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健康评估重点第一章绪论1、症状：指个体患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验。
属主观资料，是健康评估的重要内容。
2、体征：经评估者体格检查发现的，评估对象患病后机体解剖结构或生理功能发生的可观察的改变。
3、健康评估：是从护理的角度研究诊断病人对现存或潜在健康问题的生理、心理及其社会适应等方面反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的科学。
第二章问诊1、健康评估病历采集的基本方法：问诊，体格检查（视触叩听嗅），查阅病历等。
2、问诊：是发生护士与病人之间的目的明确而有序的交谈过程，又称为病史采集。
3、主诉：为病人感觉最主要、最明显的症状或体征，也即本次就诊的最主要的原因及其持续时间。
4、问诊的方法及技巧：1.问诊前的过渡性交谈2.一般由主诉开始3.注意时间顺序4.态度要诚恳5.避免重复提问6.及时核实有疑问的情况7.根据情况采取封闭式和开放式提问8.结束语9.分析与综合5、问诊的注意事项：1、选择合适的时间2、选择良好的谈话环境3、选择适宜的人际沟通方式4、注意非语言沟通5、不要有不良的刺激6、主观资料：经问诊所得有关病人健康状况的资料，是健康史的重要组成部分。
客观资料：评估者通过体格检查、实验室检查或器械检查获取的资料。
7、病历采集中的注意事项：（1）问诊：a、评估者与评估对象之间的关系b、问诊技巧：从主诉开始c、环境：安静、舒适、具有私密性d、年龄：与老年患者沟通时应降低语速提高音量e、健康状况：尽可能以评估对象本人为直接问诊对象。
（2）体格检查：a、环境安静，私密b、注意检查者检查位置，患者卧位，检查者在右侧c、按顺序进行，自上而下d、手脑并用，边检查边思考e、动态性：根据病情变化，随时复查，发现新问题及时补充。
f、动作轻，准确，规范，内容完整而有重点。
h、态度和蔼8、护理诊断：是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。
9、护理诊断概念的提出：最早于20世纪50年代由美国的夏克·马纳斯（McManus）提出。
健康评估名词解释1.震颤:用手触诊时感觉到的一种微细的震动感，称为震颤，与猫呼吸时在其喉部触到的震动类似，故又称“猫喘”2.奔马律:系在S2之后出现的响亮额外心音，在心率＞100次/分时，与原有的S1，S2共同组成的韵律，犹如马奔跑的蹄声，故称奔马律3.水冲脉:脉搏骤起骤落、急促而有力。
是周围血管扩张或存在分流所致（名解或选择）奇脉:吸气时脉搏显著减弱或消失，呼气时又出现或恢复原状的现象称为奇脉无脉:脉搏消失4.板状腹:胃肠穿孔或脏器破裂所致的急性弥漫性腹膜炎，腹壁明显紧张，硬如木板，称为板状腹5.蛙状腹:当腹腔内有大量积液（腹水）时，平卧位时腹壁松弛，液体下沉于腹腔两侧导致腹部扁而宽，称为蛙状腹。
6.压痛:由浅入深按压腹部引起疼痛，称为腹部压痛7.反跳痛:在痛处按压并停留一段时间，然后迅速抬手，在抬手的一瞬间，有明显的疼痛感8.肠鸣音:肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动而产生的一种断断续续的咕噜声9.贫血:指单位容积循环血液中红细胞数、血红蛋白量及血细胞比容低于参考区间10.核左移:指外周血中杆状核细胞增多或并出现晚幼粒、中幼粒、早幼粒细胞等11.核右移:正常人外周血中中性粒细胞以3叶核为主，若5叶核以上者超过3%称为核右移12.多尿:指24小时尿量超过2500m l少尿:指24小时尿量少于400m l或每小时尿量少于17m l无尿或闭尿:指24小时尿量少于100m l或12小时内无尿液产生血尿:正常尿液中无红细胞或偶见个别红细胞，如离心沉淀后的尿液显微镜下每高倍视野有两个以上红细胞镜下血尿:显微镜检查高倍镜9下红细胞＞3个13.发热:机体受到致热原的作用，或各种原因使体温调节中枢发生功能障碍时，导致产热增多，散热减少，体温升高超过正常范围。
1.资料来源的类型:1.主观资料2.客观资料（会判断主客观资料）P112收集资料的内容:1.一般资料（姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻状况、文化程度、职业等）2.入院原因3.日常生活型态及自理能力4.既往史5.个人史6.过敏史7.家族史8.心理、社会状况3.面容①急性病容:表情痛苦、躁动不安、面色潮红、呼吸急促，有事可有鼻翼煽动、口唇疱疹等。
健康评估重点第一章绪论1、症状：指个体患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验。
属主观资料，是健康评估的重要内容。
2、体征：经评估者体格检查发现的，评估对象患病后机体解剖结构或生理功能发生的可观察的改变。
3、健康评估：是从护理的角度研究诊断病人对现存或潜在健康问题的生理、心理及其社会适应等方面反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的科学。
第二章问诊1、健康评估病历采集的基本方法：问诊，体格检查（视触叩听嗅），查阅病历等。
2、问诊：是发生护士与病人之间的目的明确而有序的交谈过程，又称为病史采集。
3、主诉：为病人感觉最主要、最明显的症状或体征，也即本次就诊的最主要的原因及其持续时间。
4、问诊的方法及技巧：1.问诊前的过渡性交谈2.一般由主诉开始3.注意时间顺序4.态度要诚恳5.避免重复提问6.及时核实有疑问的情况7.根据情况采取封闭式和开放式提问8.结束语9.分析与综合5、问诊的注意事项：1、选择合适的时间2、选择良好的谈话环境3、选择适宜的人际沟通方式4、注意非语言沟通5、不要有不良的刺激6、主观资料：经问诊所得有关病人健康状况的资料，是健康史的重要组成部分。
客观资料：评估者通过体格检查、实验室检查或器械检查获取的资料。
7、病历采集中的注意事项：（1）问诊：a、评估者与评估对象之间的关系b、问诊技巧：从主诉开始c、环境：安静、舒适、具有私密性d、年龄：与老年患者沟通时应降低语速提高音量e、健康状况：尽可能以评估对象本人为直接问诊对象。
（2）体格检查：a、环境安静，私密b、注意检查者检查位置，患者卧位，检查者在右侧c、按顺序进行，自上而下d、手脑并用，边检查边思考e、动态性：根据病情变化，随时复查，发现新问题及时补充。
f、动作轻，准确，规范，内容完整而有重点。
h、态度和蔼8、护理诊断：是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。
9、护理诊断概念的提出：最早于20世纪50年代由美国的夏克·马纳斯（McManus）提出。
最新《健康评估》考试重点笔记第一章绪论一、名词解释1．症状：是个体患病时对机体功能异常和病理变化的主观感受，如头痛、乏力、恶心等。
2．体征：是医务人员给患者检查时发现的具有诊断意义的征候。
3．健康评估：是一门对评估对象健康状况进行评估，并根据其现实或潜在的健康问题或生命过程状况提出护理诊断的基本知识、基本技能和基本方法的学科。
4. 身体评估：评估者通过自己的感官或借助听诊器血压表体温表的辅助工具对被评估者进行细致观察与系统检查，找出机体正常或异常征象的评估方法，是获取护理诊断依据的重要手段。
二、简答题1．阐述健康评估的具体内容。
答：健康评估的具体内容包括问诊、体格检查、实验室检查、心电图检查、影像学检查、功能性健康形态评估、护理诊断与思维、健康评估记录。
第二章健康评估方法一、名词解释1.主观资料：通过与被评估者会谈获得的资料，包括被评估者的主诉，亲属的代诉及经提问而获得的有关被评估者健康状况的描诉。
2.客观资料：通过视触叩听或器械检查等所获得的有关被评估者健康装宽状况的结果。
3.主诉：为被评估者感觉最主要最明显的症状或体征及其性质和持续时间。
4.系统回顾：通过询问被评估者各系统或与各健康功能型态，有关症状的有无及其特点，全面系统地评估被评估者以往发生的健康问题及其与本次健康问题的关系。
5.护理诊断：关于个人家庭社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础。
二、单项选择题1.收集资料最重要的是：（C ）A.查阅记录B.护理体检C.观察D.交谈E.获得门诊资料2.主观资料是指：（ A）A.患者的主诉B.医生的判断C.护士的主观判断D.陪人的诉说E.家人的诉说3.最准确.最可靠的健康资料来源：（A ）A.患者B.医生C.护士D.陪人E.病友4.会谈时最先向被评估者：（A）A.作自我介绍B.开放性提问C.承诺D.表示同情E.身体评估5.可使用医学术语的是：（A）A.客观资料记录B.主观资料记录C.询问病人家属时D.与病人交谈时E.以上均可6.下列属于现病史的内容是：（ B）A.青霉素过敏史B.病后检查及治疗情况C.过去手术.外伤情况D.婚姻.生育情况E.家庭遗传病情况7.下列哪项不是护理诊断的类型：（ D）A.现存的护理诊断B.有危险的护理诊断C.健康的护理诊断D.潜在并发症：心输出量减少E. 有皮肤完整性受损的危险8.患者刘某入院后，责任护士对其进行健康评估，其资料收集方法不妥的是：（D ）A.通过与家属交谈获得患者某些信息；B.通过观察患者的非语言行为了解客观资料；C.通过与患者交谈获得其健康资料；D.通过医生病历获得可靠的体查资料。
第一章绪论健康评估的目的1.健康评估：从护理的角度研究诊断病人对现存或潜在健康问题的生理、心理及其社会适应等方面的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。
2、护理程序：评估、诊断、计划、实施、评价3、主观资料：通过问诊所获得的健康资料客观资料：经过体格检查、实验室或其他辅助检查所获得的健康资料症状：个体患病时对机体功能异常和病理变化的主观感受。
体征：通过体格检查所发现的异常征象4、问诊的目的：为了获取有关病人的健康观念、身体功能状况以及其他与健康、治疗和疾病相关的信息，为临床判断和诊断性推理提供基础，同时也为体格检查的重点提供线索。
内容：一般资料（姓名、性别、年龄、职业、婚姻史、民族、籍贯、文化程度、医疗费用支付形式、住址、入院日期、入院诊断、资料收集、资料来源及可靠程度）主诉，现病史（起病情况与患病时间、主要症状的特点、病情的发展与演变、伴随症状、诊断、治疗和护理经过）人体功能形态（功能性健康形态：健康感知与健康管理。
营养与代谢。
排泄。
活动与运动。
睡眠与休息。
认知与感知。
自我概念。
角色与关系。
性与生殖。
压力与压力应对。
价值与信念）3、发热：在致热源作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使机体产热增多，散热减少，体温升高超出正常范围。
临床分度：低热37.3—38度，中等度热38.1—39度，高热39.1-41度，超高热41度以上临床过程与特点：体温上升期（皮肤苍白、无汗、畏寒或者寒战，继而体温上升），高热期（皮肤潮红、灼热、呼吸深快、出汗），体温下降期（出汗多，皮肤潮湿、）4、热型及临床意义：稽留热：39-40以上达数天或数周，24小时波动不超过1度，多见伤寒、大热性肺炎高热期。
弛张热：体温常在39度以上，24小时波动范围超过2度，但都在正常水平以上。
多见败血症、风湿热、重症结核及化脓性感染。
间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又骤降至正常水平，无热气可持续1至数天，如此高热期与无热期反复交替出现回归热：体温骤升至39度一闪，持续数天后有骤降至正常水平。
健康评估1.护理对象最重要的主观资料是症状2.评估者运用自己的感官器官和借助简便的检查工具对评估对象进行观察和进检查说发现的异常真相称为。
体征3.主诉指用患者的语言描述症状或体征＋持续时间4.现病史是健康的主体部分。
5.发热是最常见的是感染性发热。
6.心源性水肿主要见于右功能不全。
特点：①身体下垂部位水肿②卧床为者腰骶部水肿。
7.肾源性水肿主要见于肾炎肾病。
特点为晨起时眼睑，面部等疏松结缔组织水肿。
8.肝源性水肿主要见于肝功能失代长期。
特点，腹腔积液。
9.营养不良心水肿主要见于慢性消耗性疾病。
特点，水肿从足部开始，逐渐向上蔓延至全身。
10.痰的性状与量①黏液性痰见于支气管扩张，肺癌等。
②浆液性痰见于肺水肿③浓性痰见于支气管扩张，肺浓肿④血性痰见于支气管扩张症，肺癌⑤静置后分层痰。
见于支气管扩张，肺脓肿。
分三层上层泡沫中层浆液或浆液浓性下层坏死物质11.最常见咯血的病因是肺结核。
12.咯血的量：①少量小于100ml. ②中量100到500ml. ③大量500ml 或一次性100ml以上。
13.咯血的并发症①窒息，表现为大量咯血过程中突然减少或中止。
是咳血直接致死的原因14.心源性呼吸困难右心衰时最严重。
15.肺源性呼吸困难分为①吸气性呼吸困难：主要特征三凹征：胸骨上窝锁骨上窝肋间隙②呼气性呼吸困难。
③混合性呼吸困难。
16.发绀指毛细血管内脱氧血红蛋白的绝对量超过50g/L,皮肤粘膜青紫17.呕血最常见的是消化性溃疡。
18.出血量呕血250-500ml/d 黑便50-70ml/d 粪便瘾血实验阳性提示出血量大于5ml/d19.出血部位幽门也上为呕血以下为黑便。
呕血一般伴有黑便，但黑便不一定有呕血。
20.胆红素1.7-17.1 隐形黄疸17.1-34.2 黄疸34.2以上。
21.溶血性黄疸：总胆红素升高非结合胆红素升高结合胆红素正常22.干细胞性黄疸：总胆红素升高非结合胆红素升高结合胆红素升高23.胆汁淤积性黄疸：总胆红素升高非结合胆红素正常结合胆红素升高24.黄疸特点：皮肤呈柠檬色皮肤无瘙痒。
健康评估重点第一章绪论1、症状：指个体患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验。
属主观资料，是健康评估的重要内容。
2、体征：经评估者体格检查发现的，评估对象患病后机体解剖结构或生理功能发生的可观察的改变。
3、健康评估：是从护理的角度研究诊断病人对现存或潜在健康问题的生理、心理及其社会适应等方面反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的科学。
第二章问诊1、健康评估病历采集的基本方法：问诊，体格检查（视触叩听嗅），查阅病历等。
2、问诊：是发生护士与病人之间的目的明确而有序的交谈过程，又称为病史采集。
3、主诉：为病人感觉最主要、最明显的症状或体征，也即本次就诊的最主要的原因及其持续时间。
4、问诊的方法及技巧：1.问诊前的过渡性交谈2.一般由主诉开始3.注意时间顺序4.态度要诚恳5.避免重复提问6.及时核实有疑问的情况7.根据情况采取封闭式和开放式提问8.结束语9.分析与综合5、问诊的注意事项：1、选择合适的时间2、选择良好的谈话环境3、选择适宜的人际沟通方式4、注意非语言沟通5、不要有不良的刺激6、主观资料：经问诊所得有关病人健康状况的资料，是健康史的重要组成部分。
客观资料：评估者通过体格检查、实验室检查或器械检查获取的资料。
7、病历采集中的注意事项：（1）问诊：a、评估者与评估对象之间的关系b、问诊技巧：从主诉开始c、环境：安静、舒适、具有私密性d、年龄：与老年患者沟通时应降低语速提高音量e、健康状况：尽可能以评估对象本人为直接问诊对象。
（2）体格检查：a、环境安静，私密b、注意检查者检查位置，患者卧位，检查者在右侧c、按顺序进行，自上而下d、手脑并用，边检查边思考e、动态性：根据病情变化，随时复查，发现新问题及时补充。
f、动作轻，准确，规范，内容完整而有重点。
h、态度和蔼8、护理诊断：是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。
9、护理诊断概念的提出：最早于20世纪50年代由美国的夏克·马纳斯（McManus）提出。
健康评估1，呼吸困难：病人主观感觉空气不足、呼吸困难，客观表现为呼吸用力，并且伴有呼吸频率、节律、深度的改变。
2，主诉：是病人感觉最主要、最明显的症状或体征及其持续时间，是病人就诊的主要原因。
3，体征：是医生给病人检查时发现的具有诊断意义的征候。
如生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等。
4，症状：是指病人在疾病状态下主观异常的不适或感觉或某些客观的病态改变。
5，发绀：是指血液中还原血红蛋白增多或血液中含有异常血红蛋白衍生物所致的皮肤黏膜呈青紫色改变的一种表现。
皮肤粘膜较薄、色素较少和毛细血管丰富的末梢口唇鼻尖颊部甲床等6，稽留热：体温维持在39~40℃以上持续数日或数周，24h内波动范围不超过1℃。
常见于伤寒、大叶性肺炎等弛张热：体温常在39℃以上，24h内波动范围超过2℃，但最低体温仍高于正常水平。
常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性感染等7，水肿：是指人体组织间隙有过多液体积聚而致组织肿胀。
8，疼痛：由于机体受到伤害性刺激所产生的痛觉性反应。
9，牵涉痛：是指在内脏器官疾病引起局部疼痛的同时，体表某些部位亦出现痛感。
10，移动性浊音：因体位不同而出现的浊音区移动的现象。
11，腹膜刺激征：腹膜炎的病人常出现腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张的主要体征。
脑膜刺激征：为脑膜受激惹的体征，见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅压增高等。
12，潮式呼吸：呼吸由浅慢逐渐加快加深，达高潮后，又逐渐变浅变慢，暂停数秒之后，又出现上述状态的呼吸，如此周而复始，呼吸呈潮水涨落样。
间停呼吸：表现为有规律的呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，周而复始。
13，心律失常：是指心律的起源部位、心搏频率与节律，以及冲动传导等任何一项发生异常而引起的心律紊乱或心律不齐，主要由于心脏冲动的发生与传导不正常，而致整个或部分心脏活动的顺序发生紊乱，使心脏活动产生过快、过慢、不规则等改变。
14，肺型P波：肢体导联P波尖而高耸，其振幅≥0.25mV、以Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最为突出。
健康评估名词解释1.震颤:用手触诊时感觉到的一种微细的震动感，称为震颤，与猫呼吸时在其喉部触到的震动类似，故又称“猫喘”2.奔马律:系在S2之后出现的响亮额外心音，在心率＞100次/分时，与原有的S1，S2共同组成的韵律，犹如马奔跑的蹄声，故称奔马律3.水冲脉:脉搏骤起骤落、急促而有力。
是周围血管扩张或存在分流所致（名解或选择）奇脉:吸气时脉搏显著减弱或消失，呼气时又出现或恢复原状的现象称为奇脉无脉:脉搏消失4.板状腹:胃肠穿孔或脏器破裂所致的急性弥漫性腹膜炎，腹壁明显紧张，硬如木板，称为板状腹5.蛙状腹:当腹腔内有大量积液（腹水）时，平卧位时腹壁松弛，液体下沉于腹腔两侧导致腹部扁而宽，称为蛙状腹。
6.压痛:由浅入深按压腹部引起疼痛，称为腹部压痛7.反跳痛:在痛处按压并停留一段时间，然后迅速抬手，在抬手的一瞬间，有明显的疼痛感8.肠鸣音:肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动而产生的一种断断续续的咕噜声9.贫血:指单位容积循环血液中红细胞数、血红蛋白量及血细胞比容低于参考区间10.核左移:指外周血中杆状核细胞增多或并出现晚幼粒、中幼粒、早幼粒细胞等11.核右移:正常人外周血中中性粒细胞以3叶核为主，若5叶核以上者超过3%称为核右移12.多尿:指24小时尿量超过2500m l少尿:指24小时尿量少于400m l或每小时尿量少于17m l无尿或闭尿:指24小时尿量少于100m l或12小时内无尿液产生血尿:正常尿液中无红细胞或偶见个别红细胞，如离心沉淀后的尿液显微镜下每高倍视野有两个以上红细胞镜下血尿:显微镜检查高倍镜9下红细胞＞3个13.发热:机体受到致热原的作用，或各种原因使体温调节中枢发生功能障碍时，导致产热增多，散热减少，体温升高超过正常范围。
1.资料来源的类型:1.主观资料2.客观资料（会判断主客观资料）P112收集资料的内容:1.一般资料（姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻状况、文化程度、职业等）2.入院原因3.日常生活型态及自理能力4.既往史5.个人史6.过敏史7.家族史8.心理、社会状况3.面容①急性病容:表情痛苦、躁动不安、面色潮红、呼吸急促，有事可有鼻翼煽动、口唇疱疹等。
第一章绪论健康评估的目的1.健康评估：从护理的角度研究诊断病人对现存或潜在健康问题的生理、心理及其社会适应等方面的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。
2、护理程序：评估、诊断、计划、实施、评价3、主观资料：通过问诊所获得的健康资料客观资料：经过体格检查、实验室或其他辅助检查所获得的健康资料症状：个体患病时对机体功能异常和病理变化的主观感受。
体征：通过体格检查所发现的异常征象4、问诊的目的：为了获取有关病人的健康观念、身体功能状况以及其他与健康、治疗和疾病相关的信息，为临床判断和诊断性推理提供基础，同时也为体格检查的重点提供线索。
内容：一般资料（姓名、性别、年龄、职业、婚姻史、民族、籍贯、文化程度、医疗费用支付形式、住址、入院日期、入院诊断、资料收集、资料来源及可靠程度）主诉，现病史（起病情况与患病时间、主要症状的特点、病情的发展与演变、伴随症状、诊断、治疗和护理经过）人体功能形态（功能性健康形态：健康感知与健康管理。
营养与代谢。
排泄。
活动与运动。
睡眠与休息。
认知与感知。
自我概念。
角色与关系。
性与生殖。
压力与压力应对。
价值与信念）3、发热：在致热源作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使机体产热增多，散热减少，体温升高超出正常范围。
临床分度：低热37.3—38度，中等度热38.1—39度，高热39.1-41度，超高热41度以上临床过程与特点：体温上升期（皮肤苍白、无汗、畏寒或者寒战，继而体温上升），高热期（皮肤潮红、灼热、呼吸深快、出汗），体温下降期（出汗多，皮肤潮湿、）4、热型及临床意义：稽留热：39-40以上达数天或数周，24小时波动不超过1度，多见伤寒、大热性肺炎高热期。
弛张热：体温常在39度以上，24小时波动范围超过2度，但都在正常水平以上。
多见败血症、风湿热、重症结核及化脓性感染。
间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又骤降至正常水平，无热气可持续1至数天，如此高热期与无热期反复交替出现回归热：体温骤升至39度一闪，持续数天后有骤降至正常水平。
高热期与无热期各持续数天后规律性交替一次。
见于霍奇金病等。
波状热：体温渐升达39度，持续数天后有渐降至正常水平，数天后体温又渐升，如此反复。
常见布氏杆菌病。
不规则热：发热的体温曲线没有规律。
可见于结核病、支气管肺炎等。
发热的问诊要点：起病缓急、发热程度与热型。
发热对功能性健康形态的影响，主要包括：有无食欲与体重的下降、脱水等营养与代谢型态的改变，小儿高热者应该注意观察有无惊厥的发生。
相关护理诊断：体温过高（与病原体感染有关，与体温调节中枢功能障碍有关）。
体液不足（与体温下降期出汗过多和体液量摄入不足有关）。
营养失调（低于机体需要与长期发热所致机体物质消耗增加及营养物质摄入不足有关）。
潜在并发症（意识障碍；惊厥）与相关护理诊断5、疼痛问诊的要点：有无与疼痛相关的疾病史或诱因。
疼痛部位、起病缓急、发生持续的时间、性质、程度有无牵涉痛及其部位，加重缓解的因素。
疼痛的反应和表达。
疼痛对功能性健康形态的影响。
诊断、治疗与护理经过。
疼痛相关诊断：急性/慢性疼痛：与各种有害刺激作用于机体引起的不适有关。
睡眠形态紊乱：与疼痛有关。
焦虑：与疼痛迁移不愈有关。
恐惧：与剧烈疼痛有关。
疼痛：是机体由于受到伤害性刺激而产生的痛觉反应。
疼痛的分类及临床表现特点：皮肤痛（来自体表，多因皮肤黏膜受损引起，特点“双重痛觉”——快痛和慢痛）、躯体痛（肌肉、肌腱、筋膜和关节等深部组织的疼痛，肌肉缺血是主要原因）、内脏痛（内脏受机械牵拉、扩张、痉挛、炎症、化学性刺激，缓慢而持久，可为钝痛、烧灼痛或绞痛，定位常不明确）、牵涉痛（与内脏有一定的解剖相关性）、假性痛（去除病变部位后仍感动相应部位疼痛）、神经痛（剧烈灼痛或酸痛）6、显性水肿：体重增加在10%以上，指压凹陷明显者。
隐性水肿：组织间隙内液体积聚较少，指压凹陷不明显者。
心源性水肿与肾源性水肿的鉴别要点:心源性水肿：主要见于右心衰竭。
水肿的特点为首先出现于身体下垂部位，伴颈静脉怒张、肝大等体循环淤血表现，重者可发生全身水肿合并胸水、腹水。
肾源性水肿：见于各型肾炎。
水肿的特点是初为晨起时眼睑与颜面水肿，以后可伐展为全身水肿。
肾病综合征病人水肿显着，可伴胸水、腹水。
肝源性水肿：见于失代偿期肝硬化。
腹水是主要变现，也可出现踝部水肿，逐渐向上发展，但头面部多及上肢多无水肿。
水肿的护理诊断：体液过多（与右心功能不全有关；与肾脏疾病所致钠潴留有关等）。
（或）有皮肤完整性受损的危险（与水肿所致组织、细胞营养不良有关）。
潜在并发症（急性水肿）脱水7、脱水：体液丢失所致体液容量不足，从而引起细胞外液明显减少的现象。
常用分类：低渗性、高渗性、等渗性脱水。
高渗性脱水：失水多于失钠。
口渴明显，血容量下降较轻，较少休克，中毒脱水时可出现脱水热、嗜睡、抽搐和昏迷。
低渗性脱水：失钠多于失水。
早期即有手足麻木、肌肉痉挛、恶心、呕吐等失钠血症表现，口渴不明显，尿比重下降，血容量不足出现早而且明显，中度低钠血症可致脑细胞水肿而出现意识障碍。
等渗性脱水：丢失主要为细胞外液，可致使有效循环血量不足。
无明显口渴，但血容量不足的临床表现出现较早。
问诊要点：有无引起脱水的疾病史、环境因素和治疗因素。
临床表现特点、严重程度及其类型。
脱水对功能性健康形态的影响。
诊断、治疗与护理经过。
相关护理诊断：体液不足（与体液丢失过多有关）。
潜在并发症（意识障碍）8、咯血：喉咙以下呼吸道任何部位出血经口排出者，包括大量咯血、血痰或痰中带血。
少量咯血：痰中带血，每日100ml以内。
中量：100-500ml/天，咯前喉痒、胸闷、咳嗽。
大量：500以上或一次300-500ml常伴呛咳、脉速、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安和恐惧感。
掌握咯血与呕血的鉴别：病因：咯（肺结核、支气管肺癌、支气管扩张、肺炎、肺脓肿、心脏病）呕（消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂性胃炎、胃癌）出血前症状：咯（喉痒、胸闷、咳嗽）呕（上腹不适、恶心、呕吐）出血方式：咯（咯出）呕（呕出，可呈喷射状）血色：咯（鲜红色）呕（棕色或暗红色，偶尔鲜红色）血中混有物:咯（痰、泡沫）呕（食物残渣、胃液）酸碱反应：咯：碱性呕：酸性黑便：咯：除非咽下血液，否则没有呕：有，呕血停止仍持续数日出血后痰性状：咯：常有血痰数日呕：无痰咯血颜色和性状与疾病的关联肺结核、支气管扩张症、出血性疾病：鲜红肺炎球菌性肺炎：铁锈色左心衰竭肺水肿：浆液性粉红色泡沫性肺梗死：粘稠暗红色相关护理诊断：有窒息的危险（与大量咯血所致呼吸道血液潴留有关）体液不足（与大量咯血所致循环血量有关）有感染的危险（与支气管内血液滞留有关）焦虑（与咯血不止有关）恐惧（与大咯血有关）大咯血的常见并发症：窒息、肺不张、继发感染、失血性休克9、发绀：亦称紫绀，指血液中脱氧血蛋白增多或血中含有异常蛋白衍生物所致的皮肤黏膜青紫。
相关诊断：活动无耐力（与心肺功能不全所致机体缺氧有关）。
气体交换受损（与心肺功能不全所致肺淤血有关）。
低效型呼吸状态（与肺泡通气、换气、弥散性功能障碍有关）。
焦虑/恐惧（与熟悉中心性发绀与周围性发绀的区别：中：全身性发绀，除四肢与颜面外，亦可见于舌、口腔黏膜和躯干皮肤，发绀部位皮肤温暖，伴有杵状指及红细胞增多。
周：肢体末梢与下垂部位发绀，发绀部位皮肤温度低，按摩或加温后发绀可以消失。
10、肺源性呼吸困难的三种类型、病因及临床表现特点吸气性呼吸困难：喉、气管、大气管狭窄与阻塞。
特：吸气费力，时间明显延长，重者因呼吸肌极度用力吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙可出现明显凹陷，成为“三凹症”，常伴有干咳及高调吸气性喉鸣。
呼气性呼吸困难：肺组织弹性减弱或细支气管痉挛、狭窄所致。
特点：呼气费力、呼气时间明显延长或缓慢，常伴有哮鸣音。
混合性呼吸困难：由于肺部广泛病变或胸腔病变压迫肺组织，使呼吸面积减少，影响换气功能而引起的。
特点：呼吸浅快，吸气与呼气均感费力，常伴呼吸音减弱或消失，可有病理性呼吸音。
心源性呼吸困难的临床表现特点主要因左心或右心衰竭引起，左心严重。
特点：呼吸困难于活动时出现或加重，休息后减轻或缓解，仰卧加重，坐位减轻，病情较重者厂被迫取半坐位或端坐呼吸11、黄疸：血清中胆红素浓度增高，致皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。
正常血清胆红素为1.7—17.1umol/L，超过34.2即出现黄疸。
黄疸相关诊断：睡眠形态紊乱：与梗阻性黄疸所致皮肤瘙痒有关。
身体意象紊乱：与黄疸所致皮肤、粘膜和巩膜发黄有关。
掌握黄疸与食物、药物性皮肤黄染的区别12、意识障碍：人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力障碍的一种精神状态，严重的意识障碍表现为昏迷。
不同程度意识障碍的临床表现特点嗜睡：持续睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题和做出各种反应，当刺激停止后很快入睡。
意识模糊：病人能保持简单的精神活动但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。
昏睡:人事不省，熟睡状态，不已唤醒，压迫眶上神经、摇动身体可悲唤醒，但很快入睡。
醒时答话含糊或答非所问。
昏迷：轻：无自主运动、对声光刺激无反应，对疼痛刺激尚可。
中：角膜反应减弱、瞳孔对光反射迟钝，无眼球运动。
深：深浅反射全部消失相关护理诊断：急性意识障碍（与脑出血有关，与肝性脑病有关）。
清理呼吸道无效（与意识障碍所致咳嗽、吞咽减弱或消失有关）。
口腔粘膜受损（无能力护理自己的口腔及唾液减少有关）。
完全性尿失禁（与意识丧失所致排尿失控有关）。
有外伤的危险（意识障碍所致躁动有关）。
营养失调（低于机体需要量与意识障碍不能进食有关）。
有感染的危险（与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或者消失有关，与侵入性导尿装置有关）。
照顾者角色紧张（长期昏迷所致照顾者角色不当有关）13、掌握正常心电图的波形特点与正常值P波：位置：任何盗链的P波一定出现在QRS波群之前。
形态：光滑成圆钝形，在aVR导联导致，I、II、aVF、V 4-V6导联直立，III、aVL、V1—V3可倒置、双向或地平。
14、健康维护：个体为维持理想的健康状态所采取的规则锻炼、控制压力、按期预防接种、平衡膳食等各种活动。
健康促进：不是针对某个疾病，而是要避免产生和形成那些已经知道的能增加发病危险色因素。
平衡膳食：指膳食中所含的营养素种类齐全、数量充足、比例适当，营养素的供给与人体需要保持平衡状态。
活动耐力：个体对活动与运动的生理和心理的耐受力。
自我概念：是人们通过对自己的内外在特性以及他人对他/她的反应的感知与体验而形成的对自我的认识与评价，是个体在与其心理社会环境相互作用过程中形成的动态的、评价性的“自我肖像”角色：社会所规定的一系列与社会地位相对应的行为模式，以及社会对处于某一特定位置的哥特的行为期待。
压力：内外环境中各种刺激作用于机体时所产生的非特异性反应，这些反应使机体从平静状态进入应激状态。
