住院医师规培考试结业：第三站-2-1病历书写质量考核评分标准

医院住院病历书写质量评估标准医院住院病历书写质量评估标准（100分）说明（一）住院病历质量设百分制进行评价。

（二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。

（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。

2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。

3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的总分值。

如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。

4、总分值为100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级病历； 89～70分为乙级病历； 69分以下为丙级病历。

处方点评细则及评分标准项目点评内容备注扣分及原因处方规格处方规格正确、各类处方区分明确（5分）内容完整规范1、处方楣栏填写齐全（10分）患者姓名、性别、年龄（婴儿要注明月龄、体重）、科别、病室、床位号、住院号、开具日期等（一项不完整扣2分）。

2、临床诊断（5分）无诊断扣5分，诊断不规范扣2分。

3、药名正规，字迹清楚（5分）处方一律用规范的中文名称（无中文名称的可用英文名称）书写；药品名称必须使用国家规定的通用名（不得使用中、英文简写、化学分子式等代替）。

4、药物剂型清楚（5分）中文药品的剂型写在中文药品名称后面，英文药品的剂型，用英文写在英文药品名称前面，应注明含量；一种药品名称和剂型的中英文不得混用。

5、药物剂量、数量准确、清楚（5分）剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)。

6、用法正确，必要时向患者交待清楚（10分）书写规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。

处方字迹清楚，不得涂改。

如有修改，必须在修改处签名。

医疗机构住院病历质量考核评分标准说明：L本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。

2,终末病历评价总分10分，甲级病历＞90分，乙级病历＞75分且＜90分，丙级病历W75分。

3 .运行病历评价总分85分。

甲级病历＞75分，乙级病历＞60分且W75分，丙级病历W60分。

4 .表中.*所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。

5 .扣10分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。

6 .对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

7 .每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值。

丙级病历（一票否决）：1、缺入院记录或入院记录未在患者入院后24小时内完成2、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成3、小手术缺手术前小结。

4、中等以上手术（择期）缺术前讨论记录。

5、无术前小结或术前讨论的急诊抢救手术缺“急诊抢救手术记录”。

6、缺手术记录或未在术后24小时内完成。

7、缺麻醉记录单或麻醉记录。

8、手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例无患者（含代理人）签名的知情同意9^有涂改或伪造行为。

乙级病历（一次扣10分）：1、缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成。

2、缺死亡病例讨论记录。

3、缺上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成。

4、缺有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻书写5、非手术者书写的手术记录6、非患者签名缺授权委托书。

7、非授权委托人签署的知情同意。

8、电子病历拷贝行为导致的严重错误。

住院病历评分标准。

有关病历质量评分标准的说明一、制定《四川省住院病历质量评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量使病历信息资源更广泛、更有效地为医务人员、病人和社会服务。

二、制定《四川省住院病历质量评分标准》主要依据卫生部《病历书写基本规范》、《医院工作制度》等规定，以及病历质量检查中发现的一些主要问题。

三、制定《四川省住院病历质量评分标准》突出三级医师职责，以增强各级医师对病历书写的责任心。

四、病历评价总分为100分，评价得分大于或等于90分为甲级病历，大于或等于75分但小于90分为乙级病历；小于74分为丙级病历。

每项扣分分值最高不超过该项目总分值，不实行倒扣。

五、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定，凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；存在3项及以上单项否决（乙级病历）级者应判定为丙级病历；单项否决（乙级病历）级病历，经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历；经筛选无单项否决（丙级病历）级病历按评分标准进行质量评分，按实际得分判定病历级别。

单项否决（乙级病历）或（丙级病历）是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。

六、对复杂疑难病人病历，查房内容体现国内外进展以及有教学意识的加5分。

七、护理记录评分标准另行制定。

单项否决（丙级共12项）1.出院病人无出院记录2.死亡病人无死亡记录3.患者入院24小时出院无24小时附2：病案首页填写要求一、凡栏目中有“□”内填写适当数字，栏目中没有可填内容的填写“-”。

二、医疗付款方式分为：1.社会基本医疗保险；2.公费医疗；3.大病统筹；4.商业保险；5.自费医疗；6.其他。

应在“□”内填写相应阿拉伯数字。

三、职业须填写具体的工作类别，如公务员，公司职员，教师，记者、煤矿工人，农民等，但不能笼统填写工人。

四、身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。

住院病历质量考核评分标准(2018版) 住院病历质量考核评分标准（2018年版）科别：住院医师检查医师：住院号：患者姓名：出院日期：总得分：项目缺陷内容扣分标准扣分值理由1.病案首页1.1 缺首页或首页空白 5 1/项1.2 填写缺项或不规范、错误 1/项1.3 诊断填写不完整、规范 1/处丙1.4 签名不清 1/处丙2.出院/死亡记录2.1.1 缺记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成22.1.2 缺项或记录有缺陷 52.1.3 缺医师签名 12.1.4 死亡记录无死亡原因、死亡时间 1/处丙2.2.1 缺记录 1/项2.2.2 记录不规范 1/项3.入院记录/再次入院记录3.1.1 缺记录或未在患者入院后24小时内完成 23.1.2 无执业医师资质人员书写的病历，未在72小时内经本院医师审签 33.2.1 缺项或错误或不规范 0.5/项3.3.1 超过20个字、未导出第一诊断 23.3.2 不规范或用诊断名称代替 33.4.1 与主诉不相关、不相符 33.4.2 起病时间描述不准确或未写有无原因或诱因 43.4.3 部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚 13.4.4 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 23.4.5 一般情况未描述或描述不全 13.4.6 入院前的检查及诊治经过未描述或描述有缺陷 23.5.1 缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史 13.5.2 缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史 23.5.3 缺药物、食物等过敏史或描述有缺陷，或与首页不一致 33.6.1 缺个人史，或遗漏诊治相关的个人史 13.6.2 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 23.7.1 缺遗传史 33.7.2 家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况 73.8.1 缺陈述者签名或不一致 23.8.2 未注明签名时间 13.9.1 不齐全，填写不完整、不规范 33.9.2 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全 33.10.1 结果未记录或记录有缺陷，外院检查未注明医院名称及检查编号 13.11.1 缺病史小结 13.12.1 缺初步诊断 44.1.1 缺记录或未在患者入院后8小时内完成 2注：丙为一般缺陷，扣分视情节轻重而定。

内科住院朕师规范化培训结业临床实践能力考核临床思维考站（第2、3 考站）第一部分：命题说明一、临床思维考站说明临床思维的考核使用结构化面试的命题形式，以适当的 病例为载体，以症状为线索，以问题为引导，模拟临床实际 的诊治和思维过程，信息分步提呈，考核临床思维能力。

先向考生提供一段简短的临床资科；考生回答给定的问题后，进一步提供临床资科，考生继续回答问题；依次类推。

病种符合培训大纲要求。

建议第 2 考站选择心内、呼吸、消化等亚专科病种，第 3 考站选择内分泌、肾内、血液、风湿免疫等亚专科病种。

考生在此站点考试时间 14 分钟。

二、命题资料包括考官版、考生版、评分表，具体见样题。

第二部分：样题一、考生版患者男，75 岁。

主因“发热 10 天，呼吸困难 3 天”就诊。

10 天前外出旅行受凉后出现发热，T max 38.8℃，咳嗽、咳黄痰，服用感冒药无好转。

3 天前轻微活动后即有憋气，夜间可憋醒，需要坐起后方可缓解，无胸痛、咯血，到急诊就诊。

自发病以来精神食欲差，尿量减少。

既往吏：高血压 15 年， 糖尿病 10 年，血压和血糖控制尚可。

1 年前因胸痛诊断为“急性前壁心肌梗死、室壁瘤形成”。

出院后活动耐力尚可，一直口服阿司匹林、波立维、立普妥、倍他乐克、苯那普利治疗。

吸烟 40 年，每日 1 包，巳戒 1 年。

（一）请说出该患者此次呼吸困难的可能原因（至少 3种）。

（二）其中最可能的原因是什么？（三）该患者心衰的病因是什么？（四）该患者促发心衰的诱因是什么？（五）对该患者进行体格检查时，你需要特别关注的情 况有哪些？查体：T37.7℃,P106 次/分，R26 次/分，BP120/75mmHg，高枕卧位，神志清楚，口唇无发钳，无颈静脉怒张，双下肺可闻及细湿罗音，心界向左下扩大，心率 106 次/分，心律齐， 心音低钝，P2>A2，心脏各瓣膜区未闻及杂音。

腹平软，肝、 脾肋下未触及。

双下肢轻度可凹性水肿。

浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核要求（内科）一、考核内容以《浙江省住院医师规范化培训标准（内科）》中要求掌握的临床技能为考核内容。

二、考核形式采用客观结构式临床考核（OSCE）的方式，共设临床结果判读、病人接诊、医疗文书书写、临床思维与决策、基本技能操作、专科技能操作6个考站，考核时间80分钟。

各考站的具体规定如下表所示。

考站名称考核内容考核形式考官人数考核用时分值合格分值备注临床结果判读X线、CT或MRI、超声、心电图、其它实验室检查人机对话考试————100分60分病人接诊病史采集病史采集、医患沟通临床/模拟临床2人20’100分80分挑选考核规定的建议选用病种，对病人/SP进行重点问诊，并按要求检查相应部位体格检查重点/专科体格检查100分80分医疗文书书写首次病程录首次病程录1份根据病人接诊考站的病例手写一份首次病程录2人15’100分80分考官根据考核要求评分大病历病历1份从住院医师规范化培训信息管理系统中随机抽取1份大病历进行考核评分2人——100分80分考官根据考核要求评分临床思维与决策根据所给的病例回答问题面试2人20’100分80分根据内科培训标准及考试大纲中的要求，单独命题并考核，考官根据考核要求评分基本技能操作心肺复苏心肺复苏术临床/模拟临床2人10’100分80分心肺复苏术或气管插管术,按各50%的几率抽取，进行考核,考官根据考核要求评分气管插管气管插管术临床/模拟临床2人10’100分80分专科技能操作根据案例判断进行技能操作临床/模拟临床2人15’110分80分根据专科技能操作项目目录，单独命题并考核，考官根据考核要求评分三、建议选用的病种1、心血管内科：心力衰竭、高血压、心律失常、冠状动脉粥样硬化性心脏病。

2、呼吸内科：肺炎、支气管肺癌、慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭、支气管哮喘。

3、消化内科：慢性胃炎、消化性溃疡、结肠癌、肝硬化、急性胰腺炎、腹泻。

4、血液内科：贫血、特发性血小板减少性紫癜、白血病。

住院病历书写质控考核评分标准-图文医疗机构名称：检查时间：年住院病历考核说明：1、本标准适用于对全省级各类医疗机构的病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价；2、检查终末质量时3、病历满分100分：≥90分为甲级病案，75-89.9分为乙级病案，＜75分丙级病案；4、评分表上“归档顺序”中加黑体字的21个项目缺一项即为丙级病历；5、三级医师查房是指临床医疗查房（特殊情况原则上可以高聘低用，不得低聘高用；二级以上医院特殊专科无副高以上职称的，可以只作两级医院发查发房）；6、病历中的护理部分按护理质量进行评估；7、病历中涉及有关法律责任问题按规定另行处理；8、关于病程记录中要求另页书写的，参照《医疗机构病历书写规范》的要求执行。

项目医嘱单检查内容与方法1、医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容并注明下达时间，具体到分钟；2、医嘱开出后需取消时用红色标注“取消”并在相应格签名；3、重整医嘱在第一行用蓝（墨）水笔写“重整医嘱”在其下加划单红线；4、实习医师开医嘱时带教医师要及时冠签，字迹应清晰。

扣分标准医嘱内容不规范、不清楚一处扣0.5分；医嘱和签名不能辨认一处扣0.5分。

扣分原因实扣分1、要求有护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料等医用器材的详记录全一处扣2分；细记录；无签字扣3分2、当在手术结束后即时完成，巡回住院病历考核说明：1、本标准适用于对全省级各类医疗机构的病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价；2、检查终末质量时3、病历满分100分：≥90分为甲级病案，75-89.9分为乙级病案，＜75分丙级病案；4、评分表上“归档顺序”中加黑体字的21个项目缺一项即为丙级病历；5、三级医师查房是指临床医疗查房（特殊情况原则上可以高聘低用，不得低聘高用；二级以上医院特殊专科无副高以上职称的，可以只作两级医院发查发房）；6、病历中的护理部分按护理质量进行评估；7、病历中涉及有关法律责任问题按规定另行处理；8、关于病程记录中要求另页书写的，参照《医疗机构病历书写规范》的要求执行。