武汉地区甲真菌病病原菌和感染方式的调查研究

真菌感染的微生物学实验室检查方法对真菌的诊断需要了解真菌寄生的部位，完整的病史，包括职业、业余爱好和旅游史。

检查一般采用直接镜检和真菌培养两种方法即可确诊。

必要时再进行实验、血清学反应或动物接种等。

标本的采集用无菌操作收集适宜部位的标本，可疑浅部真菌感染应取病变部位的毛发、指（趾）甲屑及皮屑等，可疑深部真菌感染的病人应根据临床症状和体征选取、脑脊液或分泌物、排泄物及痰液等并及时检查，一般不超过1～2小时，以免变质污染。

真菌的直接镜检皮屑、指（趾）甲和毛发等致密而难以透明的标本应先用10%的KOH微加温处理，溶解角质层和细胞基质，然后进行镜检。

脓、痰或血标本可直接涂片镜检。

镜下观察是否有孢子、菌丝或假菌丝。

若怀疑新生隐球菌等有荚膜的真菌感染，根据所致疾病选取标本，经墨汁负染后镜检，见有芽生菌体外围绕着宽厚的荚膜即可做出诊断。

真菌的分离培养一般用于直接镜检不能确诊时。

病原性真菌培养用沙保弱培养基（pH5.6，不适宜生长）培养，为了防止细菌或腐生性真菌的污染，经常加入放线（菌）酮、青霉素、链霉素或其他抑制性抗生素。

如果是皮肤、毛发和甲屑等标本，需经70%乙醇或2%石炭酸浸泡2～3分钟杀死杂菌，再经无菌盐水洗净后接种于沙保弱培养基上，在25℃～28℃的条件下培养数日至数周，观察菌落特征。

可疑深部真菌感染的标本可接种于血平板、肉渣培养基或硫酸钠肉汤内，分别在室温和37℃培养数日至数周。

必要时可在玻片上做真菌小培养，能在光镜下观察真菌的形态和结构的特点及生长发育的全过程，便于鉴别。

阴道或口腔粘膜处标本可直接用棉拭子取材，在血平板上分离。

血液标本需事先增菌，脑脊液标本则取其沉淀物接种于血平板上，于37℃培养。

若疑为假丝酵母菌，可取菌落接种于0.5ml血清试管内，37℃1h后涂片，革兰染色后镜下见有假丝酵母菌细胞长出芽管即可初步鉴定为白假丝酵母菌。

血清学诊断可辅助检查深部真菌感染。

通常使用的方法是乳胶凝集和补体结合等试验。

㊃诊疗规范㊃中国甲真菌病诊疗指南（２０１５年版）中华医学会皮肤性病学分会㊀中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会㊀中国医师协会皮肤科医师分会ʌ关键词ɔ㊀甲真菌病；诊断；治疗ʌ中图分类号ɔ㊀Ｒ７５６．４㊀㊀ʌ文献标识码ɔ㊀Ｂ㊀㊀ʌ文章编号ɔ㊀１６７３⁃３８２７（２０１５）１０⁃０１１８⁃０８㊀㊀由中华医学会皮肤性病学分会㊁中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会和中国医师协会皮肤科医师分会共同组织专家组成 甲真菌病指南专家工作组 ，对２００８版指南进行了认真补充和修订，制定了２０１５年版中国甲真菌病诊疗指南㊂参加制定本指南的顾问：吴绍熙㊁廖万清㊁金学洙；成员（按姓氏笔划排列）：王爱平㊁李福秋㊁李若瑜㊁刘维达㊁吕雪莲㊁章强强㊁温海㊁潘炜华；秘书：余进；特邀审阅：郑岳臣㊁李春阳㊂１㊀前㊀㊀言甲真菌病（ｏｎｙｃｈｏｍｙｃｏｓｉｓ）是皮肤科的常见病，其患病率约占所有甲疾病的５０％和所有皮肤感染的１０％㊂由于甲板的特殊解剖结构特点㊁药物难以渗透㊁治疗疗程长㊁复发率高等因素，导致其治疗存在很大挑战㊂随着强效㊁安全的口服及外用抗真菌药物和物理治疗等新疗法的问世，给甲真菌病的治疗带来了显著进步㊂但是，在甲真菌病的临床诊疗中仍然缺乏统一的诊断标准和治疗原则㊂存在诊断不清㊁盲目选择口服药物等问题，导致治疗结果不够理想㊂近年来，国内在甲真菌病的病原学㊁诊断和治疗方面积累了不少经验，特别是在２００８年 甲真菌病诊疗指南 发表后，使甲真菌病的诊疗更加规范合理，对临床工作起到了指导作用㊂但是鉴于篇幅的限制，该指南只提供了原则性的指导和建议㊂２０１０年相关专家又对具体实施指南过程中需要注意的问题进行了分析，发表了 甲真菌病的诊疗难点和个体化策略 ㊂近年来，国内外在甲真菌病诊治方面又取得了一些新的进展，为了进一步完善甲真菌病指南，规范甲真菌病的诊疗原则，为临床医师提供更多有益的指导，我们制定了本指南㊂２㊀定㊀㊀义甲真菌病是指由皮肤癣菌㊁酵母菌和非皮肤癣菌性霉菌（简称其他霉菌）侵犯甲板和（或）甲床所致的病变㊂其中由皮肤癣菌引起的甲真菌病又称为甲癣㊂３㊀流行病学与发病因素甲真菌病的发病率占自然人群的２％ １８％，全球的发病率有较大差别，我国南北跨度较大，发病率也存在地域差别㊂国内目前自然人群发病资料匮乏，仅有２０世纪８０年代上海１１万人口的调查资料，结果提示甲真菌病患病率为５．６９％㊂全国多中心流行病学调查皮肤科门诊就诊足病患者中甲真菌病患者的比例为１５．７％（ｎ＝４１３２９）㊂但目前尚缺乏大样本的精确的发病资料㊂甲真菌病的发病与年龄有关，流行病学调查显示，６０ ７９岁人群患病率为１８．２％，而１９岁以下者仅为０．７％㊂男性发病率高于女性㊂趾甲多于指甲㊂免疫受损状态，如罹患糖尿病㊁ＨＩＶ感染㊁接受系统性糖皮质激素和免疫抑制剂治疗等都是导致甲真菌病的易感因素㊂其他易感因素还包括甲外伤㊁罹患足癣㊁穿不透气的鞋等㊂最近的研究揭示：某些遗传因素导致的天然免疫缺陷可能与严重的皮肤癣菌感染相关㊂４㊀病原学和发病机制甲真菌病的病原菌包括皮肤癣菌㊁酵母菌和其他霉菌㊂皮肤癣菌是一群在形态㊁生理㊁抗原特性上关系密切的真菌，其共同的特点是亲角蛋白，可侵犯人或动物的皮肤㊁毛发和甲板㊂根据形态学特点可将其分为３个属：小孢子菌属（Ｍｉｃｒｏｓｐｏｒｉｕｍ），毛癣菌属（Ｔｒｉｃｈｏｐｈｙｔｏｎ），表皮癣菌属（Ｅｐｉｄｅｒｍｏ⁃ｐｈｙｔｏｎ）㊂根据皮肤癣菌在自然界的生态分布及寄生宿主的不同又可分为亲人性（ａｒｔｈｒｏｐｏｐｈｉｌｉｃ）㊁亲动物性（ｚｏｏｐｈｉｌｉｃ）和亲土性（ｇｅｏｐｈｉｌｉｃ）３类㊂全球的流行病学资料均表明皮肤癣菌是甲真菌病最主要的病原菌，而热带地区念珠菌性指甲感染相对高发㊂在欧洲的一项大样本的足部发病调查（Ａｃｈｉｌｌｅｓ研究）中，皮肤癣菌也是主要的致病菌，这与包括我国在内的亚洲国家和地区的情况相似㊂我国各地综合的病原学调查中显示皮肤癣菌约占６５％ ７０％左右；酵母菌约占１０％ ３０％，主要分布在南方温暖潮湿地区，女性手指甲感染比例较高；其他霉菌所致感染约占３％ １２％，比较肯定的病原菌是短帚霉，其他霉菌国内报道较少，这主要与缺乏精确诊断手段有关，另外尚有一小部分混合感染㊂值得注意的是，不同地区和不同人群㊁不同部位的病原菌分布不同㊂皮肤癣菌中红色毛癣菌是引起甲真菌病的最主要的病原菌，其次为须癣毛癣菌；随着分子生物学的发展，目前已对须癣毛癣菌进行了重新分类，被新命名为趾（指）间毛癣菌（Ｔｒｉｃｈｏｐｈｙｔｏｎｉｎｔｅｒ⁃ｄｉｇｉｔａｌｅ）㊂至今文献报道的引起甲真菌病的皮肤癣菌共有１８种，其中毛癣菌属１１种，小孢子菌属６种，表皮癣菌属１种㊂红色毛癣菌㊁趾（指）间毛癣菌㊁絮状表皮癣菌仍是国内外大部分地区最常见的引起甲真菌病的三种皮肤癣菌㊂其中趾（指）间毛癣菌毒力最强，其机械破坏力和蛋白水解活性都强于红色毛癣菌和絮状表皮癣菌㊂皮肤癣菌具有亲角质性，进入甲板㊁释放各种酶，包括蛋白水解酶和酯酶，分解角蛋白㊂甲具有一定防御能力，在结构上，甲通过近端甲皱襞保护以及远端甲板与甲床紧密连接防止微生物侵入㊂甲还具备一定的天然免疫功能，通过产生抗菌肽（ＩＬ⁃３７，ｃａｔｈｅｌｉｃｉｄｉｎ）对入侵微生物进行杀伤㊂但总的来说，甲缺乏细胞免疫功能，对真菌易感，甲板适宜真菌长期生存㊂甲真菌病发病呈现慢性过程，不伴有炎症反应㊂念珠菌所致的甲真菌病在慢性黏膜皮肤念珠菌病和ＡＩＤＳ患者中较为明确㊂由于甲下念珠菌定植比较普遍，所以甲中单纯培养出念珠菌难以提示感染㊂其他霉菌在甲真菌病中的致病机制尚待进一步探讨㊂５㊀临床表现及分型甲真菌病患者的甲板可以表现为浑浊㊁增厚㊁分离㊁变色㊁萎缩㊁脱落㊁翘起㊁表面凹凸不平㊁钩甲以及甲沟炎等㊂目前按照临床表现可分为６种主要类型㊂５．１㊀浅表白斑型甲真菌病（ｓｕｐｅｒｆｉｃｉａｌｗｈｉｔｅｏｎｙｃｈ⁃ｏｍｙｃｏｓｉｓ，ＳＷＯ）真菌从甲板表面直接侵入，位于甲板表浅层㊂甲板出现白色不透明㊁边缘清楚的斑或横沟，质地较松脆易碎，逐步扩大或融合㊂日久可变成黄白色㊂５．２㊀远端侧位甲下型甲真菌病（ｄｉｓｔａｌａｎｄｌａｔｅｒａｌｓｕｂｕｎｇｕａｌｏｎｙｃｈｏｍｙｃｏｓｉｓ，ＤＬＳＯ）此型最常见㊂真菌先感染甲周远端和侧缘的皮肤角质层，后延至甲床㊂开始时甲板形态正常，以后因炎症范围扩大而使甲下角质增生，甲板游离缘上抬，甲板和甲床分离㊂随着病程进展，真菌最终侵入甲板，甲板变污浊，色泽和硬度发生变化，脆性增加，极易破损或呈虫蛀状㊂病情进展随个体差异而快慢不等，一般病程均较长㊂５．３㊀近端甲下型甲真菌病（ｐｒｏｘｉｍａｌｓｕｂｕｎｇｕａｌｏｎ⁃ｙｃｈｏｍｙｃｏｓｉｓ，ＰＳＯ）真菌由近端甲小皮角质层入侵㊂表现为白斑，开始仅局限于甲半月部，可随甲板生长逐渐外移也可自行逐渐扩大，甲板可增厚，多数不增厚㊂常伴发甲沟炎㊂５．４甲板内型甲真菌病（ｅｎｄｏｎｙｘｏｎｙｃｈｏｍｙｃｏｓｉｓ，ＥＯ）此型临床少见，国内尚未见报道㊂损害仅局限在甲板，不侵犯甲下，甲板呈白色或灰白色，无明显增厚或萎缩，无明显炎症㊂５．５㊀全甲毁损型甲真菌病（ｔｏｔａｌｄｙｓｔｒｏｐｈｉｃｏｎｙｃｈｏ⁃ｍｙｃｏｓｉｓ，ＴＤＯ）上述各类型如果继续加重，累及全甲，可表现为全甲板受到侵蚀㊁破坏㊁脱落，甲床异常增厚㊂５．６㊀念珠菌性甲床炎和甲沟炎近端和侧位甲皱襞的慢性炎症㊂常伴有甲沟炎，可有甲分离，也可有甲增厚，但不多见㊂甲皱襞的炎症呈轻度暗红色慢性肿胀，一般无化脓㊂慢性黏膜皮肤念珠菌病的患者可为全甲受累㊁常累及２０个甲，甲板增厚，并伴有鹅口疮和皮肤损害㊂还存在如混合型甲真菌病（ＭＰＯ）：指在同一病甲可以出现不同类型的损害㊂继发性甲真菌病（ＳｅｃｏｎｄａｒｙＯｎｙｃｈｏｍｙｃｏｓｉｓ）：指在非真菌性甲疾病基础上继发真菌感染，真菌可侵入甲板及周围组织，常见于银屑病和外伤性甲疾病，多可表现出原发病的特征㊂确诊需要实验室检查证据㊂６㊀诊断与鉴别诊断６．１㊀真菌学检查甲真菌病的实验室检查主要包括真菌镜检㊁真菌培养㊁组织病理学及分子生物学检测㊂取材㊀甲屑标本的采集非常关键，包括取材的部位㊁方式㊁样本量㊂合格的标本是保证检验结果正确性的重要条件㊂理想的取材部位是在甲病变区与正常区交界处靠近甲床端，此处病变的甲屑中真菌菌丝及孢子活力较强，最好取污秽的甲下碎屑，采集的样本量尽可能多，以增加真菌镜检和培养的阳性率㊂真菌镜检㊀刮取足量的甲屑，经２０％ＫＯＨ溶液制片后镜检㊂皮肤癣菌可见分枝分隔的菌丝或呈关节样菌丝㊂酵母菌如念珠菌可见芽生孢子和假菌丝㊂其他霉菌往往可见形态不规则的菌丝或孢子，暗色真菌可见棕色的菌丝或孢子㊂真菌培养㊀经７５％乙醇消毒取材部位后采集甲屑，同时接种于含抗生素及含与不含放线菌酮的沙氏琼脂㊂推荐采用平皿多点接种，可以提高培养的阳性率，置２５ ２８ħ培养２ ３周㊂培养结果如为皮肤癣菌，即可确诊为甲真菌病㊂但如为酵母菌或其他霉菌，在１０个接种点中有６个生长为同一菌种且直接镜检显示相应的菌丝或孢子形态特征，可考虑为甲真菌病的病原菌㊂马拉色菌需要在含脂质的培养基中才能生长㊂甲组织病理㊀真菌镜检与培养一直是诊断甲真菌病的金标准，但由于其受到标本采集㊁检验技术及培养条件等多种因素的影响，真菌检出的阳性率一直不高㊂甲组织病理可以弥补这些不足，当发现在病甲组织标本中有真菌菌丝或孢子时，诊断可以确立㊂当真菌培养结果出现酵母菌或其他霉菌时，甲组织病理检查可见相应的真菌结构也可确认其为病原菌㊂聚合酶链反应（ＰＣＲ）技术㊀国内外学者已采用多重ＰＣＲ等手段来诊断甲真菌病㊂ＰＣＲ技术具有快速㊁灵敏性高及特异性强的优点，已成为其他真菌学表型检测方法的一种补充，但其缺点是操作较繁琐，仍存在一定的假阳性与假阴性㊂６．２㊀诊断甲真菌病的正确诊断是取得良好疗效的重要前提㊂根据临床表现㊁真菌镜检阳性或组织病理检查发现病甲内有真菌菌丝或孢子，可诊断为甲真菌病㊂真菌培养为皮肤癣菌即可确诊；如培养为酵母菌或其他霉菌时，直接镜检显示相应的菌丝或孢子形态特征，可诊断为甲真菌病㊂仅作甲组织病理检查发现真菌菌丝或孢子时也可诊断甲真菌病㊂分子生物学方法的检测虽然能快速提供有效的诊断信息，但作为诊断依据尚需进一步完善㊂６．３㊀鉴别诊断最常与甲真菌病混淆的是银屑病和扁平苔藓引起的甲改变㊂银屑病引起的指甲上的不规则点状凹陷（ 顶针状 改变）㊁甲剥离伴棕红斑样边界可资鉴别㊂扁平苔藓引起的特征性的甲纵形碎裂㊁残缺㊁萎缩及翼状胬肉样改变可资鉴别㊂手足部湿疹也常致甲板灰暗，表面不平，有纵横嵴沟，可与表现为甲营养不良的甲真菌病相混淆㊂斑秃甲损伤可表现为甲板粗糙混浊无光泽㊁甲水滴状下凹㊁甲纵嵴和不规则增厚㊁变脆易碎，甲板与甲床分离等，但通过其典型秃发表现不难鉴别㊂具雷诺氏现象的疾病可有甲变色㊁变薄或萎缩，出现反甲㊁纵嵴或沟纹㊁甲下钙盐沉积等改变，肢端典型的雷诺氏征有助于鉴别㊂毛发红糠疹长期病变可致甲板无光泽㊁呈棕黄色并增厚，甲下角化过度，皲裂出血等改变，但通常伴有红斑脱屑角化过度等可作鉴别㊂此外，还需与先天性白甲症㊁先天性厚甲症㊁甲母痣㊁甲母质瘤㊁Ｂｏｗｅｎ病㊁甲下黑色素瘤㊁甲⁃髌骨⁃肘综合征的甲改变相鉴别㊂上述皮肤病引起的甲改变与甲真菌病鉴别主要依靠临床特征㊁真菌学检查和组织病理检查㊂６．４㊀诊断存在问题和对策甲真菌病的临床诊断与病原学诊断不能有效结合，将导致临床上甲真菌病的误诊误治㊂因为临床上存在约半数以上的非真菌性甲病，常与甲真菌病混淆㊂因此，甲真菌病的诊断需要临床和实验室检查相结合，正确的诊断才能指导有效的治疗㊂直接镜检及培养是简便可行的确诊方法，应进一步向基层普及和推广㊂７　治疗和预防７．１㊀治疗药物概述局部治疗药物㊀阿莫罗芬㊀属于吗啉类抗真菌药物，主要通过抑制次麦角固醇转化成麦角固醇中的两个关键酶，即Δ１４⁃位还原酶和Δ７⁃Δ８位异构酶，使次麦角固醇堆积于真菌细胞膜中，而麦角固醇大量减少，致胞膜结构和功能受损，真菌死亡㊂此外，角鲨烯㊁麦角甾二烯醇（ｉｇｎｏｓｔｅｒｏｌ）等聚集，导致膜麦角固醇含量改变，进而使真菌细胞膜通透性发生改变，影响真菌代谢过程；同时还造成几丁质沉积，导致真菌生长障碍㊂阿莫罗芬具有广谱抗真菌活性，对皮肤癣菌最敏感，念珠菌属对其敏感性存在明显的种间差异，对其他霉菌的敏感性亦不一致㊂５％阿莫罗芬搽剂能在甲板上形成一层非水溶性的膜，膜中含有高浓度的阿莫罗芬，能快速渗透进甲床，并可在甲上停留１周，形成一个药物池使之易于被释放并渗入甲板㊂在甲真菌病终止治疗１４ｄ后，甲板中存留的阿莫罗芬水平对皮肤癣菌和酵母菌的抗菌活性仍然高于ＭＩＣｓ很多倍㊂环吡酮胺㊀环吡酮胺进入真菌细胞主要影响线粒体酶和细胞生长的多个代谢过程，使真菌大分子（例如蛋白和核酸）的合成减少，可破坏真菌细胞膜的完整性，引起细胞内物质外渗，并阻断蛋白质前体物质的摄取，导致真菌细胞的死亡㊂环吡酮胺对皮肤癣菌㊁酵母菌㊁其他霉菌有较强的抑菌和杀菌作用，同时具有穿透指（趾）甲的能力㊂８％环吡酮甲涂剂对甲板有强劲的穿透性，使甲下局部保持较高的药物浓度而起作用㊂系统治疗药物㊀特比萘芬㊀通过抑制真菌角鲨烯环氧化酶，干扰真菌麦角固醇生物合成的早期步骤，引起麦角固醇的缺乏以及角鲨烯在细胞内的集聚，从而导致真菌细胞死亡㊂具有广谱抗真菌作用，对皮肤癣菌的ＭＩＣ值与ＭＦＣ相当，是一种杀真菌药物㊂对酵母菌多呈抑菌作用，但对于近平滑念珠菌呈杀菌效应㊂对孢子丝菌㊁曲霉㊁暗色真菌等有良好的抑杀菌效果㊂口服特比萘芬吸收良好（＞７０％），食物不影响其吸收㊂在开始治疗的第１周内即可分布到甲板，口服１２周后，药物在甲板中可存留６ ９个月㊂伊曲康唑㊀唑类抗真菌药物主要是通过对细胞色素Ｐ４５０依赖酶 羊毛固醇１４α⁃去甲基化酶的作用，有效的抑制真菌细胞膜麦角固醇的生物合成，导致细胞膜麦角固醇缺乏；同时甲基化的羊毛固醇在细胞内积聚，导致了许多与膜相关的细胞功能发生改变，真菌细胞受到抑制或者死亡；还可抑制真菌的过氧化酶，使真菌细胞内的过氧化物堆积，导致真菌细胞死亡㊂具有广谱抗真菌活性，对于皮肤癣菌㊁酵母菌㊁其他霉菌均有较好的抗菌活性；但对镰刀菌和接合菌无活性㊂为达到最佳生物利用度，餐后应立即给药，胶囊须整个吞服㊂在开始治疗的第１周内即可分布到甲板，连续或冲击治疗甲真菌病，停药后药物在甲中可保留６ ９个月㊂氟康唑㊀作用机制与伊曲康唑相同㊂氟康唑对于隐球菌㊁念珠菌㊁双相型真菌和皮肤癣菌有抗菌活性；但对克柔念珠菌㊁光滑念珠菌和其他霉菌天然耐药㊂口服吸收良好，不受食物影响，生物利用度超过９０％㊂药代动力学研究显示氟康唑可以快速穿透甲板，在甲板中的浓度与剂量成正相关，终止治疗后氟康唑可在指甲甲板中存在４个月，在趾甲中存在６个月㊂７．２㊀药物安全性／药物相互作用特比萘芬㊁伊曲康唑㊁氟康唑是治疗甲真菌病常用的三种系统抗真菌药物，除了关注药物本身固有的不良反应外，还要重视患者的联合用药以及所用药物之间的相互作用㊂老年人中药物不良反应比年轻人多见，且随年龄增长而增多㊂其次老年人由于多病性，多种药物同时应用的机会较多，随之而来的药物相互作用问题也多㊂警惕口服多种药物的不良相互作用无疑是合理用药的重要环节，因此为了预防或减少不良反应的发生，对于同时口服多种药物治疗基础疾病的患者应选择药物相互作用比较少的药物㊂不良反应发生率特比萘芬近１０％，伊曲康唑约为７．１％㊂胃肠道不适最常见，其次为皮肤及中枢神经系统反应等㊂因肝转氨酶升高需要或不需要终止治疗率均低于２％，结果与安慰剂相似㊂因此，如果持续应用系统抗真菌药物４ ６周时，应监测肝功能㊂既往有或现有肝损害的患者不宜使用系统抗真菌药物㊂特比萘芬经由多种ＣＹＰ４５０酶代谢，如果合并用药经由某一种ＣＹＰ４５０酶代谢，特比萘芬可转由其他ＣＹＰ４５０酶代谢㊂特比萘芬主要对ＣＹＰ２Ｄ６酶有一定影响，应避免经ＣＹＰ２Ｄ６酶代谢的药物如三环类抗抑郁药㊁β⁃阻滞剂㊁单胺氧化酶抑制剂等合用㊂特比萘芬不抑制ＣＹＰ３Ａ４酶，因此，不影响经由该酶代谢的药物，药物间相互作用较少㊂伊曲康唑是ＣＹＰ３Ａ４酶抑制剂，可竞争性抑制许多经由ＣＹＰ３Ａ４酶催化的药物代谢，使这些药物血药浓度提高，药物作用延长，不良反应增加㊂需要注意的是，在报道的不良反应中，以伊曲康唑与其他药物间的相互作用为主㊂因西沙必利㊁奎尼丁㊁地高辛㊁辛伐他汀㊁洛伐他汀㊁阿斯咪唑㊁特非那丁等与伊曲康唑合用可发生危及生命的心律失常如尖端扭转型室性心动过速；阿托伐他汀钙㊁洛伐他汀和白消安与伊曲康唑合用可增加肌病或者横纹肌溶解的风险；三唑仑㊁咪达唑仑均应禁止联用㊂氟康唑是ＣＹＰ２Ｃ９酶的抑制剂，并有轻微的抑制ＣＹＰ３Ａ４酶的作用㊂与主要经由ＣＹＰ３Ａ４酶代谢的一些药物合用，可使这些药物血药浓度升高，故联用时应谨慎，必要时需要监测后者的血药浓度㊂与西沙必利合用，可能出现尖端扭转型室性心动过速，应禁止联用㊂７．３㊀病因治疗引起甲真菌病的病原菌有皮肤癣菌㊁酵母菌和其他霉菌，如能在真菌镜检的基础上再做真菌培养或采用非培养鉴定技术，明确病原菌的种类，将为药物选择带来较明确的方向㊂依据众多体外药敏试验的结果和一些临床循证医学证据，若明确为皮肤癣菌所致甲感染，口服用药应先考虑特比萘芬，亦可选用伊曲康唑；如为念珠菌等酵母菌所致，宜首先选择伊曲康唑或氟康唑㊂至于其他霉菌，建议对分离菌种做药敏试验，依结果选择敏感药物㊂如不能做真菌分离鉴定及测定ＭＩＣ，则应首先选择伊曲康唑㊂国内市场上目前外用药物仅有５％阿莫罗芬搽剂，其抗菌谱较广，可直接单独或联合应用于各种真菌所致的甲感染㊂７．４㊀治疗方案选择局部药物治疗㊀应用局部药物治疗甲真菌病的指征包括远端受损甲板＜５０％；无甲母质受累；受累指趾甲数目＜４个；不能耐受口服药物治疗的患者㊂疗效有限，主要问题是药物不能很好渗透至整个甲，局部药物的浓度达不到ＭＩＣｓ㊂目前主要有５％阿莫罗芬搽剂和８％环吡酮甲涂剂㊂５％阿莫罗芬搽剂㊀一项开放性㊁随机研究显示，４５６例甲真菌病患者采用５％阿莫罗芬搽剂每周１次或２次治疗，疗程６个月，停药后２个月和３个月随访㊂结果显示每周２次的治愈率为５４．２％稍高于每周１次的４６％（Ｐ＝０．４）㊂每周２次或每周１次的总有效率分别为７４％和６８％，真菌学治愈率分别为７６．１％和７０．６％㊂仅有４例患者有轻度局部刺激㊂但是，５％阿莫罗芬搽剂对于累及甲母质的甲真菌病治愈率不高㊂因此，对于甲母质受累的甲真菌病患者则可以与口服抗真菌药物如伊曲康唑和特比萘芬联合，联合治疗比单一治疗具有更宽的抗菌谱，且有一定的治疗协同作用，可以明显提高治愈率，减少口服药量，降低不良反应发生的风险，具有治疗的最佳价⁃效比㊂研究亦显示５％阿莫罗芬搽剂可以作为甲真菌病治愈后的预防用药㊂推荐用法：５％阿莫罗芬搽剂，每周１次或２次外用，连续４８周㊂５％的患者在用药部位有轻微的不适，包括烧灼感㊁瘙痒㊁发红㊁局部疼痛等，但可以耐受㊂８％环吡酮甲涂剂㊀推荐用法，第１个月隔天１次外用；第２个月每周２次外用；第３个月每周１次外用到治疗结束，一般疗程６个月以上㊂一项荟萃分析结果显示８％环吡酮甲涂剂治疗甲真菌病真菌学治愈率平均５２．６％㊂不良反应主要为涂药甲的临近皮肤刺激，可自行恢复㊂系统药物治疗㊀除了适于外用药物治疗的甲真菌病以外的各临床类型，均可选用系统药物治疗，目前包括特比萘芬㊁伊曲康唑和氟康唑㊂特比萘芬㊀多项大样本随机对照双盲研究显示，特比萘芬对甲真菌病的真菌清除率可超过７０％㊂一项５年双盲前瞻性随访研究显示皮肤癣菌所致的甲真菌病，特比萘芬的远期真菌学疗效和临床疗效更优，复发率更低㊂推荐连续疗法治疗甲真菌病；成人剂量２５０ｍｇ，１次／ｄ；疗程一般指甲真菌病为６ ９周，趾甲真菌病为１２ １６周㊂伊曲康唑㊀多项国外随机对照临床研究及国内上市后大量临床经验总结显示，伊曲康唑对皮肤癣菌㊁念珠菌和其他霉菌引起的甲真菌病，均有较高的临床疗效㊂推荐间歇冲击疗法治疗甲真菌病；成人剂量２００ｍｇ，２次／ｄ，脂餐后即服或餐时服用，连续服用１周后停药３周为１个疗程，总疗程一般手指甲２ ３个疗程，足趾甲３ ４个疗程㊂氟康唑㊀众多临床研究表明氟康唑治疗甲真菌病的临床和真菌学治愈率均明显低于伊曲康唑或特比萘芬，加之其治疗甲真菌病的临床资料较少，故一般不推荐于甲真菌病的一线治疗㊂研究显示每周１次，剂量１５０ｍｇ㊁３００ｍｇ或４５０ｍｇ治疗甲真菌病的临床和真菌学疗效基本相似，无明显的剂量优势，但对趾甲真菌病长疗程明显优于短疗程㊂近期一项荟萃分析建议治疗剂量为每周１５０ｍｇ，持续６个月以上㊂非药物治疗㊀拔甲或病甲清除术㊀有些类型的甲真菌病，例如远端甲板受累㊁黄斑条纹甲（可能存在皮肤癣菌瘤）㊁嵌甲和甲板厚度＞２ｍｍ时，清除病甲是必要的㊂但由于手术拨甲损伤较大，则仅限于不伴手足癣的单个甲真菌病的治疗㊂除病甲可用２０％ ４０％尿素或２０％尿素加１０％水杨酸软膏封包，待甲板软化后再予拨除㊂病甲清除术是很少单独应用，通常用于外用药物㊁口服药物和激光等联合治疗中㊂伴有嵌甲时，应将嵌甲部分甲板纵向去除，解除甲板对甲沟的挤压㊂。

精确诊断甲真菌病是治疗成功的关键席丽艳【期刊名称】《皮肤病与性病》【年(卷),期】2016(038)004【总页数】2页(P255-256)【作者】席丽艳【作者单位】中山大学孙逸仙纪念医院，广东广州 510120【正文语种】中文【中图分类】R751.05;R756.4甲真菌病是指由皮肤癣菌、酵母菌及非皮肤癣菌的霉菌等引起的甲板或甲下组织感染，其中由皮肤癣菌引起的甲真菌病又称为甲癣。

而临床上也不乏其他因素导致的甲形态及结构异常，易与甲真菌病混淆，但其治疗方案截然不同。

因此准确诊断甲真菌病对于临床治疗具有重要的指导意义。

该病患病率高，约占自然人群的2%～18%，占所有甲病的50%。

男性发病高于女性，趾甲多于指甲。

免疫受损状态，如罹患糖尿病、HIV感染、接受系统性糖皮质激素和免疫抑制剂治疗等都是甲真菌病的易感因素。

其他易感因素还包括：甲外伤、罹患足癣、穿不透气的鞋等。

此外，美甲作为当代女性追求时尚美的一种方式，其机械及化学性的损伤也常常会导致临床表现不典型的甲真菌病。

由于分子学鉴定手段在菌种鉴定中的发展，甲真菌病的病原菌除了传统的皮肤癣菌(占65%～70%)、酵母菌(占10%～30%)外，非皮肤癣菌性霉菌如暗色真菌、曲霉、弯孢霉属、镰刀菌属等引起的报道也逐年增多。

其临床表现更为复杂。

因此精确诊断对成功治疗甲真菌病至关重要。

真菌学检查包括直接镜检和真菌培养，由于培养阳性率低、耗时长，因此直接镜检发现病原菌成分仍然是快速诊断甲真菌病的主要依据。

而甲组织病理学检查能初步从形态学角度分辨病原菌，适用于临床高度怀疑甲真菌病而真菌学检查阴性的患者。

但是甲组织取材非常困难，局限了组织病理学诊断甲真菌病的应用和发展。

一般来说，甲真菌病的典型甲改变结合真菌学检查或组织病理检查通常可以确诊。

但临床上常可见到临床表现不典型，并缺乏实验室证据支持，因此需要更进一步检查以明确诊断。

近年来分子诊断技术发展迅速，聚合酶链反应(PCR)是一种快速、稳定、准确识别病原菌的方法，甲组织和真菌菌落都可用此法检验分析。

病原真菌及检验技术一、感染性病原真菌1、组织胞浆菌属♦本属为典型的双相型真菌，37℃呈酵母样细胞，25℃培养形成菌丝体。

♦重要的致病菌有荚膜组织胞浆菌及假皮疽组织胞浆菌，分别致犬、猫肉芽肿及马的淋巴管炎。

①荚膜组织胞浆菌引起人兽共患病是致犬、猫和人常发的高度接触性传染性组织胞浆菌病。

严重者，可损伤全身器官。

淋巴瘤、白血病、霍奇金病、AIDS或用肾上腺皮质激素治疗者常可感染本菌。

主要侵犯网状内皮系统，寄生在网状内皮细胞的胞浆内，使感染组织形成肉芽肿。

奶牛、马、羊、猪及啮齿类动物也可自然感染，小鼠易感染。

微生物特性♦在巨噬细胞和网状细胞内寄生时呈细小的、包有荚膜的圆球样细胞，直径l~3μm。

在陈旧的病灶内，菌体较大，胞浆浓缩于菌体中央，与细胞壁之间出现一条空白带。

♦ 22~25℃培养时，在培养基上缓慢形成丝状菌落，开始为白色，逐渐变为棕黄色。

菌丝分支分隔，宽2.5μm。

产生椭圆形光滑或多刺小分生孢子，直径2.5~3μm，随后可产生圆形或椭圆形大分生孢子，称棘状厚壁大孢子，直径8~15μm，表面光滑、均匀间隔的，像手指一样凸起，是本菌的特征性形态.♦在高湿、高浓度的二氧化碳中37℃培养时，在营养丰富的血培养基上，可形成湿润、有光泽、表面有皱褶的细小酵母样菌落；在肉汤中呈絮团状生长，镜检可见分支分隔的菌丝和少量孢子。

♦镜检如发现特征性的棘厚壁大孢子，可做出诊断。

♦活体病变组织末梢血及骨髓触片或涂片瑞氏染色，在单核细胞或多形核细胞中如有小的、呈洋葱切面样卵圆形孢子，亦可做出诊断。

♦病料接种小鼠可引起发病死亡，并可检出本菌。

♦补体结合反应一般在发病后2~3周呈阳性反应。

♦皮内变态反应试验可用于犬感染的流行病学调查。

♦亦可采用PCR和核酸探针技术鉴定,微生物检验(1)标本直接显微镜检查♦痰液标本涂片后先用甲醇固定10 min，再用姬姆萨染色镜检，如巨噬细胞发现卵圆形孢子，直径2～4μm 的较小，一端有出芽，可疑为荚膜组织胞浆菌。