的心血管麻醉医生。

（2）麻醉方法学是保证综合麻醉成功的基础一般来说，绝大多数综合麻醉只要麻醉适应症掌握适当，无操作失误，方法学正确，就可取得满意效果。

如在硬膜外阻滞下施行普外科手术，只要硬膜外置管位置正确，基本上就意味着麻醉的成功，但施行心血管麻醉就并非如此。

（3）麻醉管理学是保证心血管手术成功的关键心血管麻醉最常用的方法是全身麻醉。

很难听到哪位麻醉医生说，只要顺利地完成了气管插管，CABG、瓣膜置换、Swich、心脏移植等手术的麻醉就可认为成功了。

麻醉方法学的正确选择对保证心血管手术的成功固然重要，但如把心血管手术的成功看作万里长征，成功的麻醉诱导只是完成了第一步，而且还不能认为是最重要的一步。

舒芬太尼与瑞芬太尼用于心血管手术麻醉的临床效果李剑平;张素红【摘要】目的：探究舒芬太尼与瑞芬太尼用于心血管手术麻醉的临床效果。

方法收集70例心血管手术麻醉患者，将上述患者随机分为2组，各35例。

对照组患者接受舒芬太尼麻醉，观察组患者接受瑞芬太尼麻醉，比较2组麻醉效果。

结果观察组患者苏醒时间（3.4±1.7）h、自主呼吸时间（0.9±0.4）h、拔管时间（9.6±1.1）h均优于对照组(5.9±1.8)h、（1.6±0.5）h、（12.3±2.5）h，观察组患者不良反应发生率（54.3%）显著低于对照组（77.1%），差异具有统计学意义（P＜0.05）。

结论心血管手术麻醉方面，瑞芬太尼临床应用效果、安全性较高，是理想麻醉药物。

【期刊名称】《当代医学》【年(卷),期】2016(022)025【总页数】2页(P35-35,36)【关键词】舒芬太尼;瑞芬太尼;心血管手术麻醉【作者】李剑平;张素红【作者单位】河南 462600 河南省临颍县人民医院辽宁 116110 大连医科大附属儿童医院;河南 462600 河南省临颍县人民医院辽宁 116110 大连医科大附属儿童医院【正文语种】中文心血管手术患者很容易发生心脏不良事件，科学选择麻醉药物，对降低患者血液动力学波动、减少心脏不良事件发生几率具有重要作用。

大量研究结果证实,心血管手术麻醉后患者容易出现心律失常、血压升高、心力衰竭等不良心脏事件，严重影响手术效果[1-4]。

为探究舒芬太尼与瑞芬太尼用于心血管手术麻醉的临床效果，本文收集了70例心血管手术麻醉患者进行详细研究，结果如下。

1.1 一般资料收集了2014年1月～2014年12月河南省临颍县人民医院收治的70例心血管手术麻醉患者，将上述患者随机分为2组，各35例。

对照组男20例，女15例；患者年龄12～60岁，平均年龄（45.3±7.2）岁；平均手术时间（3.0±0.5）h。

冠心病的药物治疗与心血管手术的综合治疗策略冠心病是一种常见的心血管疾病，严重影响着全球范围内的人们的生活和健康。

治疗冠心病的策略涉及药物治疗和心血管手术两方面。

在这篇文章中，我们将讨论冠心病的药物治疗以及与心血管手术的综合治疗策略。

一、药物治疗药物治疗是治疗冠心病的基石，通过药物的使用可以改善病情、缓解症状，并预防心血管事件的发生。

以下是常用的药物治疗冠心病的药物：1. 抗血小板药物：阿司匹林是一种常用的抗血小板药物，可抑制血小板的聚集，降低血栓形成的风险。

此外，他汀类药物如辛伐他汀也具有抗血小板的作用，可以降低胆固醇水平，并减少动脉粥样硬化的进展。

2. β受体阻断剂：β受体阻断剂可以降低心肌耗氧量，减少心脏负荷，常用于缓解心绞痛的症状。

它们还可以阻断肾上腺素的作用，减少心率和血压，减少心脏负荷。

3. 钙通道阻断剂：钙通道阻断剂可以扩张冠状动脉，增加冠状动脉的血流，改善心肌供血。

这些药物还可以减少心脏收缩力，降低心率，减少心脏耗氧量。

二、心血管手术除了药物治疗，心血管手术也是治疗冠心病的重要手段。

以下是常见的心血管手术：1. 心脏支架植入术：这是一种介入性手术，通过导管将支架植入狭窄的冠状动脉中，恢复冠状动脉的通畅。

这种手术可以迅速减轻心绞痛症状，改善心肌供血。

2. 心脏搭桥手术：这是一种开胸手术，通过取自身其他部位的血管（如胸动脉或大隐静脉）与冠状动脉相连接，绕过狭窄或堵塞的血管，恢复心肌的血液供应。

3. 心脏移植：对于冠心病进展严重、并发心力衰竭等症状明显的患者，心脏移植是一种最后的治疗手段。

它可以通过移植其他健康捐赠者的心脏来替代患者的病变心脏。

三、综合治疗策略药物治疗和心血管手术可以相互补充，形成综合的治疗策略。

根据患者的具体情况和病情的严重程度，医生会综合考虑药物治疗和手术治疗的选择。

对于冠心病早期的患者，药物治疗通常是首先选择的治疗方案。

通过药物的使用，可以有效地控制病情，改善症状，并减少心血管事件的发生。

心血管麻醉进展——快通道技术
李立环
【期刊名称】《麻醉与监护论坛》
【年(卷),期】2004(011)002
【摘要】快通道技术是心血管麻醉进展的最有力体现。

它可有效地利用目前的设备和医疗资源，并可提高医疗质量、限制减少医疗支出，该文讨论了快通道技术的有关问题。

【总页数】2页(P97-98)
【作者】李立环
【作者单位】中国医学科学院北京阜外心血管闰医院麻醉科
【正文语种】中文
【中图分类】R614
【相关文献】
1.老年患者静脉快通道麻醉进展 [J], 朱明达;梁华
2.瑞芬太尼在小儿心血管快通道麻醉中的应用研究 [J], 杨智学;王晟;赵国喜;曾英
3.快通道麻醉在非体外循环冠状动脉搭桥术的研究进展 [J], 陶明子(综述);简文亭(审校)
4.快通道心血管手术的麻醉 [J], 徐长荣;姜灿红
5.高龄患者心血管手术的快通道麻醉处理 [J], 张来柱;李彦东;刘宏生;张志龙
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老年人麻醉的循环管理与麻醉药物选择中国老年患者现状分析老龄化问题日趋加重中国社会的老龄化十分迅速，我国于2020年开展的第七次全国人口普查发现，中国60岁及以上的老年人口约占总人口18.70%。

伴随快速老龄化所带来的医疗挑战也十分严峻，具有手术适应症的老年人群也迅速攀升。

老年患者因为高龄、多疾病并存以及多重用药等因素，术前评估变得复杂且具有挑战性，麻醉科医师不易对老年患者的术前状况作出全面、准确地评估，因此需加快从老年专科麻醉向围术期老年医学诊治模式的转变老年人麻醉循环管理要点维持患者围术期血流动力学稳定及保障患者重要器官功能灌注是麻醉科医师日常工作中的重点。

老年患者的围术期循环管理主要体现在以下几个方面。

老年人麻醉循环管理的原则老年患者的术中循环管理应以氧供需平衡为原则，根据患者的生理情况制定个性化的血压管理策略，可以减少术后器官功能障碍风险。

在出现术中氧供需平衡异常时，应从肺功能、血红蛋白（Hb）含量、心脏前负荷、心率、心脏收缩功能以及氧需方面进行全面分析。

老年患者心率应维持在基线心率±20%，血压控制在术前平静血压±10%内；脆弱肾功能的老年患者，严格控制液体输入量，并维持血流动力学稳定，脆弱肝功能的老年患者，可预防性给予缩血管药物防止顽固性低血压。

而血管活性药物则可通过血流动力学监测和（或）TTE/TEE监测下使用。

老年患者的术中功能监测手术患者的呼吸与循环管理贯穿于整个围手术期。

老年患者术前常合并多种心脏疾病，导致心脏功能降低，使老年患者对于围手术期心律失常、低血压、容量过负荷等事件异常敏感，极易出现围手术期严重心、脑、肾等并发症，甚至心跳骤停。

因此老年患者需要进行多方面的联合监测，实施个体化的保护策略。

老年患者全麻用药原则麻醉药物对循环系统功能的抑制是引起患者血流动力学波动的主要原因之一。

由中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组、国家老年疾病临床医学研究中心、国家老年麻醉联盟共同编写的《中国老年患者围手术期麻醉管理指导意见（2020版）》指出，老年患者优选全凭静脉麻醉，麻醉药物的选择以不损害脏器功能为原则。

心脏病人围手术期管理的若干问题
李立环
【期刊名称】《中国医刊》
【年(卷),期】2005(40)7
【摘要】1麻醉前准备和麻醉前用药 1．1 冠心病理想的术前准备及麻醉前用药应使病人入手术室呈嗜睡状，无焦虑、紧张，表情淡漠，对周围漠不关心。

心率慢于707欠／分，血压较在病房时低5％-10％，无胸痛、胸闷等任何心血管方面的症状。

为达到上述要求，麻醉前用药除投以适量的镇静或安定药外，应参考术前心率、血压的变化情况及与心绞痛之间的关系，投入适量的β-阻断药和（或）钙拮抗药。

【总页数】4页(P4-7)
【作者】李立环
【作者单位】北京阜外心血管病医院,北京,100037
【正文语种】中文
【中图分类】R619
【相关文献】
1.加速康复外科在腹腔镜胃癌根治术围手术期管理中的应用 [J], 弓红月;申幸伟;尹飞飞
2.COVID-19疫情下普通患者脊柱外科手术的围手术期管理专家共识 [J], 陈超;马真胜;魏欣;杨磊;高兴莲;崔赓;王圣林;赵宇;吴子祥;刘宝戈;杨强;郜勇;王岩松;盛伟斌;刘宏建;马学晓;刘立岷;李长青;徐峰;陶海鹰;周许辉;陈华江;李放;陈亮;张忠民;马维虎;
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3.心脏黏液瘤临床分析及围手术期管理 [J], 王海曙;王莉枝;王学斌
4.中国人工肩关节置换术加速康复围手术期管理策略专家共识 [J], 中国老年保健医学研究会老年骨与关节病分会专家组
5.快速康复理念在结肠息肉患者围手术期管理中的应用研究 [J], 杨蓓蓓
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