消化内镜中心基本管理规定

内镜中心（室）管理规范内镜室管理及质量控制邵阳市中心医院李超民主任医师一、内镜室管理1 内镜室的布局：应合理。

要符合2004卫生部内镜清洗与消毒规范2 内镜室人员的岗前培训略3 内镜室应落实的作业程序A 操作规程：1、内镜的操作规程（电子胃镜，肠镜，十二指肠镜等）每例按操作规程操作2、内镜清洗与消毒规程：每例内镜诊疗后按规程清洗消毒3、14C尿素呼气试验操作规程其它B 记录登记：1、内镜清洗消毒登记：设登记本，每例按要求登记备查2、内镜室消毒灭菌效果监测：设登记本，按以下具体要求登记：A 消毒用的戊二醛每天进行浓度监测：登记备查，不低于2%B 储镜柜每周清洁消毒一次：登记备查C 消毒后的电子胃镜及电子肠镜每季度行生物学监测：登记备查D 活检钳行高压蒸气灭菌，每月行生物学监测：登记备查消毒后的内镜细菌总数<20cfu/件，不能检出致病菌；灭菌后内镜及附件合格标准为：无菌；E 内镜操作室空气每天消毒一次（消毒机定时设定），每月监测一次。

正常小于500CFU/ML；物表及医护人员手每月生物学监测一次，正常菌落总数小于10个/ML；并不得检出金葡菌、溶血性链球菌等。

登记备查3、内镜诊疗登记：设登记本每日登记所检患者资料；每月按要求统计工作量并上报。

4、内镜使用维护登记：设登记本每天按要求登记5、内镜诊疗质控及分析：设质控本按要求登记备查，月有小结分析6、科室继续教育（业务学习）：设业务学习本按要求记录备查7、科室疑难病例讨论记录：设疑难病例讨论本按要求记录备查8、科室医院感染培训记录：设院感培训本按要求记录备查9、科室医院感染反馈督查意见收及整改措施：设记录本按要求记录备查10、科室会议记录：设记录本记录备查11、科室谈话及好人好事登记：设记录本记录备查12、科室政治学习记录：设记录本按要求记录备查C 职责及制度：1、内镜室工作制度2、内镜室清洗消毒灭菌制度3、疑难病会诊制度4、内镜室主任职责、内镜室医生职责、内镜室护士职责：5、其它：内镜室进修医生管理办法；内镜室进修医生进修要求及实施办法；科室评优评先的有关规定等。

中国消化内镜诊疗中心安全运行指南(2021) 中国消化内镜诊疗中心安全运行指南(2021)随着消化内镜技术的不断发展和应用，中国的消化内镜诊疗中心在医疗服务中扮演着重要的角色。

为了确保患者的安全和提供高质量的医疗服务，制定一份详细的安全运行指南变得至关重要。

一、消化内镜设备和设施安全消化内镜诊疗中心应确保其设备和设施的安全性。

定期对消化内镜设备进行维护和保养，确保其正常运行和安全使用。

设立消防设备和紧急救援设备，并定期进行检查与测试。

诊疗中心应配备充足的急救设备和药品，并保持其处于有效状态。

二、医务人员安全培训消化内镜诊疗中心的医务人员应接受相关的安全培训，包括消化内镜设备的正确操作、急救措施、感染控制等。

医务人员应具备充足的专业知识和技能，以应对各类紧急情况和并发症。

此外，医务人员应定期参加相关的培训和学术会议，保持专业能力的更新。

三、感染控制和消毒规范消化内镜诊疗中心应制定严格的感染控制和消毒规范。

医务人员在进行内镜检查和治疗前，应严格遵守洗手、戴手套、佩戴口罩等感染控制措施。

消化内镜设备和相关器械应定期进行消毒和灭菌，确保无菌状态。

同时，诊疗中心应设立专门的感染控制小组，负责监测和管理感染控制工作。

四、患者安全管理消化内镜诊疗中心应建立完善的患者安全管理机制。

在患者接受内镜检查和治疗前，医务人员应详细询问患者的病史和过敏史，并进行风险评估。

对于高危患者，应加强监测和护理。

患者在接受内镜检查和治疗过程中，应得到充分的关注和照顾，确保其安全和舒适。

五、医疗事故和不良事件管理消化内镜诊疗中心应建立健全的医疗事故和不良事件管理机制。

医务人员应及时报告和记录医疗事故和不良事件，并进行事故原因分析。

对于医疗事故和不良事件，应采取相应的纠正措施和改进措施，以避免再次发生。

六、质量管理和持续改进消化内镜诊疗中心应建立质量管理体系，并进行持续改进。

定期进行内部评估和外部评审，确保医疗服务的质量和安全。

消化内镜诊疗中心应积极参与相关的质量控制和质量认证活动，提高医疗服务的水平和信誉。

消化内镜诊疗技术管理规范之勘阻及广创作（2013年版）为加强消化内镜诊疗技术临床应用与管理，规范消化内镜临床诊疗行为，包管医疗质量和医疗平安，根据《医疗技术临床应用管理法子》，制定本规范。

本规范为医疗机构及其医师开展消化内镜诊疗技术的基本要求。

本规范所称的消化内镜诊疗技术包含胃镜技术、结肠镜技术、十二指肠镜技术、小肠镜技术、超声内镜技术、胶囊内镜技术、腹腔镜技术、子母镜技术、胆道镜技术等诊疗技术。

消化科涉及腹腔镜和胆道镜等普通外科内镜诊疗技术参照《普通外科内镜诊疗技术管理规范》执行。

一、医疗机构基本要求（一）医疗机构开展消化内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。

（二）具有卫生计生行政部分核准登记的与开展消化内镜诊疗技术相适应的诊疗科目，有与开展消化内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备，并满足下列要求：1.临床科室。

（1）三级医院设有消化内科或者普通外科。

（2）其他医疗机构应具备与从事消化内镜诊疗相适应的临床科室或协作转诊机制。

2.消化内镜诊疗室。

（1）包含术前准备室、内镜诊疗室和术后观察室。

（2）有满足消化内镜诊疗工作需要的内镜设备和相关器械、耗材。

（3）配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品。

（三）有经过消化内镜诊疗技术相关知识和技能培训具备消化内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师和其他专业技术人员。

（四）有单独的消化内镜清洗消毒房间、内镜清洗消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。

（五）拟开展风险高、过程复杂、难度大，依照四级手术管理的消化内镜诊疗技术（附件1）的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应满足以下要求：1.二级及以上医院，开展消化系统疾病诊疗工作很多于10年，同时具有消化内科和普通外科或具备与从事消化内镜诊疗相适应的临床科室，近5年累计完成消化内镜诊疗病例很多于5000例，其中，累计完成依照四级手术管理的消化内镜诊疗病例很多于500例或累计完成依照三级手术管理的消化内镜诊疗技术（附件2）病例很多于1000例，技术水平在当地区处于领先地位。

消化内镜室工作制度首先，关于工作时间和轮班制度。

消化内镜室根据医院的具体情况和需求，制定合理的工作时间和轮班制度。

一般情况下，消化内镜室需要保持7天×24小时的运行状态，以便随时应对紧急情况。

为了确保医务人员的身体健康和工作效率，需要合理安排休息时间和轮班制度，避免长时间连续工作。

其次，关于医务人员的岗位职责和要求。

消化内镜室需要配备一定数量的医生、护士、技师等专业人员。

医生主要负责患者的诊断、治疗和手术操作，护士负责患者的护理和照顾，技师主要负责设备的操作和维护工作。

每个岗位的职责应该明确，避免岗位交叉和责任不清。

此外，消化内镜室的工作要求严格，医务人员需要具备专业的知识和技能，并在实践中不断提升自己的能力。

再次，关于设备的维护和管理规定。

消化内镜室涉及到一系列的专业设备，包括内窥镜、照明设备、吸引器等。

为了保证设备的正常运行和延长使用寿命，需要制定相应的设备维护和管理规定。

包括定期进行设备保养和检修，确保设备的稳定性和可靠性。

同时，还需要制定设备使用规范，保证设备的合理使用和资源的最大化利用。

另外，关于患者的管理和隐私保护。

消化内镜室接待和处理大量的患者，为了确保患者的权益和隐私，需要制定患者管理和隐私保护的制度。

具体包括患者信息的保密，疾病诊断和治疗结果的保密，以及患者个人财物的保管。

此外，还需要加强患者的教育和沟通，使其了解检查和治疗的相关事宜，提高患者对医疗过程的满意度和合作度。

最后，关于工作质量和安全管理。

消化内镜室作为医院内的一个重要科室，工作质量和安全管理非常重要。

为了确保检查和治疗的准确性和安全性，需要建立严格的质量控制体系和安全管理制度。

包括对医务人员的培训和考核，设备和药物的质量控制，手术和治疗过程的标准化操作等。

综上所述，消化内镜室是医院内的一个关键科室，制定科学合理的工作制度对于保障医院运行的顺利进行非常重要。

通过合理的时间安排、明确的岗位职责和要求、规范的设备维护规定、严密的患者管理和隐私保护、高质量的工作质量和安全管理等措施，可以提高消化内镜室的工作效率和质量，为患者提供更好的医疗服务。

消化内镜医疗质量安全管理方案及考核细则下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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消化内镜中心库房管理制度第一章总则为规范消化内镜中心库房的管理，保证内镜手术操作设备的安全和有效使用，提高内镜手术效率和质量，特制定本管理制度。

本制度适用于消化内镜中心库房管理，其宗旨是合理规划、科学组织、有效管理、保证内镜手术操作设备的安全使用。

第二章库房管理制度1.库房管理的目的（1）规范库房管理制度，提高库房的操作效率。

（2）规范库房的使用流程，保证内镜手术操作设备的安全和有效使用。

（3）减少设备损耗，降低设备保养和维修费用。

2.管理组织（1）库房管理员：负责库房日常管理和设备的使用及维护。

（2）库房管理委员会：由相关部门的负责人组成，负责库房管理规章制度的审定和监督。

3.库房的分类（1）内镜手术设备库房：存放内镜手术所需的各类设备和器材。

（2）消耗品库房：存放内镜手术所需的一次性器械和材料。

4.库房使用制度（1）内镜手术设备库房和消耗品库房均由专人管理，严格执行出入登记制度。

（2）库房负责人负责库房的日常管理和设备的维护，保证设备的正常使用。

（3）严禁非库房负责人使用和调拨库房设备和器材。

（4）库房设备损坏或有异常情况时，应及时上报，并组织维修。

5.库房设备保养制度（1）库房设备的保养由库房管理员负责，按照保养定期计划进行。

（2）对库房设备进行定期检查、清洁和维护。

（3）库房设备的使用频率较高的应按照使用频率制定不同的保养频率。

6.设备报废和更新（1）库房设备使用寿命结束或达到报废标准时，应及时上报，组织进行报废和更新。

（2）库房设备更新时，应及时进行更新设备的入库管理，保证使用设备的完好和安全。

第三章库房设备管理1.设备购置管理（1）设备购置需经过内镜手术中心管理委员会审定。

（2）采购设备需符合规定标准和要求，由专人负责采购过程。

2.设备出库管理（1）库房设备出库需经过相关审批，并填写设备出库登记表。

（2）出库设备需按要求进行使用，使用完毕后及时归还，并进行设备的清洁和维护。

3.设备使用管理（1）设备使用人员需经过专业培训方可使用设备，严禁未经培训的人员擅自使用设备。

消化内镜诊疗技术管理规范（2013年版）国家卫生计生委办公厅为加强消化内镜诊疗技术临床应用与管理，规范消化内镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》，制定本规范。

本规范为医疗机构及其医师开展消化内镜诊疗技术的基本要求。

本规范所称的消化内镜诊疗技术包括胃镜技术、结肠镜技术、十二指肠镜技术、小肠镜技术、超声内镜技术、胶囊内镜技术、腹腔镜技术、子母镜技术、胆道镜技术等诊疗技术。

消化科涉及腹腔镜和胆道镜等普通外科内镜诊疗技术参照《普通外科内镜诊疗技术管理规范》执行。

一、医疗机构基本要求（一）医疗机构开展消化内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。

（二）具有卫生计生行政部门核准登记的与开展消化内镜诊疗技术相适应的诊疗科目，有与开展消化内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备，并满足下列要求：11.临床科室。

（1）三级医院设有消化内科或者普通外科。

（2）其他医疗机构应具备与从事消化内镜诊疗相适应的临床科室或协作转诊机制。

2.消化内镜诊疗室。

（1）包括术前准备室、内镜诊疗室和术后观察室。

（2）有满足消化内镜诊疗工作需要的内镜设备和相关器械、耗材。

（3）配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品。

（三）有经过消化内镜诊疗技术相关知识和技能培训具备消化内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师和其他专业技术人员。

（四）有单独的消化内镜清洗消毒房间、内镜清洗消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。

（五）拟开展风险高、过程复杂、难度大，按照四级手术管理的消化内镜诊疗技术（附件1）的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应满足以下要求：1.二级及以上医院，开展消化系统疾病诊疗工作不少于10年，同时具有消化内科和普通外科或具备与从事消化内镜诊疗相适应的临床科室，近5年累计完成消化内镜诊疗病例不少于5000例，其中，累计完成按照四级手术管理的消化内镜诊疗病例不少于500例或累计完成按照三级手术管理的消化内镜诊疗技术（附件2）病例不少于1000例，技术水平在本地区处于领先地位。

消化内镜室ERCP室管理制度
1.ERCP室为特殊手术场所，闲杂人员不得任意出入、家属不得入内。

2.凡进入 ERCP室的工作人员必须按规定着装，做好职业防护措施。

3.ERCP室工作状态中应保持肃静和整洁，保持思想集中，严格执行各项操作规范，禁止大声说笑和吸烟，确保良好的工作环境。

4.ERCP室各种仪器设备有专人管理，固定放置，不随意搬动。

定期安排公司检修，防患于未然，若有问题及时维修，并建立维修登记本。

5.ERCP室各种器械和耗材有专人管理，贵重耗材上锁管理，并定期清点，及时补充，确保正常和安全使用。

6.ERCP室每天进行紫外线空气消毒，每月进行物表和空气细菌培养一次，并做好记录。

每天做好卫生清理工作，每周五下午彻底清扫整顿。

7.每天工作完成后，工作人员检查各种仪器设备电源是否关闭，门窗是否关闭上锁、贵重耗材和物品是否上锁，做好所有安全防范后方可下班离开。

8.进修与参观人员应服从带教老师与工作人员安排和管理，不得自行其是。

带教老师应耐心认真地带教。

消化内镜诊疗技术管理规范之蔡仲巾千创作（2013年版）为加强消化内镜诊疗技术临床应用与管理, 规范消化内镜临床诊疗行为, 保证医疗质量和医疗平安, 根据《医疗技术临床应用管理法子》, 制定本规范.本规范为医疗机构及其医师开展消化内镜诊疗技术的基本要求.本规范所称的消化内镜诊疗技术包括胃镜技术、结肠镜技术、十二指肠镜技术、小肠镜技术、超声内镜技术、胶囊内镜技术、腹腔镜技术、子母镜技术、胆道镜技术等诊疗技术.消化科涉及腹腔镜和胆道镜等普通外科内镜诊疗技术参照《普通外科内镜诊疗技术管理规范》执行.一、医疗机构基本要求（一）医疗机构开展消化内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应.（二）具有卫生计生行政部份核准挂号的与开展消化内镜诊疗技术相适应的诊疗科目, 有与开展消化内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备, 并满足下列要求：1.临床科室.（1）三级医院设有消化内科或者普通外科.（2）其他医疗机构应具备与从事消化内镜诊疗相适应的临床科室或协作转诊机制.2.消化内镜诊疗室.（1）包括术前准备室、内镜诊疗室和术后观察室.（2）有满足消化内镜诊疗工作需要的内镜设备和相关器械、耗材.（3）配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品.（三）有经过消化内镜诊疗技术相关知识和技能培训具备消化内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师和其他专业技术人员.（四）有独自的消化内镜清洗消毒房间、内镜清洗消毒灭菌设施, 医院感染管理符合要求.（五）拟开展风险高、过程复杂、难度年夜, 依照四级手术管理的消化内镜诊疗技术（附件1）的医疗机构, 在满足以上基本条件的情况下, 还应满足以下要求：1.二级及以上医院, 开展消化系统疾病诊疗工作很多于10年, 同时具有消化内科和普通外科或具备与从事消化内镜诊疗相适应的临床科室, 近5年累计完成消化内镜诊疗病例很多于5000例, 其中, 累计完成依照四级手术管理的消化内镜诊疗病例很多于500例或累计完成依照三级手术管理的消化内镜诊疗技术（附件2）病例很多于1000例, 技术水平在本地域处于领先位置.2.具备满足危重患者救治要求的重症监护室.3.具备满足实施依照四级手术管理的消化内镜诊疗技术需求的临床辅助科室、设备和技术能力.4.开展消化系统肿瘤相关消化内镜诊疗技术的医疗机构, 还应当具备卫生计生行政部份核准挂号的肿瘤科与放射治疗科的诊疗科目.二、人员基本要求（一）医师.1.开展消化内镜手术的医师, 应当同时具备以下条件：（1）取得《医师执业证书》, 执业范围为与开展消化内镜诊疗工作相适应的临床专业.（2）有5年以上消化系统疾病诊疗工作经验, 目前从事消化系统疾病诊疗工作, 累计介入完成消化内镜诊疗病例很多于200例.（3）经过消化内镜诊疗技术系统培训并考核合格.2.拟自力开展依照四级手术管理的消化内镜诊疗技术的医师, 在满足上述条件的基础上, 还应满足以下条件：（1）开展消化系统疾病诊疗工作很多于8年, 取得主治医师专业技术职务任职资格3年以上.累计自力完成消化内镜诊疗把持很多于500例；其中完成依照三级手术管理的消化内镜诊疗病例很多于300例.（2）经国家卫生计生委指定的四级消化内镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格.3.本规范实施前, 符合省级卫生计生行政部份确定的相关条件和标准的医师, 可以不经过培训, 但须经消化内镜诊疗技术临床应用能力审核而开展依照三级及以下手术管理的消化内镜诊疗工作.4.本规范实施前, 具备下列条件的医师, 可以不经过培训, 但须经消化内镜诊疗技术临床应用能力审核而开展依照四级手术管理的消化内镜诊疗工作.（1）具有良好的职业品德, 同行专家评议专业技术水平较高, 并获得2名以上本专业主任医师书面推荐, 其中至少1名为外院医师.（2）在二级甲等及以上医院从事消化内镜诊疗工作很多于8年, 取得主治医师专业技术职务任职资格3年以上.（3）近5年累计完成消化内镜诊疗把持很多于2000例, 其中每年自力完成依照四级手术管理的消化内镜诊疗把持很多于50例.（4）消化内镜诊疗技术的适应证选择符合要求.近3年内未发生过二级以上与开展消化内镜诊疗相关的负主要责任的医疗事故.（二）其他相关卫生专业技术人员.应当经过消化内镜诊疗技术相关专业系统培训并考核合格.三、技术管理基本要求（一）严格遵守消化系统疾病诊疗行业标准、规范、消化内镜诊疗技术行业标准、把持规范和诊疗指南, 严格掌握消化内镜诊疗技术的适应证和禁忌证.（二）消化内镜诊疗技术开展由具有消化内镜诊疗技术临床应用能力的、具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定, 实施依照四级手术管理的消化内镜诊疗技术由取得主治医师专业技术职务任职资格3年以上的本院在职医师决定, 术者由符合本规范要求的医师担负.术前应当确定手术方案和预防并发症的办法, 术后制订合理的治疗与管理方案.（三）实施消化内镜诊疗把持前, 应当向患者或其法定监护人、代办署理人告知诊疗目的、诊疗风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防办法等, 并签署知情同意书.（四）加强消化内镜诊疗质量管理, 建立健全消化内镜诊疗术后随访制度, 并按规定进行随访、记录.（五）各省级卫生计生行政部份应当将准予开展依照四级手术管理的消化内镜诊疗技术的医疗机构报国家卫生计生委备案.四、培训拟从事消化内镜诊疗工作的医师应当接受系统培训并考核合格.其中从事依照三、四级手术管理的消化内镜诊疗工作的医师应当分别接受很多于6个月的系统培训.（一）培训基地.国家卫生计生委指定四级消化内镜诊疗技术培训基地, 各省级卫生计生行政部份指定本辖区三级消化内镜诊疗技术培训基地, 并组织开展相应培训工作.四级消化内镜诊疗技术培训基地应当具备以下条件：1.三级甲等医院.2.开展消化系统疾病诊疗工作很多于10年, 具备依照四级手术管理的消化内镜诊疗技术临床应用能力.同时具有消化内科和普通外科, 合计开放床位很多于100张.3.近5年内累计收治消化系统疾病患者很多于10000例, 每年完成依照四级手术管理的消化内镜诊疗把持很多于700例.4.有很多于4名具备依照四级手术管理的消化内镜诊疗临床应用能力的指导医师, 其中至少2名具有主任医师专业技术职务任职资格.5.有与开展消化内镜诊疗技术培训工作相适应的人员、技术、设备和设施等条件.6.近3年举办过全国性消化内镜诊疗技术相关专业学术会议或承当消化内镜诊疗技术相关的国家级继续医学教育项目.（二）依照四级手术管理的消化内镜诊疗技术医师培训要求.1.在指导医师指导下, 介入完成依照四级手术管理的消化内镜诊疗把持很多于50例, 并经考核合格.2.在指导医师的指导下, 接受培训的医师应介入对患者全过程的管理, 包括术前评价、诊断性检查结果解释、与其他学科共同会诊、消化内镜诊疗把持、把持过程记录、围手术期处置、重症监护治疗和术后随访等.在境外接受消化内镜诊疗技术培训6个月以上, 有境外培训机构的培训证明, 并经国家卫生计生委指定培训基地考核合格后, 可以认定为到达规定的培训要求.附件：1. 四级消化内镜诊疗技术目录2. 三级消化内镜诊疗技术参考目录附件1四级消化内镜诊疗技术目录一、胃镜诊疗技术（一）胃镜下食管粘膜剥离术（二）胃镜下胃粘膜剥离术二、结肠镜诊疗技术结肠镜下结肠粘膜剥离术三、十二指肠镜诊疗技术（一）内镜逆行胰胆管造影术（二）内镜下乳头括约肌切开术（三）内镜下胆管括约肌切开术（四）内镜下胰管括约肌切开术（五）内镜下壶腹气囊成型术（六）内镜下胆管结石取石术（七）内镜下胰管结石取石术（八）内镜下胆管结石机械碎石术（九）内镜下胆管结石激光碎石术（十）内镜下胆管结石液电碎石术（十一）内镜下胆管扩张术（十二）内镜下胰管扩张术（十三）内镜下胆管支架植入术（十四）内镜下胰管支架植入术（十五）内镜下副乳头括约肌切开术（十六）内镜下副乳头支架植入术（十七）内镜下鼻胆管引流术（十八）内镜下胆管内超声检查术（十九）内镜下胰管内超声检查术（二十）内镜下胆管射频消融术（二十一）内镜下胰管射频消融术（二十二）内镜下十二指肠乳头腺瘤内镜切除术（二十三）内镜下鼻胰管引流术（二十四）胆管镜下光动力或氩气治疗术（二十五）胆管镜下电切治疗术四、超声内镜诊疗技术（一）超声内镜细针穿刺术（二）超声内镜下放射粒子植入术（三）超声内镜下肿瘤标识表记标帜术（四）超声内镜下放射免疫治疗术（五）超声内镜下肿瘤注射治疗术（六）超声内镜下射频消融术（七）超声内镜下血管栓塞术（八）超声内镜下假性囊肿引流术（九）超声内镜下胆管穿刺引流术（十）超声内镜下胰管穿刺引流术（十一）超声内镜下脓肿穿刺引流术（十二）超声内镜下光动力治疗术（十三）超声内镜辅助胰胆管造影术五、经口经隧道消化内镜诊疗技术（一）经口经隧道内镜下贲门括约肌切断术（二）经口经隧道内镜下间质瘤摘除术六、胆道镜诊疗技术（一）经皮胆道镜参照四级普通外科内镜手术目录（二）经口胆道镜下胆管结石激光碎石术（三）经口胆道镜下胆管结石液电碎石术（四）经口胆道镜下胆管活检术七、胰管镜诊疗技术（一）经口胰管镜检查和治疗术（二）经口胰管镜下活检术八、经自然腔道内镜诊疗技术（一）经胃腹腔探查术（二）经胃腹膜活检术（三）经胃腹腔淋凑趣活检术（四）经胃肝囊肿开窗术（五）经阴道胆囊切除术九、腹腔镜诊疗技术参照四级普通外科内镜手术目录十、小肠镜诊疗技术小肠镜下治疗术附件2三级消化内镜诊疗技术参考目录一、胃镜诊疗技术（一）胃镜下食管粘膜切除术（二）胃镜下胃粘膜切除术（三）胃镜下食管狭窄扩张术（四）胃镜下食管支架置入术（五）胃镜下食管静脉曲张硬化剂套扎治疗术（六）胃镜下胃底静脉曲张组织胶注射治疗术（七）胃镜下食管射频消融术（八）胃镜下光动力治疗术（九）胃镜下经皮胃、空肠造瘘术（十）胃镜下异物取出术（十一）胃镜下止血治疗术二、结肠镜诊疗技术（一）结肠镜下结肠粘膜切除术（二）结肠镜下结肠支架治疗术（三）结肠镜下异物取出术（四）结肠镜下止血治疗术三、十二指肠镜诊疗技术（一）内镜下十二指肠息肉切除术（二）内镜下十二指肠支架置入术（三）十二指肠镜下止血治疗术四、超声内镜诊疗技术环扫及扇扫超声内镜检查术五、小肠镜诊疗技术小肠镜检查术。

消化内镜相关制度一、消化内镜室感染管理制度一、内镜室布局合理,设立病人候诊区、诊疗区、清洗消毒室、内镜储藏室等；内镜的清洗消毒必须与内镜的诊疗工作分开进行；清洗消毒室应当保证通风良好;二、内镜室建筑面积应当与医院的规模功能相匹配,每个诊疗单位的净使用面积不得少于20平方米；不同内镜的诊疗工作应当分室进行；清洁消毒应当分槽进行；灭菌内镜的诊疗应在达到手术标准的区域内进行,并按照手术区域的要求进行管理;三、根据工作需要,配备相应内镜、附件数量及清洗消毒设备,保证所用器械与使用前达到规定的清洗、消毒或者灭菌要求;四、使用的消毒剂、自动清洗消毒器械或者其他清洗消毒设施必须符合卫生部内镜清洗消毒技术操作规范的规定;一次性使用医疗用品不得重复使用;五、内镜及附件清洗、消毒或者灭菌必须遵循以下原则：1.凡进入人体无菌组织器官或者经外科切口进入无菌腔隙的内镜及附件,如腹腔镜、关节镜、胸腔镜、膀胱镜、宫腔镜和进入皮损皮肤、粘膜接触的内镜;如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜、阴道镜等应当达到高水平消毒,弯盘一人一用消毒;2、用后的内窥镜及附件应立即去污染、清洁,清除管道中血液、粘液及活检孔和抽吸孔的残留组织,洗净的内窥镜应沥干水分后再进行消毒或灭菌,进行每一项操作时应当使用计时器控制;3、采用化学消毒剂经浸泡灭菌的环境,使用前必须用无菌水彻底冲洗,去除残留消毒剂；灭菌后的附件应当按照无菌储存,储镜柜内表面或者镜房墙内表面应光滑、无缝隙、便于清洁,每周清洁消毒一次;4、禁止使用非流动水对内镜清洗；使用的消毒剂、消毒器械或者其他消毒设备,必须符合内镜清洗消毒技术操作规范2004的规定;5、注水瓶及连接管采用高水平以上化学消毒剂侵泡消毒30分钟,消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液,干燥备用;注水瓶内的用水应为无菌水,每天更换;6、每日诊疗工作开始前,必须对每日拟使用的消毒内镜进行再次消毒；每日诊疗工作结束,必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行消毒,刷净,干燥备用；消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗；工作台面、地面每日用消毒液擦拭并进行空气消毒;7、操作和清洗内窥镜时应穿防渗漏工作外衣,戴橡胶手套、口罩帽子,有条件应配备防护镜和面罩,工作人员应接种乙肝疫苗;8、做好内镜清洗消毒的登记工作,登记内容包括就诊病人姓名、诊断、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项;六、使用中消毒剂浓度应每日定时消毒监测,消毒后的内镜每季度进行生物学监测,灭菌后的内镜每月进行生物监测,保证消毒效果并有记录;七、从事内镜工作的医务人员,应当接受内镜清洗消毒及个人防护等医院感染相关知识的培训,并遵循标准预防的原则和有关规章制度;八、医疗废物处置,按照医疗废物管理制度执行;二、胃镜室的消毒隔离制度1、分室明确,布局人物流向要合理;2、医务人员必须遵守消毒灭菌原则,进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌：接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒;3、活检钳要一人一用灭菌;4、一次性活检钳严禁重复使用;5、用过的医疗器材和物品,应先去污染,彻底清洗干净,再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器械及物品应先消毒,彻底清洗干净再消毒或灭菌;6、内窥镜可选用2%戊二醛侵泡消毒或灭菌,并每日监测其浓度;7、化学灭菌或消毒,可根据不同情况选择灭菌高校、中校等消毒剂;使用化学消毒剂必须了解其性能、作用、使用方法;影响灭菌或消毒效果的因素配置时的有效浓度等;8、更换灭菌剂时,必须对用于侵泡灭菌物品的容器进行灭菌处理;三、消化内镜室质量与安全管理制度一、标准：1、诊疗操作按照相关消化内镜及时操作规范和流程执行;2、检查室必须配备必要的抢救药品和设备;3、消毒灭菌按照内镜清洗消毒技术操作规范和传染病防治法等执行;4、检查报告及时、描述准确、结论科学,有活体组织病理检查者以病理报告为准;5、医疗废物按医疗废物管理条例实施;二、措施：1、操作医师必须了解相关病史,把握检查的适应症、相对禁忌症,检查前必须进行必要的准备如心理、胃肠道等等;2、每天工作结束后,必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶铣槽、冲洗槽、台面及地面进行清洗消毒;接污袋、口垫等用具应为一次性,一人一用;每天监测使用消毒剂的有效浓度,每季度进行生物学监测并记录;3、对发现异常组织必须进行活体组织病理学检查;4、对个别高危病员必须进行此检查,应在临床科室做好充分的现场抢救准备,征得病员及家属同意并报相关部门和领导后进行;5、检查前必须履行告知义务,签署检查知情同意书和相关医疗文书;6、加强质量控制、检查和考核,纳入每月综合质量考核;出现医疗纠纷,经调查确有过错按照医院相关规定执行,构成犯罪的移交司法部门;四、消化内镜室安全管理制度一、内镜室是高风险科室之一,人人要高度重视,加强责任心;二、严格执行操作规范流程制度及洗消制度;三、严格掌握各类内镜检查的适应症、禁忌症及并发症;四、认真做好术前准备工作,做好术中、术后处理工作,实行首诊负责制,需要住院治疗的病人医护人员必须护送病房交至接诊医生后方可离开;五、认真执行内镜检查及无痛内镜八防制度;六、内镜下治疗及微创手术住院的患者,一定要执行查房制度及随访制度;七、加强医院感染管理工作,定期检测,专人专管;八、科室实行定期考核,奖罚分明;九、严谨行业法规和劳动纪律,禁止在患者面前乱议论;。