大隐静脉高位结扎剥脱术手术配合

大隐静脉高位结扎剥脱联合腹腔镜下交通支离断术的手术配合及护理方法随着医学的发展，新式器械不断出现，腹腔镜技术逐渐提高。

对于临床常见的且发病率较高的下肢大隐静脉曲张，新式的手术方式被更多的医生及患者所选择。

1985年德国的Hauer首先将腔镜技术引入治疗下肢静脉疾病，开展了SEPS 术。

与传统的Linton手术相比，具有切口远离病变区，减少切口感染的发生，创伤小，恢复快等特点。

我院自2009年6月～2013年10月，共开展大隐静脉高位结扎剥脱联合SEPS术共21例。

通过熟练的手术配合及精心的护理，患肢切口均无感染发生，曲张静脉及静脉团消失，下肢酸胀及沉重感逐渐减轻，无静脉曲张复发。

现将护理体会总结报道如下。

1 临床资料本组21例，男15例，女6例。

年龄36～68岁。

平均52岁。

根据1994年美国静脉学会的下肢慢性静脉疾病的CEAP分类法，达到2级（静脉曲张）2例，达到3级（水肿）3例，达到4级（皮肤色素沉着、湿疹和皮肤硬化溃疡者）13例。

曾做过传统手术复发者3例。

所有患者均无高血压及糖尿病病史。

所有患肢经下肢顺行静脉造影或彩色多普勒超声探查提示有浅静脉、深静脉及交通支返流，排除深静脉血栓及瓣膜功能不全。

2 手术配合2.1手术前配合2.1.1术前心理护理由于手术缺乏了解，担心效果不好，易产生猜疑，焦虑等心理，故于术前1d由手术室巡回护士到病房访视患者，通过介绍手术室环境、告知患者手术注意事项、手术过程讲解，使患者消除紧张与恐惧，更好的积极配合手术。

2.1.2术前皮肤准备①用美蓝将曲张浅静脉走形描绘清楚，并用碘酒固定；②备皮：上至脐平，下至足趾，包括整个下肢；③下肢溃疡处用无菌敷料包扎，避免污染手术切口，患肢用无菌巾垫高30cm左右。

2.1.3手术用物准备腹腔镜设备及配套的摄像系统及冷光源、30°镜头、二氧化碳气腹装置、超声刀、高频电刀、驱血皮及气压止血带（无菌），弹力绷带，液状石蜡油，静脉剥离器，腹腔镜操作器械。

大隐静脉高位结扎与剥脱术】麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒、铺巾，于腹股沟韧带下方3～4cm处，以卵圆窝为中点作一与腹股沟韧带平行的斜切口，长约6cm。

切开皮肤、皮下组织、浅筋膜，显露卵圆窝，解剖大隐静脉与股静脉汇合处。

解剖出旋髂浅静脉，腹壁浅静脉、阴部外静脉及股内、外侧静脉，分别予以结扎切断。

游离大隐静脉至与股静脉交界处，在距股静脉0.5～1cm处结扎并钳夹大隐静脉。

近端双重结扎，远端用止血钳暂时钳夹等待剥离。

将大隐静脉远端用蚊式钳钳夹牵开管口，插入静脉剥离器，暂用丝线结扎控制出血，将剥离器向小腿方向慢慢推进。

当剥离器进至内踝上方后，于该处切一小口，分离切断大隐静脉，远端结扎，近端则结扎于剥离器上。

然后向上拉出剥离器，将大隐静脉慢慢抽出。

在严重曲张的大隐静脉分支处仔细切开皮肤，在皮下作潜行分离，结扎切断交通支，将曲张静脉充分剥离切除。

术毕。

【胆囊切除＋胆总管探查】麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒铺巾。

取右肋缘下斜切口，长约7厘米。

逐层切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、钝性分离腹直肌、切开腹直肌后鞘及壁腹膜，护皮进入腹腔。

探查腹腔见腹腔内无明显腹水及渗液。

胆囊充血、肿胀，大小约为8×4cm，胆囊内可扪及数枚结石，胆囊与周围组织广泛粘连。

胆总管增粗，直径约1.0厘米，胆总管内未扪及明显结石，肝脏、胰腺未见异常，根据术中探查情况，决定行胆囊切除＋胆总管探查。

分离胆囊周围粘连，沿胆囊的底部及两侧，距肝床1厘米处切开胆囊两侧浆膜，自胆囊底部向胆囊颈方向，将胆囊从胆囊床上逐步游离。

剪开胆囊三角区上腹膜，钝性分离，显露胆囊管与胆总管，距胆总管0.5厘米处切断胆囊管使胆囊完整摘除，胆囊管残端分别结扎与贯穿缝扎各一次，胆囊床彻底止血后用丝线间断缝合关闭。

在十二指肠上缘纵行切开胆总管，用胆道镜探查，胆道内未见结石。

缝闭胆总管上切口。

在Winslow孔处放置腹腔引流管一根引流。

术野内仔细止血，检查器械敷料对数后，逐层关腹。

大隐静脉高位结扎、静脉血管剥除术+股浅静脉带戒术1、用物准备：阑尾疝气包、带戒包、敷料包、手术衣、洗手衣、储槽、弹力绷带、纱布绷带、1#4#7#号线团各一、21#刀片、3/0缝合针、电刀、导尿包（备用）2、适应症：大隐静脉曲张3、麻醉方式：椎管内麻醉+强化4、手术步骤：1）吊腿，常规消毒、铺巾2）取左侧腹股沟内三分之一下2~4厘米处纵行切口，逐层切开皮肤、皮下、小心找到大隐静脉并游离3）用齿镊配合电刀，用拉钩拉开暴露并分离大隐静脉周围组织，4号线结扎出血点4）用剥脱器用小直角拉钩分离股浅静脉，用7号线扎，4号线缝扎，用4把纹式钳夹5、注意事项：巡回护士：接病人时拿病历，询问一些常规护理，六查十二对，病人到手术台上协助摆体位，填写护理记录单。

器械护士：病人没到手术室之前打包，病人接到后洗手摆放器械，要有顺序，便于手术。

麻醉后:开始摆放体位，放负极板，对灯，器械护士协助第一助手做术中工作，铺治疗巾，中单，洞巾，给术者递酒精脱碘，再给两个纱布擦干手术部位，避免导电。

手术过程：首先静脉曲张患者进入手术室，麻醉生效后取仰卧位常规用碘伏患肢消毒铺巾，，大隐静脉入口处血流通畅，无血栓形成。

4号线结扎，结扎线下5毫米小心切开大隐静脉，导入导管、光纤，在暗光下进行，到达左小腿内踝稍上部，打开FD-30半导体激光治疗仪，行血管内激光汽化光凝闭锁;设定功率13w照射1s,间隔1s速度0.5cm/S，而后逐渐边抽出光导纤维，边进行激光大隐静脉闭锁治疗。

主干大隐静脉闭锁完后，逐层缝合切口，而后多点穿刺激光闭锁大腿及小腿内侧扩张迂曲的静脉，抽出光导纤维，左下肢大隐静脉曲张激光闭锁术毕，同样方法程序治疗右下肢大隐静脉曲张，患肢局部加压包扎，整个手术花费不到30分钟，过程中患者无不良反应。

手术后，叮嘱静脉曲张病人6小时后早期下床活动，加强患肢功能练习，可有效预防感染。

手术后第3天，患者无发冷、发热等情况。

患肢弹力绷带包扎适中，无渗血，末梢血运好，而且已室外自由活动。

EVLT的手术配合大隐静脉高位结扎、剥脱术是治疗大隐静脉曲张传统、经典的手术方式，但存在创伤大、切口多、痛苦大、术后瘢痕明显、住院时间长等弊端。

腔内激光术（EVLT）是近年来国内外研究的一门新技术，其原理是激光通过置入静脉腔内的激光光纤末端各向同性散射，通过光热作用被周围的组织吸收转化为热能，使血管壁蛋白质或酶变性、失活，组织气化，破坏静脉壁的结构，造成损伤的显微性修复，使静脉纤维化，静脉血管收缩、闭合，从而旷置了该段血管，效果同剥脱术。

一、手术配合1 术前准备 (1)物品准备：半导体激光机、260mm超滑导丝、5F导管、激光光导纤维、18号套管针、大清创包器械。

(2)麻醉方法：一般采用基础麻醉加局部麻醉，或硬膜外麻醉。

(3)体位：仰卧位。

在激光治疗过程中采取头低脚高位，使静脉内血液排空，利于治疗。

2 巡回护士配合 (1)做好完善的术前准备。

检查手术器械是否齐全，妥善连接仪器，术前将激光治疗仪放在手术部位的同侧，电线妥善放置，防止缠绕，脚踏置于术者右脚边，便于操作。

(2)仪器操作：使用前检查仪器各部件是否正常，然后将光导纤维接在激光仪上，接通电源，打开激光仪开关，激光仪开始自检，自检完成后将激光仪调整为“待机”状态，设置功率为13W，脉宽1000ms，频率0.5Hz，持续时间及间隔时间均为1s。

(3)激光治疗开始后关闭无影灯，变手术间为暗视野，患者体位由平卧位改为头低脚高位，利于血液排空。

(4)手术结束后，将激光治疗仪调至“待机”状态，然后关闭仪器开关，拔除电源线及脚踏开关线，将仪器和附件放入专用箱内。

3 器械护士配合 (1)提前洗手上台，取出浸泡的导管、导丝，查看有无打折、损坏，用生理盐水冲洗，以免残留的戊二醛溶液刺激机体，检查管腔是否通畅。

(2)协助术者消毒、铺巾，于踝关节上方扎止血带，套管针穿刺内踝前上方处大隐静脉，成功后松开止血带，退出针芯，协助术者经套管置入超滑导丝10cm，固定导丝，退出穿刺针，用尖刀扩大针孔，沿导丝置入5F多用导管，一同送至腹股沟韧带下方标记处。

大隐静脉高位结扎抽剥手术配合护理常规
【应用解剖】
下肢静脉分为深静脉与浅静脉两组。

深静脉在肌肉之间与同名动脉伴行；浅静脉在筋膜浅面，分大隐静脉与小隐静脉。

大隐静脉起源于足背静脉网内侧，经内踝前方、下肢内侧上行，穿过卵圆窝，汇入股静脉。

在入股静脉之前5—7CM一段中，有3-7个分支，而以5支最为多见，其分别为腹壁浅静脉、旋髂浅静脉、阴部外静脉、股外侧静脉和股内侧静脉。

小隐静脉起自足背静脉网的外侧，经外踝后沿小腿后外侧上行，在腘窝穿过深静脉汇入腘静脉。

在深浅静脉之间以及大小隐静脉之间，有许多交通支静脉相互沟通。

大腿部深浅静脉的交通支，主要有位于缝匠肌下、内收肌管和膝部三处；小腿部以内踝交通静脉与外踝交通静脉最为重要。

内踝交通经脉有三支，引流小腿下1／3内侧面的静脉血，直接进入胫后静脉。

外踝交通支静脉较粗大，引流小腿下1／3外侧面的静脉血，直接进入腓静脉。

其瓣膜功能不全，与大小隐静脉曲张的发生和静脉淤积性溃疡的形成有密切关系。

【适应症】下肢静脉曲张
【麻醉与体位】硬膜外麻醉仰卧位，髋、膝关节略屈曲，大腿稍外展外旋
【用物准备】
1、器械阑尾包静脉剥脱器
2、敷料骨科腹被
3、一次性物品吸引器吸头手套 23号刀片 10×20 长纱条一次性电刀笔
缝线（4、1号线）缝针（10×20角针）
1、大隐静脉高位结扎及抽脱术的消毒、铺单同下肢手术消毒铺单法。

2、术毕应加压包扎，下肢抬高防止水肿。

大隐静脉曲张旋切治疗手术配合一、血管外科概述我国血管外科起始于20世纪50年代对血栓闭塞性脉管炎的积极探索和诊治，1983年成立了全国首届血管疾病专业委员会，从此进入蓬勃发展时期。

二、血管外科常见疾病（1）下肢大隐静脉曲张：是生活中的常见疾病，是静脉曲张的一种。

大隐静脉曲张发病机理是大隐静脉瓣膜处瘤样扩张，使下肢浅静脉与深静脉汇合处的瓣膜失去“单向阀门”的作用，下肢血液回流障碍，静脉血液倒流，大隐静脉瘀血，使静脉迂曲、扩张。

下肢浅静脉伸长、迂曲而呈曲张状态。

先天性或后天性因素所致的静脉壁软弱、静脉瓣缺陷及浅静脉内压力升高，是引起浅静脉曲张的主要原因。

大隐静脉曲张早期表现为：长时间站立后，腿酸胀不适，容易疲劳、乏力；一般来说早晨起床时症状较轻，工作忙碌一天后，晚上症状加重；有的患者在足踝内侧会有麻木和轻度的疼痛感；双小腿有类似蚯蚓状蓝色的曲张静脉团块。

下肢浅静脉呈蚯蚓状淤曲扩张，站立时患者酸张不适和疼痛，行走或平卧位时消失。

病程进展到后期，双腿长时间站立后酸胀很重，甚至影响工作；下肢皮肤因血液循环不畅而发生营养障碍，双小腿布满曲张静脉团；逐渐出现皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、皮肤和皮下组织硬结，甚至湿疹和溃疡形成，尤其是足背、踝部、小腿下段，严重时或外伤后皮肤溃烂，经久不愈，俗称“老烂脚”。

哪些人更易患大隐静脉曲张？静脉曲张与职业和生活习惯密切相关，那些需要长期站立或者久坐工作的人群，如：1每天站立或坐位的时间超过2小时2正在怀孕期间3一天工作下来感觉双腿酸胀、疲劳4腿上有可见的、不突出体表的毛细血管扩张如何早期预防大隐静脉曲张？预防大隐静脉曲张的关键在于健康用腿，也就是说，需要长期站立或坐位的人群，不能保持一个姿势长时间不活动。

应当每隔20分钟左右活动活动双腿，或者换一个姿势。

另外，骑车、快走、跑步都可以促使小腿肌肉收缩，加快静脉血液回流，缓解静脉压力。

早期的静脉曲张，应该如何治疗？早期静脉曲张一般选择保守治疗：1 穿医用弹力袜，它根据下肢的生理压力梯度制作，从而在站立时起到保护下肢静脉的作用2 平时抬高患肢，避免长期站立或坐位3 如果出于美容考虑或者想完全消除静脉曲张的症状，手术是唯一有效的办法（2）深静脉血栓形成：指血液在深静脉内不正常的凝结、阻塞管腔，导致静脉回流障碍。

大隐静脉高位结扎加分段剥脱术手术操作技巧说明：黑色字体为原文，蓝色字体为网友提问及意见，红色字体为外科之路老师的解答。

大隐静脉高位结扎加分段剥脱术首先，大隐静脉高位结扎加剥脱术适用于单纯性大隐静脉曲张。

术前静脉造影除了解下肢静脉系统情况外，还要特别标明瓣膜功能异常的交通支，以便术中处理。

1、属支隐静脉裂孔附近的5条属支必须一一认明结扎，应该没有疑问。

大腿中下段一般认为没有属支，实际上中下1/3处有一条收肌管穿支与深静脉交通。

在膝平面主要有小腿前静脉和后弓状静脉。

对手术的影响主要是会将自上而下的剥脱器引入歧途，偏离主干。

另外，由于他们与小隐静脉有交通支，并非终末型静脉，游离结扎的深度常不好掌握。

2、静脉瓣膜大隐静脉腔内，有9~10对瓣膜，小腿部较多，瓣膜多呈双瓣型，可以阻挡自上而下的剥离器。

上部切口及大隐静脉显露纵形切口适用于需要同时处理深静脉或股动脉的病例。

对于单纯大隐静脉曲张，腹股沟韧带以下平行斜切口即可良好显露。

切口位置稍低，有利于首先找到大隐静脉主干。

切开皮肤后，在筋膜中央切开一个小口，伸入小拉钩后，上下拉开，多可直接显露大隐静脉主干，并且可以避免损伤并行的隐神经。

找到主干后，先不要急于向上游离，因该先向下游离，进一步确定大隐静脉主干。

先沿大隐静脉主干前方向上分离，直到隐静脉裂孔处，显露大隐静脉上端全程，再分别结扎属支。

这样有利于准确分辨各个属支，也会避免过深的分离。

大隐静脉根部结扎残端长度不应超过5mm 。

结扎后必须缝扎。

是否需要沿大隐静脉主干向下游离哪？因为大隐静脉属支有较多变异，适当向下游离可以发现变异的属支。

结扎闭管肌穿支经大隐静脉主干近侧断端插入剥脱器，双重结扎近端，将剥脱器向下最大限度插入，并以此为标志，于大腿中下1/3处另切一小口，显露大隐静脉主干后，后退剥脱器，挑出大隐静脉，向上下游离，结扎闭管肌穿支血管。

如果剥脱器可向下继续插入，此处可不切断主干，于剥脱器头部被阻处另切口处理。

大隐静脉高位结扎剥脱术配合常规（-）麻醉方式：腰硬联合麻醉。

（-）手术体位：仰卧位。

（三）物品准备：大隐静脉包、剥脱器、基础包、敷料包、23#圆刀片、小敷贴、普外套针、各号编织线、套管针、弹力绷带。

（四）手术配合：1.清点物品。

2.患肢及同侧下腹股沟区皮肤常规消毒，铺无菌单，足部反套无菌手套或无菌巾包裹。

3.切皮前用艾利斯夹碘伏棉球消毒皮肤。

4.高位结扎大隐静脉：由腹股沟韧带向下纵行切开皮肤一皮下组织一浅筋膜，4#线结扎之血。

甲状腺拉钩牵拉切口、用止血钳分离大隐静脉，暴露其分支并切断，2-0钳带线结扎。

5.剥脱大隐静脉：于大隐静脉远端插入剥脱器至内踝上方,在剥脱器到达的部位，用刀切开皮肤，此处静脉切断并止血。

自上而下抽出剥脱器和大隐静脉主干，同时紧压静脉行走部位。

6.分段切除小腿曲张的静脉，在曲张的静脉上做小切口，分离切除，结扎静脉。

7•清点物品，缝合线逐层缝合切口。

8.再次清点物品，纱布覆盖切口。

9.脚踝至腹股沟弹力绷带加压包扎。

（五）注意事项L患肢消毒注意抬起的高度适宜，保证输液架的稳定性。

10.术中随时注意调节灯光。

11密切观察病情变化，及时提供所需物品。

腹股沟疝无张力修补术配合常规（-）麻醉方式：腰硬联合麻醉（二）手术体位：仰卧位。

（三）物品准备：持物钳、常规器械包、开腹包、手术衣、高频电刀、一次性负极板、疝补片、23#刀片、3-0可吸收线、2-0无创伤缝合线、0慕丝线、3-0慕丝线、纱布块、套针（四）手术配合L清点物品。

2.常规消毒铺巾。

3.骼前上棘至耻骨联合线上2~3cm处切开皮肤、皮下组织、浅筋膜。

4.切开腹外斜肌建模。

5.分离提睾肌，暴露疝囊并分离，0慕丝线结扎缝合疝囊。

6.修剪补片，用2-0无创伤线缝合固定疝补片。

7.清点物品，逐层关闭切口。

3-0可吸收线缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织、3-0慕丝线皮肤。

8.再次清点物品，覆盖包扎切口。

（五）注意事项L注意保暖和舒适，调节好温湿度，操作尽量减少暴露，防止受凉咳嗽，影响术后康复。

大隐静脉高位结扎抽剥手术配合护理常规
大隐静脉高位结扎抽剥手术配合护理常规
【应用解剖】
下肢静脉分为深静脉与浅静脉两组。

深静脉在肌肉之间与同名动脉伴行；浅静脉在筋膜浅面，分大隐静脉与小隐静脉。

大隐静脉起源于足背静脉网内侧，经内踝前方、下肢内侧上行，穿过卵圆窝，汇入股静脉。

在入股静脉之前5—7CM一段中，有3-7个分支，而以5支最为多见，其分别为腹壁浅静脉、旋髂浅静脉、阴部外静脉、股外侧静脉和股内侧静脉。

小隐静脉起自足背静脉网的外侧，经外踝后沿小腿后外侧上行，在腘窝穿过深静脉汇入腘静脉。

在深浅静脉之间以及大小隐静脉之间，有许多交通支静脉相互沟通。

大腿部深浅静脉的交通支，主要有位于缝匠肌下、内收肌管和膝部三处；小腿部以内踝交通静脉与外踝交通静脉最为重要。

内踝交通经脉有三支，引流小腿下1／3内侧面的静脉血，直接进入胫后静脉。

外踝交通支静脉较粗大，引流小腿下1／3外侧面的静脉血，直接进入腓静脉。

其瓣膜功能不全，与大小隐静脉曲张的发生和静脉淤积性溃疡的形成有密切关系。

【适应症】下肢静脉曲张
【麻醉与体位】硬膜外麻醉仰卧位，髋、膝关节略屈曲，大腿稍外展外旋
【用物准备】
1、器械阑尾包静脉剥脱器
2、敷料骨科腹被
3、一次性物品吸引器吸头手套 23号刀片10×20 长纱条一次性电刀笔
缝线（4、1号线）缝针（10×20角针）
1、大隐静脉高位结扎及抽脱术的消毒、铺单同下肢手术消毒铺单法。

2、术毕应加压包扎，下肢抬高防止水肿。