个人信息
姓 名：苏雄兰 性别： 女 民族：彝 年 龄：21
出身地：渔门镇 职业：退休 床号：43 住院号：27281
入院评估
现病史：患者入院前3天无明显诱因出现上腹部疼痛不适，呈持续性胀痛，阵发性加剧，疼痛不向其他部位放射，休息及改变体位等均不能缓解。伴皮肤巩膜轻度变黄，尿色深，病程中午畏寒、高热，无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛，无呕血、黑便，无尿频、尿急，无腹泻，隧到我院就诊，B超“胆囊炎、胆囊结石、胆总管扩张”。
主诉：上腹部胀痛3天
既往史：平素体健，否认肝炎，结核病史。
个人史：否认有疫水、疫区接触史，否认烟酒等不良嗜好，否认化学制剂品接触史
过敏史：无
身体评估：T 36.4℃ P52次/分 R 20次/分 Bp 110/80mmHg 体重 41kg
咳嗽 无 喘息 无 气促 无 神志 清楚 进食 协助
行走 协助 上下床 协助 排尿正常 排便正常 饮食 禁食
皮肤黏膜 完整 引流 无
辅助检查与诊断
血常规WBC 6.3×10/L TNT 肌钙蛋白 0.53ng/ml N 47.2%
RBC 3.59×10/L Hb 112g/L
血气、肾功能、电解质、出凝血心肌酶谱、血尿淀粉酶基本正常
B超 肝损图像、肝囊肿、胆囊炎、胆囊结石、胆总管扩张，胰脾未见异常
心电图 正常窦性心律 ST—T改变
初步诊断：急性胆囊炎、胆囊结石、胆总管扩张
拟定手术名称
腹腔镜下胆囊切除术
术前主要治疗及护理
个案护理
指导老师：彭蕊
泰山医学院 王迪
一般资料
卢耀洪、男、47岁、患者因“反复右上腹痛2年余”于今天2014-01-21 09:34入院。
诊断
1.胆囊结石伴慢性胆囊炎
现病史
患者于2年余前进食油腻食物后出现右上腹痛，呈持续性胀痛，伴右肩背部放射痛，伴恶心、呕吐胃内容物，上述症状反复发作，自行忍受后约2小时后可缓解,一直未予特殊处理，无心悸、胸闷、气促，无咳嗽、咳痰，无畏寒、发热，无恶心、呕吐胃内容物，无腹胀、腹泻，无尿黄，无尿频、尿急、尿痛，无血尿，无血便、粘液便；曾至当地医院体检行B超检查提示“胆囊结石”。今为求手术治疗来我院就诊，门诊以"胆囊结石，慢性胆囊炎"收入院。自发病以来，病人精神状态一般，体力情况一般，食欲食量正常，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。
入院查体
皮肤、巩膜无黄染；腹平坦，无胃型、肠型及无蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹柔软，无压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，全腹未扪及包块，肝肋缘下未触及，脾左肋缘下未及，肝区无叩击痛、脾区无叩击痛、双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音存在，4次/分。
既往史
否认肝炎、结核、传染病史，心血管病史，否认手术、外伤史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
家庭社会史
个人史：生于广东佛山，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无吸烟、饮酒史。
婚育史：已婚已育，爱人及子女均身体健康
家族史：兄弟姐妹健在，否认家族有类似疾病、否认家族遗传性病史、否认家族免疫性病史、否认家族精神性病史。
护理诊断
护理计划
护理措施
护理评价
疼痛：与结石突然嵌顿、胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩
或继发胆囊感染有关。
减轻或控制疼痛、感觉舒适。
1、卧床休息：协助病人采取舒适体位，指导其进行有节律的深呼吸，达到放松或减轻疼痛的目的。
2、合理饮食：指导其进行清淡饮食，忌油腻食物。手术前予以禁食和胃肠减压，以减轻腹胀和腹痛。
胆囊结石及胆囊炎护理常规
（一）定义 胆囊结石与胆囊炎常同时存在，胆结石可引起胆道梗阻，导致胆汁淤 滞、细菌繁殖而导致胆道感染，胆囊炎的反复发作是胆结石形成的重要致
病因素和促发因素。
（二）临床表现
1、急性期：（1）上腹或右上腹剧烈绞痛，可放射至右肩背部，甚至可诱发心绞痛；
（2）可有不同程度的发热；
（3）常有恶心、呕吐、腹胀和食欲下降等；
（4）可出现不同程度的黄疸。
2、慢性期（发作间歇期）：
（1）慢性非结石性胆囊炎其临床表现多不典型，多为右上腹或上腹不同程度的隐痛或刺痛，进食油腻食物或劳累后症状加重；
（2）慢性结石性胆囊炎多有反复发作或绞痛史，每于冬秋之交发作较频繁。较大结石有时长期无症状；
（3）慢性胆管炎与胆管结石其临床表现亦不典型，可无症状或类似慢性胆囊炎的征象。
（三）护理诊断/护理问题
1、舒适的改变 瘙痒 与血中胆汁和胆盐增加并沉积于皮肤上，剌激皮肤、 神经末稍有关。
2、有皮肤完整性受损的危险 与瘙痒有关。
3、潜在并发症 胆道感染、梗阻。
（四）观察要点
术前
（1）定时测T、P、R、BP及观察神志，尿量等情况。
（2）观察患者是否出现寒战、高热、腹痛。
术后
（1）定时测T、P、R、BP及观察神志，尿量等情况。
（2）观察腹痛、腹胀、腹膜炎的表现。
（3）注意观察引流物的性质及量。
（五）护理措施
(一)术前护理
1、同普外科术前护理常规。
2、给予低脂饮食，以减少胆汁分泌，胆囊炎、胆结石急性发作时，患者应禁食、休息，并积极补充液体和电解质，以保持水、电解质酸碱平衡。非手术治疗者经处理后，根据病情再决定饮食。
3、遵医嘱应用抗生素控制感染并肌注V-K1，纠正凝血机能障碍。
(二)术后护理观察患者的生命体征，尤其是心律和心率的情况。胆囊术后有无心律不齐。同时应观察切口渗液情况，如有黄绿色胆汁。
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急性胆囊炎的护理
一、护理评估
1、健康史：评估患者有无胆汁淤滞、细菌感染，是否处于妊娠期，有无免疫功能降低、细菌感染病史。
2、评估腹痛的部位、性质及放射性肩背部疼痛病史。
3、辅助检查：腹部 B 超、X 线平片、胆道造影、CT 或 MRI 检查。
4、实验室检查：血常规、肝肾功能、血培养。
5、心理及社会支持状况：患者及其家属对本病检查和治疗的认知、家庭经济状况及有无恐惧焦虑等不良心理反应。
二、护理措施
1、禁食水，伴严重呕吐者行持续胃肠减压，可使胆汁分泌减少，并有利于胆汁的引流。
2、协助患者取半卧位，以减轻疼痛。
3、病情观察：
（1）监测患者生命体征变化，注意有无体温升高、血压下降等感染性休克征象；出现感染性休克时，按外科休克护理常规护理。
（2）密切观察患者腹痛及腹部体征变化，右上腹有明显压痛和肌紧张。墨菲（Murphy）氏征阳性可在右上腹触及肿大胆囊，胆囊穿孔后可出现腹膜炎体征。
4、对症护理：
（1）对已明确诊断的患者，可应用镇痛药和解痉药，以解除肝2
胰壶腹括约肌的痉挛而止痛。
（2）高热的患者，可用药物或物理方法降温。
5、遵医嘱进行补液、抗感染、纠酸、护肝等治疗，以纠正电解质紊乱和酸碱失衡，改善全身情况。
6、利胆治疗。
7、经积极治疗，病情继续发展，并出现右上腹剧痛、高热、虚脱等中毒症状时，应立即转外科行手术治疗。
三、健康指导
1、消除患者紧张和恐惧心理，做好安慰和解释工作，让患者配合治疗。
2、向患者及家属讲解疾病发生的原因，指导患者保持良好的饮食习惯，劳逸结合，不适随诊。
四、注意事项
1、对诊断不明确的急腹症患者，不可随意应用镇痛药，以免掩盖病情，延误诊断和治疗。
2、禁食期间应静脉补充营养，待胃管拔除后，给予流质饮食，逐步过渡到高蛋白、高热量、高维生素、低脂易消化的饮食。
