医疗质量重点部门急诊室、手术室检查表

手术科室医疗质量检查表检查部门：时间：评估项目质量标准评估方法评估标准问题反馈科室管理1.实行科主任负责制；成立医疗质量与管理小组，有工作制度、计划、总结，每月活动1次，有明确的质量与安全指标，定期进行统计与分析（每月有完整的记录，每季度有分析），有能够显示持续改进效果的记录。

1. 到科室访谈、现场跟交班、查阅资料及查看各核心制度登记本、培训与核查记录、试卷、了解科主任负责制情况，查科室人员资质证，查在班医师挂牌上岗情况；2. 提问工作人员对安全目标的知晓度； 3. 查阅信息系统及科室资料1.查质量与管理小组材料，有无记录。

2.有各核心制度落实登记本。

2.查看制度落实登记本，有无记录不全。

3.独立工作的医生必须具备执业医师资格。

3.有无人员资质不符合要求4.在班医师佩戴胸牌，挂牌上岗。

4.有无挂牌上岗现象；5.临床路径：有本科的临床路径、严格按临床路径执行（入经率≥50%、入组完成率≥70%）、临床路径管理病种死亡5. 查看有无临床路径及履行临床路径制度。

率同比下降或合理、临床路径管理病种治愈率及好转率较前升高或持平、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平；完成合并症发生率统计、再手术率统计、30日内再住院统计、并发症发生率统计）。

6.单病种管理：按规定对单病种病人进行管理。

我院单病种包括：（一）急性心肌梗死、（二）急性心力衰竭、（三）社区获得性肺炎—住院、成人、（四）脑梗死、（五）髋关节置管术、膝关节置管术、（六）冠状动脉旁路移植术、（七）围术期预防感染、（八）社区获得性肺炎—住院、儿童、（九）剖宫产、（十）慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）住院、（十一）围手术期预防深静脉血栓。

相关质量控制指标详见附件（单病种质量指标）。

6. 是否按规定对单病种和病人进行管理。

7.定期进行技术能力与质量绩效的评价。

7. 是否定期进行技术能力与质量绩效的评价。

8.对资格许可授权实行动态管理，至少每两年复评一次。

有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。

相应条款：4．2．1．1 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。

【C】 1办法、质量指标。

2．有医疗质量管理考【B】符合“C”，并 1．落2．对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、【A】符合“B”，并4．2．1．2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。

【C】 1．有医疗质量(如危（wei）险重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等。

2．有重点部门(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等) 的3．有主管职能部门【B】符合“C”，并 1．相关人员相关质量管理标准及措施，并落实。

2．主管部门履行施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并4．2．2 建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。

4．2．2．1 根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。

【C】 1律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。

2．有完善的，并有明确的核心制度。

【B】符合“C”，并 1．能够覆盖本院医疗全过程。

2．对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、【A】符合“B”，并对制度能够4．2．2．2 执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。

【C】 1．落实各项医疗2．有医院及科室的岗位相关制度。

3．有主管【B】符合“C”，并【A】符合“B”，并4．2．2．3 有临床技术操作规范和临床诊疗指南。

【C】 1．有各专业临床技2．对医务人员进行遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。

【B】符合“C”，并对规【A】符合“B”，并根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行。

坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。

4．2．3．1 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。

非手术科室质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
手术科室质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
麻醉科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
药剂科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
医学影像科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
重症医学科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
功能检查科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
急诊科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
检验科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
康复医学科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日。

手术科室医疗质量检查表检查部门：时间：评估评估方法评估标准问题反馈质量标准项目1.实行科主任负责制；成立医疗质量与管理小组，有工作制度、计划、总结，每月活动 1 次，有明确的质量与安全指 1.查质量与管理小组标，定期进行统计与分析（每月有完整的记录，每季度有分材料，有无记录。

析），有能够显示持续改进效果的记录。

2.有各核心制度落实登记本。

2.查看制度落实登记本，有无记录不全。

3.独立工作的医生必须具备执业医师资格。

3.有无人员资质不符合要求1. 到科室访谈、现场跟交4.在班医师佩戴胸牌，挂牌上岗。

班、查阅资料及查看各核心 4.有无挂牌上岗现象；制度登记本、培训与核查记5.临床路径：有本科的临床路径、严格按临床路径执行（入录、试卷、了解科主任负责科室制情况，查科室人员资质经率≥ 50%、入组完成率≥70%）、临床路径管理病种死亡率管理证，查在班医师挂牌上岗情 5.同比下降或合理、临床路径管理病种治愈率及好转率较前升查看有无临床路径高或持平、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平；况； 2. 提问工作人员对安及履行临床路径制度。

完成合并症发生率统计、再手术率统计、 30 日内再住院统计、全目标的知晓度； 3. 查阅并发症发生率统计）。

信息系统及科室资料6.单病种管理：按规定对单病种病人进行管理。

我院单病种包括：（一）急性心肌梗死、（二）急性心力衰竭、（三）社区获得性肺炎—住院、成人、（四）脑梗死、（五）髋关节臵管术、膝关节臵管术、（六）冠状动脉旁路移植术、（七） 6.是否按规定对单病围术期预防感染、（八）社区获得性肺炎—住院、儿童、（九）种和病人进行管理。

剖宫产、（十）慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）住院、（十一）围手术期预防深静脉血栓。

相关质量控制指标详见附件（单病种质量指标）。

7.是否定期进行技术7.定期进行技术能力与质量绩效的评价。

能力与质量绩效的评价。

8.是否对资格许可授8.对资格许可授权实行动态管理，至少每两年复评一次。

手术室管理质量检查表100分科室：检查日期：检查人员：得分：项目检查内容分值评分细则存在问题扣分得分整改措施管理20分各项制度健全（手术室护理管理核心制度、消毒隔离制度、各类人员职责等）。

并认真落实。

3 一项不符扣1分护士长签字：手术费收取合理。

3 一项不符扣1分环境清洁、安静、室内布局合理、限制区、半限制区、非限制区分清。

2 一项不符扣1分各种抢救药品、抢救用物、仪器等做到“五定”完好率100%。

3一项不符扣1分各种物资保管，有定期清点、领取、维修制度贵重仪器专人管理、用时有交接制度并记录。

2一项不符扣1分护士长工作周有重点，月有计划，有小结。

2 一项不符扣1分无菌间、手术间、一次性物品间、液体间等辅助用房内物品存放整齐，符合要求，固定位置，专人管理。

3一项不符扣1分科室一级质控小组认真落实小组职责。

做到质量持续改进，记录规范。

认真落实记录规范。

2一项不符扣1分劳动纪律10分严格遵守医院及科室各项规章制度，不迟到、早退；不脱岗；电话24小时畅通。

10一项不符扣1分优质服务15分在岗期间着装、头发、指甲、仪表合乎要求。

2 一项不符扣1分优质服务、语言文明、解释耐心、做好宣教、不与医生或病人争吵。

3一项不符扣1分坚持首问责任制。

病人提出的问题认真解答及时处理 2 一项不符扣1分及时迎接患者进手术间，术后将患者安全送返病房，并与病房护士进行交接并签名。

3一项不符扣1分注意保护患者隐私，保暖措施到位。

2 一项不符扣1分按时对择期手术病人进行术前访视。

3 一项不符扣1分注：总分为100分，合格分数为85分。

检查者签字：手术室安全管理质量检查表100分科室： 检查日期： 检查人员： 得分：项目检查内容分值评分细则存在问题 扣分 得分整改措施工作 态度 10分责任心强，工作积极认真、主动、细心。

2 一项不符扣1分护士长签字：爱岗敬业、遵守医德规范，遵纪守法，有爱院精神。

服从工作安排遵守医院医德规范。

手术室护理质量检查表
1. 检查目的
本检查表旨在评估手术室护理质量，确保手术室操作符合标准，并提供改进建议。

2. 检查内容
3. 检查方法
1. 随机选取若干手术室进行检查。

2. 观察手术室的整体环境和设备是否符合卫生要求。

3. 观察手术室操作人员的行为是否规范。

4. 与手术室操作人员进行简要交流，了解其对手术室护理的理
解和操作情况。

4. 检查结果评价
- 如果所有检查项目均符合评价标准，则手术室护理质量良好。

- 如果有少数检查项目不符合评价标准，则手术室护理质量一般，需要改进。

- 如果多个检查项目不符合评价标准，则手术室护理质量不达标，需要立即采取措施进行改进。

5. 改进建议
- 加强手术室操作人员的培训，提高其对手术室护理的理解和执行能力。

- 定期进行手术室护理质量的检查和评估，及时发现问题并解决。

- 强调团队协作和沟通，提高手术室内工作人员之间的配合效率。

6. 结论
手术室护理质量检查表是评估手术室护理质量的有效工具，通过定期检查和评估，可以及时发现问题并进行改进，提高手术室护理质量，确保手术室操作的安全和顺利进行。

表 -14-2手术室护理工作质量考核登记年月项目标准及要求分日期、扣分存在问题追踪检查值评分方法备好各种手术包，包内定物、定数量 2 同上敷柜内、桌面、抽屉及水池洁净 2 同上料整理破损物品定期送至缝纫室修补 2 同上室柜内各种敷料分类摆放整齐 2 同上各种敷料准备齐全，数量充足 2 同上无积压、无过期、无变质药品 2 同上药定期清点常用药及基数药，专人负责，有记录 2 同上品毒麻药每日有使用记录，与基数相符专人保管 3 同上管3理抢救药品每日清点，专人负责抢救车同上药瓶排列整齐，标签清晰 2 同上严格无菌要求，动作快、稳、准，配合主动熟练 1 同上了解手术方法，备齐术中所需物品 1 同上洗手提前半小时刷手，认真查器械，清点纱布、纱垫、缝针及器械 1 同上护士集中精力配合手术，台面保持整洁、器械敷料放置顺序适用 1 同上考核开、关闭合切口前后核对纱布、纱垫、缝针、器械、手术用物，要求 1 同上并签名及时处理病理标本 1 同上手术结束将精密器械与普通器械分别放置、清点数目 1 同上巡回 护士 考核要求表 -14-3对次日手术的病人，到病区进行术前访视。

接患者时查对手术病术前访视不人姓名，询问病人有无义齿、发卡及贵重物品，并查看手术野备 1到位 1人扣 1皮情况；对病人解释耐心，接送时注意保暖，并取舒适卧位分要了解病人基本病情和手术过程，以便逐项查对核实 1一项不符合 要求扣 0.5 分手术室护理工作质量考核登记项目标准及要求巡回病人卧床摆放舒适，与麻醉医生密切配合，台上所需用物供应及时，并做好病情观察和各项治疗，做好巡回护理记录护士台上台下查对制度严格，药品、器械、敷料、标本等都要认真查考核对，并有记录及签名要求手术间内不得谈论与手术无关的事，保持安静、严肃的手术环境 凡进入手术室的工作人员必须穿专用的衣、帽、口罩、拖鞋，帽子必须盖住头发。

外出时穿外出衣，更鞋手术 除参加手术的工作人员外，其他人员不准进入手术间室消 无菌手术和感染手术间分开，术后做好手术间及物品的终末消毒 毒隔 处理离工 传染或感感染病人用过的器械，先用消毒液浸泡消毒后，再清洗作 消毒高压灭菌手术间保持清洁整洁，术后对手术间的空气、地面、墙壁进行清洁消毒处理年月 分日期、扣分值 评分方法存在问题追踪检查1 同上1同上 1 同上 2一项不符合要求扣 1分2 同上2 同上3 同上3同上按灭菌器功能规范手术包规格，每包中心有灭菌指示卡 3 同上灭菌物品应注明名称、日期、签名，用3m胶带封贴口 3 同上菌物品无过期，无潮湿，并按日期顺序排列 3 同上每天对空气、地面、台面进行消毒 2 同上手术工作人员严格执行无菌操作规程，工作人员患呼吸道感染、2 同上皮肤脓性感染时暂时不进入手术室整改措施：注：≥ 95 分为合格检查人：表 -14-1手术室护理工作质量考核登记年月项标准与要求分日期、扣分存在问题追踪检查目值评分标准室内布局合理，限制区、半限制区、非限制区分清 2一项不符合要求扣 0.5 分环境整洁、安静，各工作间仪器物品放置规范 2 同上管2 同上工作人员着装整洁，符合手术室要求。