污染源和工业园区调查初步清单统计表

（一）工业污染源 重点调查单位调查表单位名称（盖章） ： 调查表填报总页数 其中：G101 表 G104 表 G105-2 表 G108 表 G109-2 表 页 页 页 页 页 G102 表 G105 表 G106 表 G109 表 G110 表 页 页 页 页 页 页 G103 表 G105-1 表 G107 表 G109-1 表 G111 表 日期： 日期： 日期： 页 页 页 页 页填报人（签字） ： 审核人（签字） ： 负责人（签字） ：工业企业基本情况表2010 年 1.单位名称（公章） 2.单位代码 3.法定代表人 4.单位所在地及行政区划省(自治区、直辖市) 乡(镇) — （ ）表 号：G101 表 制表机关：环境保护部 批准机关：国家统计局 文 号：国统制[2009]113 号 有效期至：2011 年 12 月行政区划代码 地区（市、州、盟） 县(区、市、旗) 街(村)、门牌号5.地理坐标中心经度 ° ˊ " 中心纬度 ° ˊ "6.联系方式区号 联系人姓名：电话号码 传真号码 邮政编码7.行业类别 8.登记注册类型 10.开业时间 12.年生产时间(小时）注：年生产时间保留整数；工业总产值允许保留一位小数。

单位负责人： 审核人： 填表人：行业代码 9.企业规模 年 月 11.最新改扩建时间 13.工业总产值（万元）大型 中型 小型年月填表日期：20年月日-1-单位名称（公章） ： 单位代码：主要产品、原辅材料及 能源消费情况调查表2010 年 一、主要产品表号：G102 表制表机关：环境保护部 批准机关：国家统计局 文 号：国统制[2009]113 号 有效期至：2011年12月□□□□□□□□-□(□□)1.产品名称 2.产品代码3.计量单位4.生产能力5.计量单位6.实际产量二、主要原辅材料1.原辅材料名称 2.原辅材料代码 3.计量单位 4.实际使用量三、能源消费情况能源消费量 1.能源名称 煤炭 焦炭 煤矸石 焦炉煤气 高炉煤气 天然气* 液化石油气* 炼厂干气* 柴油* 燃料油 其他燃料* 电力 2.代码 100 105 109 201 202 204 206 207 304 305 400 600 3.计量单位 4.消费总量 吨 吨 吨 万立方米 万立方米 万立方米 吨 吨 吨 吨 吨标准煤 万千瓦时 — — — — — — — — — — — — 6.硫份35.其中：用作原料量 （%，气态能源 mg/m ）7.灰份（%）注：标注*的能源，硫份为选填；产品的生产能力保留整数；主要原辅材料实际使用量、以“%”为计量单位的指标允许保留一位小数； 以“mg/m ”为计量单位的指标保留三位小数；其他指标允许保留两位小数。

汉阴县月河工业园
企业名称
汉阴县红星米业有限公司
汉阴县正阳富硒食品有限公司
汉阴县盛发魔芋制品有限公司
汉阴县禾烨麦迪森植物药业有限公司
汉阴县扬光实业有限公司
汉阴县秦凤能源科技有限公司
汉阴县功力节能建材有限公司
陕西永丰特种纱线有限公司
以上所有企业废水通过企业污水处理设施
地址
废水
万立方米/年
废气 万
标立方米/年
富硒食品聚集区（蒲溪镇小街村）0.04990
富硒食品聚集区（蒲溪镇小街村） 4.88246612.6富硒食品聚集区（蒲溪镇小街村） 4.661741.6
富硒食品聚集区（蒲溪镇小街村） 1.275618
新型建材聚集区（涧池镇军坝村）0.05760
新型建材聚集区（涧池镇军坝村）0.015780
新型建材聚集区（城关镇月河村）0.0660
新型建材聚集区（涧池镇军坝村） 1.920.0104理设施达标排放园区污水管网，废气通过废气处理设施达标排向外环境。

工业园区企业废水废气排放统计表。

建设项目环境影响评价基础资料清单新建工业建设项目环境评价基础资料清单1、拟建项目定点规划许可意见书、土地使用批文或规划红线图。

2、拟建项目立项批复文件（计委、经贸委或外经委等）。

3、各级环保局《建设项目环保审批手续申办咨询表》。

4、拟建项目可行性研究报告或项目建议书。

5、拟建项目厂区总平面布置图，图示主要车间，公用工程、化学品库等及污染源位置（排气筒、排污口、噪声源、固废贮存场地等）。

6、拟建项目职工人数、年工作日、日工作时间、年生产时数。

7、拟建项目的公用工程及储运工程情况（具体格式见下表）。

建设名称设计能力备注贮运工程给水排水供电公用工程供气运输蒸汽废水废气环保工程废渣噪声绿化8、拟建项目工程情况，具体如下：（1）工艺流程图，标出物料投入点、产出点以及废水、废气、废渣产生点；（2）工艺流程说明（尽可能详细），有化学反应的应给出反应方程式；（3）原辅材料消耗（具体格式见下表）；类别名称重要组份、规格单耗（吨/产品）年耗量（ t/a ）来源及运输原料辅料燃料新鲜水蒸汽电气冷却水（4）生产设备（具体格式见下表）类型名称规格型号数量（台套）产地生产公用贮运（5）物料衡算 (或物料使用定额 )。

（6）给排水平衡（含工艺水、公用工程用水、清洗水、冷却水以及其它生产用水等及相应的排水）。

（7）污染物产生情况：①废气给出废气量（排气风机的风量）、废气中主要污染物及浓度，烟囱高度、内径、出口温度；②废水给出废水量、主要污染物浓度；③固废给出产生量、主要成分。

（8）如果该项目拟采取相应的废水、废气、噪声处理工艺，请提供相应的废水、废气、噪声处理工艺流程及工艺说明。

（9）生产设备、生产工艺的先进水平。

类别单耗（ t/ 产品）名称国内同类本项目主要物耗电（万 kwh）能耗蒸汽用水量废水量 / 主要污染物、特征污染物污染物废渣量 / 主要污染物、特征污染物废气 / 主要污染物、特征污染物9、若有危险废物，还应提供危险废物安全处置协议。

（一）工业污染源重点调查单位调查表以“mg/m3”为计量单位的指标保留三位小数；其他指标允许保留两位小数。

单位负责人：审核人：填表人：填表日期：20 年月日单位名称（公章）：单位代码：□□□□□□□□-□(□□)工业用水、排水情况调查表2009年表 号：G103表制表机关：环境保护部批准机关：国家统计局文 号：国统制[2009]113号有效期至：2011年12月一、用水情况序号指标名称计量单位年实际1用水总量吨2其中：1.取水总量吨3⑴城市自来水吨4⑵自备水吨5其中：①地表水吨6②地下水吨7③其他吨8其中：利用周边工业企业水量吨9其中：2.重复用水量吨二、废水产生情况1.废水类型名称2.废水类型代码3.废水产生量（吨）————总计：三、废水排放情况1.排水去向类型代码2.废水排放量3.受纳水体名称4.受纳水体代码总计：————5.排入的污水处理厂名称 6.排入的污水处理厂代码7.排入污水处理厂的cod浓度（mg/L）8.排入污水处理厂的氨氮浓度（mg/L）9.排入污水处理厂的石油类浓度（mg/L）注：①表中各项指标，除污染物浓度外，均保留整数。

②“一、用水情况”指标关系：1=2+9，2=3+4，4=5+6+7，7≥8。

③“三、废水排放情况”中的第5、6、7、8、9、10项仅限排水去向类型为E、H和L的企业填报。

排水去向为H的企业填报所排入企业的组织机构代码、名称及排入该企业的污染物浓度。

单位负责人：审核人：填表人：填表日期：20 年月日注：①如表格不够填写，请自行复印。

②运行小时和以“吨/日、吨”为计量单位的指标保留整数；以“万元、%”为计量单位的指标允许保留一位小数；以“万千瓦时”为计量单位的指标允许保留两位小数。

单位负责人：审核人：填表人：填表日期：20 年月日③主要污染物产生、排放量，以吨为单位的指标，保留两位小数；以千克为单位的指标，保留整数。

④填报六价铬，须同时填报总铬。

且总铬量须大于等于六价铬量。

重点污染源（区域）地下水环境监测现状调查技术指南（试行）1 总则1.1 编制目的为贯彻落实《水污染防治行动计划》《土壤污染防治行动计划》《全国地下水污染防治规划（2011-2020年）》《地下水污染防治实施方案》和《生态环境监测规划纲要（2020-2035年）》等，全面掌握重点污染源（区域）地下水环境监测现状，推进地下水环境监测网络建设工作，根据相关法律、法规、标准、规范，编制《重点污染源（区域）地下水环境监测现状调查技术指南（试行）》（以下简称“指南”）。

1.2 适用范围本指南规定了重点污染源（区域）地下水环境监测现状调查的范围、原则、工作内容、工作流程和技术要求。

本指南适用于已建成的工业园区、在产及停产（指临时性停产或间歇性生产）的工业企业、危险废物处置场和垃圾填埋场等污染源（区域）的地下水环境监测现状调查工作。

1.3 编制依据本指南引用了下列文件或其中的条款。

凡是未注明日期的引用文件，其最新版本适用于本指南。

GB 16889 生活垃圾填埋场污染控制标准GB 18597 危险废物贮存污染控制标准GB 18598 危险废物填埋污染控制标准GB 18599 一般工业固体废物贮存、处置场污染控制标准GB/T 4754 国民经济行业分类GB/T 14848 地下水质量标准GB/T 18772 生活垃圾卫生填埋场环境监测技术要求HJ/T 164 地下水环境监测技术规范HJ 610 环境影响评价技术导则地下水环境《地下水环境状况调查评价工作指南》《关于进一步明确重点行业企业用地调查相关要求的通知》（环办土壤函[2018]924号）1.4 术语和定义下列术语与定义适用于本指南。

污染源：本指南指存在地下水污染风险的工业企业、危险废物处置场和垃圾填埋场等。

重点污染源：本指南特指符合一定筛选条件的地下水污染源，主要包括工业企业、危险废物处置场和垃圾填埋场等。

工业集聚区：本指南特指具有5家及以上污染源连片分布或接近于连片分布的工业生产区域。

附件表1 涉气工业企业现场检查表企业法人代表：乡镇（街道、园区）负责人：职能部门现场核查人：备注：1.无排污许可证的选“否”，持有排污许可证的登记排污许可证编号。

2.超低排放改造是指钢铁、水泥、燃煤电厂等重点行业企业经实施升级改造，相应有组织、无组织排放等环节达到国家或省相应标准及政策要求；大宗货物和产品采用国五以上车辆、清洁能源车辆运输。

3.无组织排放是指大气污染物不经过排气筒的无规则排放。

表2 乡镇（街道、园区）涉气工业企业污染源信息统计表乡镇（街道、园区）政府主要负责人：表3 XX县涉气工业企业污染源信息统计表县政府负责人：县生态环境部门主要负责人：表4 燃煤锅炉污染源现场检查表企业（单位）负责人：乡镇（街道、园区）负责人：职能部门现场核查人：注：一台锅炉填写一张检查表。

表5 乡镇（街道、园区）燃煤锅炉污染源信息统计表乡镇（街道、园区）政府主要负责人：备注：企业或单位有多台锅炉的要对照锅炉编号分行分别填写。

表6 XX县燃煤锅炉污染源信息统计表县政府负责人：县生态环境部门主要负责人：备注：企业或单位有多台锅炉的要对照锅炉编号分行分别填写。

表7 散煤复燃现场检查表村（社区）负责人：乡镇（街道）负责人：职能部门现场核查人：表8 乡镇（街道）散煤复燃排查统计表乡镇（街道）政府主要负责人：表9 XX县散煤复燃排查统计表县政府负责人：县生态环境部门主要负责人：表10 餐饮油烟污染源现场检查表餐饮单位负责人：乡镇（街道办事处）负责人：职能部门现场核查人：备注：空气自动监测站点周边500米内住宅楼不用填写是企业负责人、是否符合产业规划、联系方式和灶头总数；油烟排放口以烟道计。

表11 乡镇（街道）餐饮油烟污染源信息统计表表12 XX县餐饮油烟污染源信息统计表县政府主要负责人：县综合执法局或主管职能部门主要负责人：表13 中重型柴油货车排查信息登记表村街（社区）负责人：乡镇（街道）负责人：县生态环境分局审核人：备注：非道路移动机械需在备注中标注。

工业企业基本情况表号：Ｇ１０１－１表制定机关：国务院第二次全国污染源普查领导小组办公室批准机关：国家统计局批准文号：国统制〔２０１８〕１０３号单位负责人：统计负责人（审核人）：填表人：报出日期：２０年月日说明：本表由辖区内有污染物产生的工业企业及产业活动单位填报。

工业企业主要产品、生产工艺基本情况单位负责人：统计负责人（审核人）：填表人：报出日期：２０年月日说明：1.本表由辖区内有污染物产生的工业企业及产业活动单位填报；2.尚未领取统一社会信用代码的填写原组织机构代码号；3.对照行业及本企业生产情况，按附录填报与污染物产生、排放密切相关的产品与工艺；4.同种产品有多种生产工艺的，分行填报；5.如需填报的内容超过1页，可自行复印表格填报。

工业企业主要原辅材料使用、能源消耗基本情况单位负责人：统计负责人（审核人）：填表人：报出日期：２０年月日说明：1.本表由辖区内有污染物产生的工业企业及产业活动单位填报；2.尚未领取统一社会信用代码的填写原组织机构代码号；3.本厂中间产品作为本厂其他生产环节原辅材料的，不需要填报；4.同时作为能源、原辅材料的，如原料煤，只填报主要能源消耗指标，不必填报主要原辅材料使用指标；5.如需填报的内容超过1页，可自行复印表格填报。

工业企业废水治理与排放情况表号：Ｇ１０２表制定机关：国务院第二次全国污染源普查领导小组办公室统一社会信用代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□（□□）批准机关：国家统计局组织机构代码：□□□□□□□□□（□□）批准文号：国统制〔２０１８〕１０３号说明：1.本表由辖区内有废水及废水污染物产生或排放的工业企业填报；2.尚未领取统一社会信用代码的填写原组织机构代码号；3.如需填报的治理设施套数或废水总排放口数量超过2个，可自行复印表格填报；4.废水排放去向为入外环境的，即废水排放去向选择A、B、F、G的，排放口地理坐标填写入外环境排放口位置的地理坐标，除此之外排放口地理坐标填写废水排出厂区位置的地理坐标，“秒”指标最多保留2位小数；5.指标13仅限行业类别代码为2511、2519、2521、2522、2523、2614、2619、2621、2631、2652、2653、2710的行业填报；加盖密闭情况包括1.无密闭，2.隔油段密闭，3.气浮段密闭，4.生化处理段密闭，其中选择2、3、4的可多选；6.产生量、排放量指标保留3位小数；7.审核关系：01=02+03+04+05，27≥25，28≥26，43≥45，44≥46，同一污染物产生量大于等于排放量。

表1-1 污染源调查详表-基本情况表
注：（1）所属行业：指废水、废气或固体废物中有重金属污染物排放的企业所属的行业，填写《国民经济行业分类》（GB/T4754-2002）中二级、三级行业名称。

（2）企业规模：按照国家统计局《统计上大中小型企业划分办法（暂行）》（国统字[2003]17号）的规定划分。

（3）若在饮用水水源保护区内，请填写水源地名称及保护区级别。

表1-2 污染源调查详表-水污染物、危废产生情况表
注：（1）单位：水污染物浓度单位为 mg/L ，水污染物产生量单位为 kg/年，危废产生量单位为 吨/年。

（2）若没有总铬数据有六价铬数据，则将六价铬数据填入总铬栏。

（3）废物类别：HW21
、HW24、HW31、HW26、HW29。

表1-3 污染源调查详表-大气污染物产生情况表
注：（1）单位：废气量单位为 万m /年，浓度单位为 mg/m ，产生量单位为 kg/年。

（2）若没有总铬数据有六价铬数据，则将六价铬数据填入总铬栏。

表1-4 污染源调查详表-水污染物、危废排放情况表
注：（1）单位：浓度单位为 mg/L ，排放量单位为 kg/年，危废排放量单位为 吨/年。

（2）若没有总铬数据有六价铬数据，则将六价铬数据填入总铬栏。

（3）废物类别：
HW21、HW24、HW31、HW26、HW29。

表1-5 污染源调查详表-大气污染物排放情况表
注：（1）单位：废气量单位为 万m /年，浓度单位为 mg/m ，排放量单位为 kg/年。

（2）若没有总铬数据有六价铬数据，则将六价铬数据填入总铬栏。

污染源调查表
北京市朝阳区街乡污染源调查表
填表人：填表日期：年月日
附件：
1.企业图片（图片内容要求是有单位名称标牌的大门全貌，如果
没有标牌可以是厂房或者车间的照片，格式为PNG、JPG）；
2.废气污染治理设施详细信息（文档格式）。

文档要求涵盖以下信
息：治理设施名称、投入生产时间、处理方法、工艺原理、主
要参数、设备性质等。

3.企业平面图（PNG、JPG格式）
4.企业工艺流程图（PNG、JPG格式）
5.企业环境管理情况（文档格式）。

文档要求涵盖以下信息：企业
环境管理制度名称、文件号、发布日期、管理部门、批准单位、
详细描述等。

6.环保审批、验收材料的照片。

备注：工业源需要提交全部附件，生活源和农业源只需要
提交1、2、6、项附件。

附件1延安市省级以上审批工业园区环保专项检查情况统计表序号园区名称地址规划批复情况规划环评批复情况实施时间入园项目数及环评执行情况未开展环评项目名单环保设施建设情况五年跟踪环评执行情况机构建设及应急体系建设情况1 安塞工业园区安塞县省中小企业促进局将园区确定为重点建设县域工业园区，2009年4月15日安塞县政府批准了园区规划，规划面积3.8km2，规划期限一期2008—2010年，二期2011—2015年，三期2016—2020年。

重点发展石油机械制造、新能源开发等产业。

2010年9月3日延安市环保局批复。

2009.4入园项目11个，建成投运5个，正在建设1个，未动工5个。

开工建设的6个均办理了环评手续。

无园区实施三年，污水处理厂正在建设，危废临时储存场未建设。

环评要求生活垃圾送往安塞县垃圾填埋场。

园区成立了管委会，有环保代管机构，无突发环境事故应急预案及应急机构。

2 甘泉县工业园区甘泉县2010年5月6日省发改委批准了园区规划，规划面积2.28km2，规划期限近期2008—2015年，远期2016—2020年。

重点发展装备制造、豆制品产业、农副产品加工等产业。

2011年7月4日延安市环保局批复。

2012.8正在建设基础设施，无入园项目。

无园区实施半年，污水处理厂未动工。

环评要求生活垃圾送往甘泉县垃圾填埋场，工业固废综合利用。

园区由甘泉县经发局工业园区建设办代管，无突发环境事故应急预案及应急机构。

3 黄陵循环经济资源综合利用园区黄陵县省中小企业促进局将园区确定为重点建设县域工业园区，2009年4月7日黄陵县政府批准了园区规划，规划面积6.089km2。

重点发展原煤生产洗选、煤焦化、煤化工、煤电转化、资源综合利用等产业。

规划环评未编制。

2009.4入园项目13个，建成运行5个，正在建设3个，未动工5个。

开工建设的8个项目，办理了环评手续的7个。

黄陵60万吨煤焦油深加工园区实施三年，环保设施均未建设。

附件表1 涉气工业企业现场检查表企业法人代表：乡镇（街道、园区）负责人：职能部门现场核查人：备注：1.无排污许可证的选“否”，持有排污许可证的登记排污许可证编号。

2.超低排放改造是指钢铁、水泥、燃煤电厂等重点行业企业经实施升级改造，相应有组织、无组织排放等环节达到国家或省相应标准及政策要求；大宗货物和产品采用国五以上车辆、清洁能源车辆运输。

3.无组织排放是指大气污染物不经过排气筒的无规则排放。

表2 乡镇（街道、园区）涉气工业企业污染源信息统计表乡镇（街道、园区）政府主要负责人：表3 XX县涉气工业企业污染源信息统计表县政府负责人：县生态环境部门主要负责人：表4 燃煤锅炉污染源现场检查表企业（单位）负责人：乡镇（街道、园区）负责人：职能部门现场核查人：注：一台锅炉填写一张检查表。

表5 乡镇（街道、园区）燃煤锅炉污染源信息统计表乡镇（街道、园区）政府主要负责人：备注：企业或单位有多台锅炉的要对照锅炉编号分行分别填写。

表6 XX县燃煤锅炉污染源信息统计表县政府负责人：县生态环境部门主要负责人：备注：企业或单位有多台锅炉的要对照锅炉编号分行分别填写。

表7 散煤复燃现场检查表村（社区）负责人：乡镇（街道）负责人：职能部门现场核查人：表8 乡镇（街道）散煤复燃排查统计表乡镇（街道）政府主要负责人：表9 XX县散煤复燃排查统计表县政府负责人：县生态环境部门主要负责人：表10 餐饮油烟污染源现场检查表餐饮单位负责人：乡镇（街道办事处）负责人：职能部门现场核查人：备注：空气自动监测站点周边500米内住宅楼不用填写是企业负责人、是否符合产业规划、联系方式和灶头总数；油烟排放口以烟道计。

表11 乡镇（街道）餐饮油烟污染源信息统计表表12 XX县餐饮油烟污染源信息统计表县政府主要负责人：县综合执法局或主管职能部门主要负责人：表13 中重型柴油货车排查信息登记表村街（社区）负责人：乡镇（街道）负责人：县生态环境分局审核人：备注：非道路移动机械需在备注中标注。

第二次全国污染源普查工业源普查一览表单位名称（盖章）：普查表填报总页数：页普查员（签字）：普查指导员（签字）：工业企业基本情况表号：Ｇ１０１－１表制定机关：国务院第二次全国污染源普查领导小组办公室批准机关：国家统计局批准文号：国统制〔２０１８〕１０３号单位负责人：统计负责人（审核人）：填表人：报出日期：２０年月日说明：本表由辖区内有污染物产生的工业企业及产业活动单位填报。

工业企业主要产品、生产工艺基本情况单位负责人：统计负责人（审核人）：填表人：报出日期：２０年月日说明：按照生态环境部第二次全国污染源普查工作办公室提供的工业行业污染核算用主要产品、原料、生产工艺分类目录，填报与污染物产生、排放密切相关的主要中间产品或最终产品。

1.本表由辖区内有污染物产生的工业企业及产业活动单位填报；2.尚未领取统一社会信用代码的填写原组织机构代码号；3.对照行业及本企业生产情况，按附录填报与污染物产生、排放密切相关的产品与工艺；4.同种产品有多种生产工艺的，分行填报；5.如需填报的内容超过1页，可自行复印表格填报。

工业企业主要原辅材料使用、能源消耗基本情况单位负责人：统计负责人（审核人）：填表人：报出日期：２０年月日说明：原辅材料名称、代码、计量单位按照生态环境部第二次全国污染源普查工作办公室提供的工业行业污染核算用主要产品、原料、生产工艺分类目录填报；能源名称、代码、计量单位按照指标解释填报。

1.本表由辖区内有污染物产生的工业企业及产业活动单位填报；2.尚未领取统一社会信用代码的填写原组织机构代码号；3.本厂中间产品作为本厂其他生产环节原辅材料的，不需要填报；4.同时作为能源、原辅材料的，如原料煤，只填报主要能源消耗指标，不必填报主要原辅材料使用指标；5.如需填报的内容超过1页，可自行复印表格填报。

工业企业一般工业固体废物产生与处理利用信息一般工业固体废物贮存处置场情况一般工业固体废物综合利用设施情况单位负责人：统计负责人（审核人）：填表人：报出日期：２０年月日说明：1.本表由辖区内有一般工业固体废物产生的工业企业填报；2.尚未领取统一社会信用代码的填写原组织机构代码号；3.如需填报的固体废物种类数量超过2个，一般工业固体废物贮存处置场超过1个，可自行复印表格填报；4.一般工业固体废物名称及代码：SW01.冶炼废渣，SW02.粉煤灰，SW03.炉渣，SW04.煤矸石，SW05.尾矿，SW06.脱硫石膏，SW07.污泥，SW09.赤泥，SW10.磷石膏，SW99.其他废物；5.若一般工业固体废物贮存处置场类型为4.尾矿库，需要填报18、19两项指标；6.审核关系：03=04-06+07-09+10+11，15≥16。