三级综合医院评审细则核心条款整理(2011)
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三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)为全面推进深化医药卫生体制改革,积极稳妥推进公立医院改革,逐步建立我国医院评审评价体系,促进医疗机构加强自身建设和管理,不断提高医疗质量,保证医疗安全,改善医疗服务,更好地履行社会职责和义务,提高医疗行业整体服务水平与服务能力,满足人民群众多层次的医疗服务需求,在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上,我部印发了《三级综合医院评审标准(2011年版)》(卫医管发〔2011〕33号)。
为增强评审标准的操作性,指导医院加强日常管理与持续质量改进,为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据,制定本细则。
一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》适用于三级综合性公立医院,其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。
第一章至第六章共67节342条636款标准,用于对三级综合医院实地评审,并作为医院自我评价与改进之用;在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”,共48项。
第七章共6节36条监测指标,用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类(一)基本标准适用于所有三级综合医院。
(二)核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全,对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款,且若未达到合格以上要求,势必影响医疗安全与患者权益的标准,列为“核心条款”,带有★标志。
(三)可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制,或是由政府特别控制,需要审批,而不能由医院自行决定即可开展的项目。
表1 第一章至第六章各章节的条款分布三、评审表述方式(一)评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。
A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用,是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目,或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“B-良好”档者,必须先符合“C-合格”档的要求,要到“A-优秀”,必须先符合“B-良好”档的要求。
三级综合医院评审标准实施细则2011 年版)48 项核心条款第一章至第六章评审结果要求第一章至第六章各章节的条款分布第一章坚持医院公益性第一款(P 4-5)第二款(P 7-8)第三款(P8)第四款(P 8)第二章医院服务第六款(P 17-18)第七款(P 20-21)六、患者的合法权益第八款(P 22)第三章患者安全第十款(P 26)第十一款(P 29)三、确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误评审标准评审要点3.3.3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
第十二款(P 31-32)第十三款(P 33)第四章医疗质量安全管理与持续改进第十四款(P 43)第十五款(P 43-44)第十六款(P52)第十七款(P 52)第十八款(P 57)第十九款(P 58)P 61)第二十款(第二十一款(P 61)第二十二款(P 67)第二十三款(P69)九、重症医学科管理与持续改进第二十五款(P 92)第二十六款(P 92)五、药事和药物使用管理与持续改进第二十八款(P 93)第二十九款(P 93)第三十款(P 93-94)第三十一款(P 123)第三十二款(P 123)第三十三款(P123-124 )第三十四款(P 124-125)第三十五款(P 127-128)第三十六款(P 129)二十、医院感染管理与持续改进第三十七款(P129)第三十八款(P129-130 )第三十九款(P 161)第四十款(P 161)第五章护理管理与质量持续改进第四十一款(P 169)第四十二款(P 169)第六章医院管理第四十三款(P180)第四十四款(P 181)第四十五款(P 182)第四十六款(P 198-199)第四十七款(P 202)第四十八款(P 207)。
三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)为全面推进深化医药卫生体制改革,积极稳妥推进公立医院改革,逐步建立我国医院评审评价体系,促进医疗机构加强自身建设和管理,不断提高医疗质量,保证医疗安全,改善医疗服务,更好地履行社会职责和义务,提高医疗行业整体服务水平与服务能力,满足人民群众多层次的医疗服务需求,在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上,我部印发了《三级综合医院评审标准(2011 年版)》(卫医管发〔2011〕33号)。
为增强评审标准的操作性,指导医院加强日常管理与持续质量改进,为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据,制定本细则。
一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》适用于三级综合性公立医院,其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。
第一章至第六章共67 节342 条636款标准,用于对三级综合医院实地评审,并作为医院自我评价与改进之用;在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”,共48 项。
第七章共6节36 条监测指标,用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类(一)基本标准适用于所有三级综合医院。
(二)核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全,对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款,且若未达到合格以上要求,势必影响医疗安全与患者权益的标准,列为“核心条款”,带有★标志。
(三)可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制,或是由政府特别控制,需要审批,而不能由医院自行决定即可开展的项目。
表1 第一章至第六章各章节的条款分布章节条款核心条款(★)第一章坚持医院公益性6 31 33 4第二章医院服务8 33 38 5第三章患者安全1025 26 4第四章医疗质量安全管理与持续改进27 16337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11 60 107 6合计67342 636 48三、评审表述方式(一)评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。
1.3.1.1将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院)及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责。
(★.1)((11:职能部门:医院办公室、人事科))1.4.2.1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统,负责医院应急管理工作。
(★.2)((19:职能部门:医务部、医院办公室;执行科室:各临床科室))1.4.3.1开展灾害脆弱性分析,明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。
(★.3)((20:职能部门:医务部、后勤办公室、设备科、计算机中心))2.3.2.1加强急诊检诊、分诊,落实首诊负责制,及时救治急危重症患者抢救治疗,保持绿色通道畅通。
(★.5)((45:职能部门:医务部;执行科室:急诊科、各临床科室))2.6.1.1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
(★.7)((56:职能部门:医务部;执行科室:各临床科室))2.7.1.1贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》,实行“首诉负责制”,设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉,及时处理并答复投诉人。
(★.8)((61:职能部门:医德医风办公室))3.1.2.1在诊疗活动中,严格执行“查对制度”,至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份,确保对正确的患者实施正确的操作。
(★.10)((73:职能部门:护理部、医务部;执行科室:各临床科室、医技科室、药学部、输血科))3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
(★.11)((81:职能部门:医务部;执行科室:手术科室、麻醉科、手术室))3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。
(★.12)((88:职能部门:医务部;执行科室:药学部、各临床科室、医技科室))3.9.1.1有主动报告医疗安全(不良)事件的制度与工作流程。
(★.13)((93:职能部门:医务部、护理部;执行科室:各临床科室))4.3.5.1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。
三级综合医院评审标准细则(2011年版)为全面推进深化医药卫生体制改革,积极稳妥推进公立医院改革,逐步建立我国医院评审评价体系,促进医疗机构加强自身建设和管理,不断提高医疗质量,保证医疗安全,改善医疗服务,更好地履行社会职责和义务,提高医疗行业整体服务水平与服务能力,满足人民群众多层次的医疗服务需求,在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上,我部印发了《三级综合医院评审标准(2011年版)》(卫医管发…2011‟33号)。
为进一步解读评审标准,为卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考,医院开展自我监管与质量改进提供依据,制定本细则。
一、本标准适用范围《三级综合医院评审标准细则(2011年版)》适用于三级综合性公立医院,其余各级各类医院可参照使用。
本标准共设臵7章73节380条标准与监测指标。
第一章至第六章共67节344条标准,用于对三级综合医院实地评审,并作为医院自我评价与改进之用;在本说明的各章节中带“★”为“核心条目”,共50条。
第七章共6节36条监测指标,用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
在第三节中带“☆”标记的指标,为特定(单)病种之“核心指 1标”,共29条。
二、标准的项目分类(一)基本标准适用于所有三级综合医院。
(二)核心条目为保持医院的医疗质量与患者安全,对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款,且若未达到合格以上要求,势必影响医疗安全与患者权益的标准,列为“核心条目”,带有★标志。
(三)可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制,或是由政府特别控制,需要审批,而不能由医院自行决定即可开展的项目。
第一章至第六章各章节的条款分布见表1。
表1 第一章至第六章各章节的条款分布名称章节标准条款核心条目(重点★)第一章坚持医院公益性 1 6 31 5第二章医院服务 1 8 33 5 第三章患者安全 1 10 25 4 第四章医疗质量安全管理与持续改进 1 27 165 27 第五章护理管理与质量持续改进 1 5 30 3第六章医院管理 1 11 60 6 合计 6 67 344 50 2三、评审结果表达的方式(一)评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。
三级综合医院评审标准(2011年版)为全面推进深化医药卫生体制改革,积极稳妥推进公立医院改革,逐步建立我国医院评审评价体系,促进医疗机构加强自身建设和管理,不断提高医疗质量,保证医疗安全,改善医疗服务,更好地履行社会职责和义务,提高医疗行业整体服务水平与服务能力,满足人民群众多层次的医疗服务需求,在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上,制定本标准。
本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时,紧紧围绕医改中心任务,结合公立医院改革总体设计,将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。
同时,针对群众关心的热点、焦点问题,重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况,以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。
促使医疗机构改进思维模式和管理习惯,坚持“以人为本”、“以病人为中心”,走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。
本标准共7章72节,设置391条标准与监测指标。
第一章至第六章共66节354条标准,用于对三级综合医院实地评审,并作为医院自我评价与改进之用。
第七章共6节37条监测指标,用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
本标准适用于三级综合性公立医院,其余各级各类医院可参照使用。
特别说明:在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版(北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译)。
在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版(刘爱民主编译)。
第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求(一)医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。
(二)医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力,医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点备注责任人1.1.1 医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。
1.1.1.1 【C】政工科医院的功能、任务和1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设臵标准,获得定位明确,保持适度批准等级至少正式执业三年以上。
规模,符合卫生行政2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于 1.15∶1。
部门规定三级医院3.病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。
设臵标准。
4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
5.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%。
【B】符合“C”,并政工1.临床科室主任具有正高职称≥90%。
信息2.护士中具有大专及以上学历者≥50%。
3.平均住院日≤12天。
4.保持适宜的床位使用率≤93%。
5.开放床位明显大于执业登记床位时,有增加床位的申请记录。
【A】符合“B”,并政工医院功能、任务和定位符合卫生区域规划,达到卫生行政部门设臵标准。
1.1.2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯 1队与处臵能力,医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
1.1.2.1 【C】医务科主要承担急危重症1.有承担本辖区(省、自治区、直辖市)急危重症和疑和疑难疾病的诊疗。
难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。
医学影像与介入诊2.急诊科独立设臵,承担本区域急危重症的诊疗。
疗部门可提供24小3.重症医学床位数占医院总床位的2%~5%。
时急诊诊疗服务。
4.医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
【B】符合“C”,并医务科重症医学科统一管理全院重症医学床位,重症医学床位占医院总床位的5%~8%,符合重症收治标准的患者≥80%。
【A】符合“B”,并医务科重症医学科床位占医院总床位≥8%,符合重症收治标准的患者≥90%。
1.1.3 临床科室一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定;重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。
《三级综合医院评审标准(2011年版)》24条核心标准为保持医疗机构的医疗质量与患者安全,《三级综合医院评审标准(2011年版)》对“最基本、最常用、最易做到,必须做好的标准条款,而这些标准若未达合格之上的要求时,势必影响医疗安全与患者权益的标准”,列为“重点/核心标准”,具备单项否决(终止评审进程)的作用,共24条。
单项否决标准(一)将对口支援县医院、乡镇卫生院和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责。
单项否决标准(二)明确医院需要应对的主要突发事件策略,建立医院的应急指挥系统,制定和完善各类应急预案,提高快速反应能力。
(1)开展脆弱性分析,明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。
(2)建立医院的应急指挥系统。
(3)编制各类应急预案。
单项否决标准(三)实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”,建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范,需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费,保障患者获得连贯医疗服务。
(1)实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范,各科室职责明确。
(2)对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定,能落实到位。
(3)有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。
其他科室接到急诊科会诊申请后,应当在规定时间内进行急诊会诊。
单项否决标准(四)医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。
患者及其家属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
单项否决标准(五)贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》,实行“首诉负责制”,设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉,及时处理并答复投诉人,妥善处理医疗纠纷。
在诊疗活动中,严格执行“查对”制度,至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份,确保对正确的患者实施正确的操作。