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医院感染及耐药菌报告卡

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姓 名：性 别：年 龄：住 院 号：

科 室：床 号：临床诊断：报告医生：

入院日期：感染日期：报告日期：医院感染部位：

标本名称：细菌培养:病原体名称：

是否手术:伤口类型：手术名称：

1.泌尿道插管2.动静脉插管3.机械通气4.免疫抑制剂、激素

5.糖尿病6.年龄＞70岁7.恶性肿瘤放化疗中 8.其它

6.仪器设备用后清洁、消毒和/或灭菌； 专用医院感染及耐药菌报告卡

3.手卫生符合规范4.近距离操作时戴防护镜6.多重耐药鲍曼不动杆菌

7.多重耐药铜绿假单胞菌

8.其它耐药菌名称基本信息

1.单间隔离； 同种病原同室隔离 2.人员限制； 专门医护人员1.MRSA

2.MRCNS

3.ESBL+

4.VRE5.PRSP（耐青霉素肺炎链球菌）

11. 解除隔离：临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性隔离措施感染危险因素

7.物体表面每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒

8. 床单位消毒；终末消毒

9.标本密闭容器运送10.医疗废弃物用防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒； 双层医疗废物袋5.可能污染工作服时穿隔离衣曾使用抗菌药物名称：是金黄色葡萄球菌上呼吸道感染否铜绿假单胞菌下呼吸道感染

肺炎克雷白菌泌尿道感染

大肠埃希菌胃肠道感染

表皮葡萄球菌浅表手术切口感染

醋酸钙不动杆菌口腔感染其他葡萄球菌关节和关节囊感染

肺炎链球菌阴道穹窿部感染

鲍曼不动杆菌深部手术切口感染Ⅰ其他假单胞菌感染性腹泻Ⅱ白色假丝酵母菌抗菌药物相关性腹泻Ⅲ热带假丝酵母菌腹腔积液感染

其他真菌腹腔内组织感染奇异变形菌软组织感染

痰白色念珠菌皮肤感染

尿粪肠球菌血管相关性感染

血屎肠球菌器官间隙感染

分泌物阴沟杆菌外阴切口感染

引流液腐生葡萄球菌菌血症便其他埃希氏菌输血相关性感染

胸水其他革兰阴性菌椎管内感染

腹水其他革兰阳性菌细菌性脑膜炎

溶血不动杆菌婴儿脓疱病

骨髓炎

椎间盘感染

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医院感染病例报告卡

医院感染病例报告卡

医院感染病例报告卡

医院名称： 报告日期： 年 月 日

病人姓名： 病历号： 入院诊断：

1、

2、 性 别： 年 龄：

入院日期： 年 月 日

感染日期： 年 月 日 易 感 因 素

感染诊断：

1、 2、 糖尿病□ 抗生素□ 泌尿道插管□

肝硬化□ 药瘾者□ 动静脉插管□

放疗□ 化疗□ 使用呼吸机□

免疫抑制剂□ 人工装置□

肿瘤□ 引流管□

营养不良□ 手术□

其他□

备注： 病原学检查： 是 否

标本名称：

病原体：

1、 2、

报告科室： 报告人：

填

表

说

明 1、医院感染病例发生24小时内，由经治医生上报医院感染管理科，同时填写医院感染病例报告卡。

2、医院感染管理科发现医院感染流行趋势，应于24小时之内报告主管院长。

3、调查证实，出现医院感染流行或暴发时，应于24小时之内报告县卫计委。

医院感染病例报告卡

医院名称： 报告日期： 年 月 日

病人姓名： 病历号： 入院诊断：

1、

2、 性 别： 年 龄：

入院日期： 年 月 日

感染日期： 年 月 日 易 感 因 素

感染诊断：

1、 2、 糖尿病□ 抗生素□ 泌尿道插管□

医院感染病例报告卡_1

医院感染病例报告卡_1

驻马店市中医院感染病例报告卡

报告科室： 报告人：

病人姓名： 病历号： 入院诊断：

1、

2、 性 别： 年 龄： 床号：

入院日期： 年 月 日

感染日期： 年 月 日 易感因素： 慢性病□ 放疗□ 化疗□

糖尿病 □ 抗生素□ WBC计数＜1.5×109/L□

泌尿道插管□ 动静脉插管□肝硬化□

肥胖□ 免疫抑制剂□ 人工装置□ 肿瘤□

引流管□ 营养不良□ 其它□

手术□ 手术名称： 手术日期： 年 月 日

切口类型：Ⅰ□ Ⅱ□ Ⅲ□ 感染诊断：

1、 2、

病原学检查：是 否

标本名称：

病原体：1、 2、

抗菌药物应用情况： 药物名称： 剂量：

给药方式： 用药频数： 应用时间：

填表说明：1、医院感染病例由报告人24小时之内报告医院感染管理科。报告人是病人经治医师。2、医院感染管理科发现医院感染流行趋势时，应于24小时之内报告主管院长。3、调查证实，出现医院感染流行爆发时，应于24小时内报市卫生局。

驻马店市中医院感染病例报告卡

报告科室： 报告人：

病人姓名： 病历号： 入院诊断：

1、

2、 性 别： 年 龄： 床号：

入院日期： 年 月 日

感染日期： 年 月 日 易感因素： 慢性病□ 放疗□ 化疗□

医院感染病例报告卡 2

医院感染病例报告卡 2

成都送子鸟不孕不育医院感染病例报告卡

报告日期：______年_____月_____日

病人姓名：____________ 病历号：___________

性别： 男□ 女□ 年龄：______

入院诊断：1、___________________ 2、___________________

入院日期：_____ 年____ 月____ 日

感染日期：_____ 年____ 月____ 日

感染诊断：1、___________________ 2、____________________

易感因素：

糖尿病 口 抗生素 口 泌尿道插管 口 肝硬化 口 药瘾者 □

动静脉插管 口 放疗 口 化疗 口 使用呼吸机 口 免疫抑制剂 □

人工装置 口 肿瘤 口 引流管 口 营养不良 口 手 术 □

WBC计数<1.5x109/L 口 其它 口

备注：

病原学检查： 是 否 标本名称： ________________

病原体：1、______________ 2、_______________

报告科室： ______________

报告人： ______________

填表说明：

1、医院感染病例由报告人于24小时之内报告医院感染科。报告人必须是病人经治医师。

2、医院感染管理科发现医院感染流行趋势，应于24小时之内报告主管院长和医务处。

3、医院调查证实出现医院感染流行或暴发时，应于24小时之内报告当地卫生行政部门。

多重耐药菌监测报告及处置反馈表

多重耐药菌监测报告及处置反馈表

多重耐药菌监测报告及处置反馈表

编号 报告日期： 年 11 月 16 日

科室 姓名 年龄 床号 住院号 标本种类 痰液

细菌名称 嗜麦芽窄食单胞菌 耐药情况 替卡西林/克拉维酸、替卡西林、妥布霉素、哌拉西林/他唑巴坦、氨曲南、氨苄西林/舒巴坦、庆大霉素、亚胺培南、美洛培南

报告人

防控措施及评价 ：

1、严格实施隔离措施。粘贴隔离标志□接触隔离 □飞沫隔离 □空气隔离

2、病人的安置：□单间 □与相同感染病菌的患者同室 □床边隔离

3、隔离单元的设置：□诊疗用物品专用 □设置防护用品 □床边、路口处设快速手消毒剂

□设有盖医疗废物桶、污物桶 □其他

4、感染患者的诊疗：□设专人 □分组 □先诊疗非感染病人，再诊疗感染病人

5、环境物表的处理：□每天清洁消毒2次 □厕所使用后及时消毒

6、用后被服：□双层黄色塑料袋密封后送洗衣房处理 □按感染性医疗废物处理

7、探视者的管理：□限制 □洗手或手消毒 □戴口罩 □穿隔离衣

8、合理应用抗生素。

9、解除隔离时间及依据： 年 月 日

依据：□患者出院 □患者死亡 □连续3次标本培养阴性 □患者感染症状消失，再次培养结果呈阴性 其他

10、终末消毒：□床单位消毒 □医疗用品消毒 □环境物表消毒

11、评价：□未发生交叉感染 □发生交叉感染

患者诊疗信息：患者入院时间 入院时是否有明显感染症状或指征 是□ 否□

入院临床诊断