食管癌随访表格

肿瘤科出院随访调查表模板
出院随访调查表是在患者从医院出院后，为了了解其康复情况和提供进一步的医疗服务而进行的一种调查。

以下是一个简化的肿瘤科出院随访调查表的模板，具体的内容可能根据医院和患者情况而有所不同。

这只是一个基本的参考：
肿瘤科出院随访调查表
患者信息：
-患者姓名：
-性别：
-年龄：
-住院号：
-出院日期：
-联系方式：
肿瘤信息：
-肿瘤类型：
-治疗方式：
-手术日期（如果适用）：
-化疗情况：
-放疗情况：
随访信息：
-随访日期：
-随访方式：（电话/门诊/其他）
-患者主观症状：（疼痛、疲劳、食欲、睡眠等）
-药物使用情况：（包括用药名称、剂量、频率）
-生活质量评估：（1-10分，10分为最佳）
-体重变化：
-医疗反馈：（患者对医疗服务的满意度、建议等）
身体检查：
-一般情况：（体温、血压、心率等）
-肿瘤部位检查：（是否有异常症状、体征等）
复查检查：
-复查项目：（如血常规、肿瘤标志物、影像学检查等）
-复查结果：
康复建议：
-康复锻炼：（如何进行康复锻炼、运动建议等）
-饮食建议：（营养均衡、特殊膳食等）
-心理健康：（是否建议心理咨询、支持服务等）
医生评估和建议：
-医生评估：（对患者目前状况的医生评估）
-随访计划：（下一次随访的时间和方式）
-其他建议：（如有需要的注意事项、提醒等）
这只是一个肿瘤科出院随访调查表的简单模板，具体的内容和格式可以根据医院的实际需求、患者情况以及医疗团队的建议进行调整和修改。

肿瘤病例随访表
一、基本信息
病情已告知病人：1、是2、否0、不详
患者姓名：性别：出生日期：年月日
民族：年龄：岁文化程度：职业：
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
户口地址：现住址：电话：
联系人姓名：与患者关系：联系人电话：
疾病诊断名称：___________________________
原发部位：继发（转移部位）：病理类型：
发病日期：年一月日
诊断依据：临床、X光、超声波、CT、内窥镜、免疫、生化、母髓片、血片、细胞学、病理、不详
确诊时期别：T、N、M、无法判定
诊断医院：报告医院：
报告日期：年一月0报告医生：
二、随访信息
随访日期：年月日
生存状态：1、存活2、死亡3、拒访4、搬迁5、失联6、查无此人9、其他
已知存活日期：年一月日
死亡日期：年月日
死亡原因（根本死因）：年月日
死亡原因分类：1、肿瘤2、非肿瘤9、不祥
死亡地点：0、不详1、医疗卫生机构2、来院途中3、家中4、养老服务机构9、其他场所
治疗情况：0、未治疗1、治疗9、不明
首次治疗项目：1、手术2、放射3、化学4、内分泌5、靶向6、免疫7、其他9、不明治疗医院：门诊号：住院号：
撤消随访日期：年月日
撤消随访原因：死亡、失访（误诊、拒访、迁居、外地、失联、其他）随访医师签名：核查医师签名：。

癌症患者随访登记表【范本模板】介绍癌症患者随访登记表是用于记录和管理癌症患者随访信息的重要工具。

本文档提供了一个范本模板，供医务人员使用。

登记表内容1. 患者基本信息患者基本信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 身份证号码：- 联系- 住址：- 就诊医院：- 就诊科室：2. 诊断信息诊断信息- 病种：- 诊断日期：- 诊断医生：3. 治疗信息治疗信息- 手术：- 手术日期：- 手术医生：- 化疗：- 化疗开始日期：- 化疗结束日期：- 化疗方案：- 放疗：- 放疗开始日期：- 放疗结束日期：- 放疗方案：4. 随访信息随访信息- 随访日期：- 随访医生：- 主要症状：- 生活质量评分：- 病情变化：- 近期查体结果：- 近期化验结果：- 药物使用情况：- 不良反应及处理：- 随访建议：使用方法1. 将患者的基本信息填写在相应的栏目中。

2. 填写诊断信息，包括病种、诊断日期和诊断医生。

3. 填写治疗信息，包括手术、化疗和放疗的相关信息。

4. 每次进行随访时，填写随访日期、随访医生和相应的随访内容。

5. 随访期间的病情变化、体检结果、化验结果、药物使用情况和不良反应都需要及时记录。

6. 最后，在随访建议栏目中填写医生对患者的建议和治疗方向。

注意事项- 登记表需要保持准确和完整，细节对于患者管理和治疗非常重要。

- 登记表应当随时进行更新和维护，确保最新的患者信息得以记录。

- 敏感信息需要严格保密，确保患者隐私权的保护。

以上是癌症患者随访登记表的范本模板，希望能对你有所帮助。

根据实际情况进行适当的调整和个性化修改，以满足医疗机构的需求。

肿瘤病例随访表
_____ ________县（区）___ 乡（街道）______________
编号：□□□□□□
ICD-10 ICD-O-3 M
一、基本信息
患者是否已知病情：是□、否□、不详□；
门诊号：；住院号：；
姓名；性别：男□、女□；出生日期：年月日；身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
年龄：周岁；民族：；文化程度：；婚姻状况：；工作单位：；
职业（具体到工种）：；联系人；联系电话：；户口地址：区（县）街道（乡）；和现住址：区（县）街道（乡）；诊断（部位）：；病理类型：；继发（转移部位）；首次诊断日期：年月日；确诊时期别：T N M ，0-Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期□无法判定□；
诊断依据：临床□、X光□、超声波□、CT□、内窥镜□、免疫□、生化□、血片□、细胞学□、病理（继发）□、病理（原发）□、不详□；
诊断单位：；报告单位：；报告日期：年月日；报告医生：；
二、随访信息
最后接触状态：存活□、死亡□、失访□（原因：）、未知□；最后接触日期：年月日；
治疗情况：治疗□、未治疗□、不明□；
治疗方式：手术□、放射□、化学□、生物□、不明□；
治疗医院（住院号）：、、；死亡日期：年月日；生存月数：月
根本死亡：死于癌症□、死于其它□、不明□；死因ICD-10编码：；死亡地点：医院□、家中□、不详□；
撤消随访日期：年月日；撤消随访原因：死亡□、误诊□、失访□（拒访□、迁居□、外地□、失联□、其他）；
填卡日期：年月日；
随访医师签名：核查医师签名：。

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解食管癌的相关情况，以便我们开展针对性的预防和研究工作，我们诚挚邀请您参与本次问卷调查。

您的宝贵意见将对我国食管癌防治事业产生积极影响。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）20岁以下（2）20-30岁（3）30-40岁（4）40-50岁（5）50-60岁（6）60岁以上3. 您的居住地：（1）城市（2）农村4. 您的文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专及以上二、饮食习惯5. 您的饮食结构是否均衡？（1）非常均衡（2）比较均衡（3）一般（4）不太均衡（5）很不均衡6. 您是否经常食用以下食物？（1）腌制食品（2）熏烤食品（3）烧烤食品（4）油炸食品（5）高盐食品（6）霉变食品（7）以上都不常食用7. 您每天饮酒量：（1）不饮酒（2）偶尔饮酒（3）少量饮酒（4）适量饮酒（5）过量饮酒8. 您每天吸烟量：（1）不吸烟（2）偶尔吸烟（3）少量吸烟（4）适量吸烟（5）过量吸烟三、生活习惯9. 您是否经常熬夜？（1）经常（2）偶尔（3）很少（4）从不10. 您是否经常锻炼？（1）经常（2）偶尔（3）很少（4）从不11. 您是否长期处于压力状态？（1）是（2）否12. 您是否有过食管不适症状（如吞咽困难、胸骨后疼痛等）？（1）是（2）否四、家族病史13. 您的直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有患有食管癌的情况？（1）有（2）无14. 您的家族中是否有其他遗传性疾病史？（1）有（2）无五、就医情况15. 您是否定期进行健康体检？（1）是（2）否16. 您在出现食管不适症状时，是否及时就医？（1）是（2）否17. 您在就医过程中，是否接受了专业的食管癌筛查？（1）是（2）否六、其他18. 您认为预防食管癌最重要的是哪些方面？（1）饮食调整（2）戒烟限酒（3）健康生活习惯（4）定期体检（5）家族病史关注19. 您对本问卷有何建议或意见？感谢您参与本次问卷调查！祝您身体健康！（调查单位）。

肿瘤科出院患者随访记录表
基本信息
- 患者姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 住院号：
- 出院日期：
- 随访日期：
病史信息
- 主要疾病诊断：
- 手术日期：
- 化疗启动日期：
- 放疗启动日期：
- 是否接受进一步治疗：
随访内容
1. 体重：
2. 血压：
3. 心率：
4. 呼吸：
5. 体温：
体征和症状
1. 疼痛：
2. 恶心和呕吐：
3. 乏力和体力活动能力：
4. 咳嗽和呼吸困难：
5. 神经系统症状：
生活质量评估
1. 日常生活能力：
2. 工作能力：
3. 社交活动：
4. 心理状态：
其他注意事项
- 是否有不适或问题：
- 是否按时服药：
- 是否接受辅助治疗：
- 是否有其他医疗需求：
随访结果
- 治疗效果评估：
- 存在的问题和建议：
- 下一次随访计划：
医生签名：
- 随访日期：
备注：
（可以添加有关患者病情、治疗进展等的补充说明）
注意：此表格仅适用于肿瘤科出院患者的随访记录，务必填写完整准确的信息，以便评估患者的生活质量和治疗效果，及时调整对患者的随访计划和治疗方案。