食管癌食管癌的总概述：食管癌是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的2％。
全世界每年约有20万人死于食管癌，我国是食管癌高发区，因食管癌死亡者仅次于胃癌居第二位，发病年龄多在40岁以上，男性多于女性。
但近年来40岁以下发病者有增长趋势。
食管癌的发生与亚硝胺慢性刺激、炎症与创伤、遗传因素以及饮水、粮食和蔬菜中的微量元素含量有关。
但确切原因不甚明了，有待研究探讨。
食管癌病理分期：食管癌的TNM国际分期与标准：原发肿瘤（T）TX 原发肿瘤不能判定T0 未证实原发肿瘤Tis 原位癌T1 肿瘤侵犯粘膜或粘膜下层T2 肿瘤侵犯肌层T3 肿瘤侵犯外膜T4 肿瘤侵犯邻近结构区域性淋巴结（N）NX 区域性淋巴结不能判定N0 无区域性淋巴结转移N1 区域性淋巴结转移远处转移（M）MX 远处转移不能判定MO 无远处转移M1 远处转移本病应与下列疾病鉴别：（一）食管贲门失弛缓症患者多见于年轻女性，病程长，症状时轻时重。
食管钡餐检查可见食管下端呈光滑的漏斗型狭窄，应用解痉剂时可使之扩张。
（二）食管良性狭窄可由误吞腐蚀剂、食管灼伤、异物损伤、慢性溃疡等引起的瘢痕所致。
病程较长，咽下困难发展至一定程度即不再加重。
经详细询问病史和X线钡餐检查可以鉴别。
（三）食管良性肿瘤主要为少见的平滑肌瘤，病程较长，咽下困难多为间歇性。
X线钡餐检查可显示食管有圆形、卵圆形或分叶状的充盈缺损，边缘整齐，周围粘膜纹正常。
（四）癔球症多见于青年女性，时有咽部球样异物感，进食时消失，常由精神因素诱发。
本病实际上并无器质性食管病变，亦不难与食管癌鉴别。
（五）缺铁性假膜性食管炎多为女性，除咽下困难外，尚可有小细胞低色素性贫血、舌炎、胃酸缺乏和反甲等表现。
（六）食管周围器官病变如纵隔肿瘤、主动脉瘤、甲状腺肿大、心脏增大等。
除纵隔肿瘤侵入食管外，X线钡餐检查可显示食管有光滑的压迹，粘膜纹正常。
食管癌的病理改变：食管癌的病变部位，我国各地报告不一，但均以中段最多（52.69%～63.33%），下段次之（24.95%～38.92%），上段最少（2.80％～14.0%）。
（一）临床病理分期及分型1.临床病理分期食管癌的临床病理，对治疗方案的选择及治疗效果的评定有重要意义。
表18-7 食管癌的临床病理分期分期病变长度病变范围转移情况0 不规定限于粘膜层无转移1 ＜3cm 侵入粘膜下层无转移2 3～5cm 侵入部分肌层无转移3 ＞5cm 侵透肌层或外层局部淋巴结转移4 ＞5cm 有明显外侵远处淋巴结或器官转移2.病理形态分型（1）早期食管癌的病理形态分型：早期食管癌按其形态可分为隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。
（2）中、晚期食管癌的病理形态分型：可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型和未定型。
其中髓质型开发程度最高。
少数中、晚期食管癌不能为归入上述各型者，称为未定型。
3.组织学分型（1）鳞状细胞癌：最多见。
（2）腺癌：较少见，又可分为单纯腺癌、腺鳞癌、粘液表皮样癌和腺样囊性癌。
（3）未分化癌：较少见，但恶性程度高。
食管上、中段癌肿绝大多数为鳞状细胞癌，食管下段癌肿则多为腺癌。
（二）食管癌的扩散和转移方式1.食管壁内扩散食管癌旁上皮的底层细胞癌变或成原位癌，是癌瘤的表面扩散方式之一。
癌细胞还常没食管固有膜功粘膜下层的淋巴管浸润。
2.直接浸润邻近器官食管上段癌可侵入喉部、气管及颈部软组织，甚至侵入支气管，形成支气管一食管瘘；也可侵入胸导管、奇静脉、肺门及肺组织，部分可侵入主动脉而形成食管-主动脉瘘，引起大出血而致远。
下段食管癌常可累及贲门及心包。
3.淋巴转移比较常见，约占病例的2/3。
中段食管癌常转移至食管旁或肺门淋巴结，也可转移至颈部、贲门周围及胃左动脉旁淋巴结。
下段食管癌常可转移至食管旁、贲门旁、胃左动脉旁及腹腔等淋巴结，偶可至上纵隔及颈部淋巴结。
淋巴转移部闰依次为给隔、腹部、气管及气管旁、肺门及支气管旁。
4.血行转移多见于晚期患者。
最常见转移至肝（约占1/4）与肺（约占1/5），其它脏器依次为骨、肾、肾上腺、胸膜、网膜、胰腺、心、肺、甲状腺和脑等。
食道癌的临床表现：1.食管上皮发育不良是癌前状态。
2.早期症状：食管癌早期可以没有明显症状或仅表现为：1、轻微的或偶尔的食物下咽梗噎感；2、进食时胸骨后。
心窝部有针刺。
烧灼或摩擦样疼痛；3、与进食无关的食管内异物感；4、咽部干燥及颈部紧缩感；5、进食时在食管行经的某一部位有食物停滞感；6、胸骨后闷胀不适感。
上述不适的感觉可以单独存在，也可以数种并存；可持续存在，也可问断发生。
3.中晚期症状：吞咽困难、梗阻、疼痛、出血、声音嘶哑、体重减轻和厌食。
4.终末期症状和并发症：恶液质、脱水、衰竭、纵隔炎、脓肿、肺炎、致死性大出血、黄疸、呼吸困难，昏迷。
播散途径：1.食管壁内播散。
2.直接浸润：肿瘤直接浸润至肺门、支气管、主动脉等重要脏器时常降低肿瘤的切除率。
3.淋巴结转移。
4.血道转移：食管癌远处转移较少见。
晚期血道转移以肝、肺、骨、肾、大网膜、腹膜、肾上腺等多见食管癌是原发于食管的癌瘤，主要包括鳞癌、腺癌、未分化小细胞癌、癌肉瘤。
多见于55~74岁的老人，与亚硝胺、霉菌、某些维生素及微量元素的缺乏、遗传、热饮热食等不良饮食习惯密切相关。
属，中医学“噎膈”范畴。
[临床表现]早期一般无明显症状，可有间歇性的进食时胸骨后不适、摩擦感、微痛或异物感，咽喉部干燥与紧缩感。
中晚期则表现为进行性吞咽困难，甚至滴水难进，并可逐渐出现侵犯邻近器官或癌转移的表现，如声嘶、气急、呕血或黑便、肝肿大、黄疽、腹水等。
终末期贫血、脱水、恶液质十分常见。
[诊断]1．通过食管造影、拉网细胞学或食管镜检查可诊断。
CT、磁共振等检查有助于食管癌的进一步分期和制定治疗方案。
2．本病应与功能性吞咽困难、食管炎相鉴别。
通过以上检查可鉴别。
[治疗]1．西医药治疗手术切除及放疗为主，晚期病人可化疗或与放疗综合治疗。
(1)手术：凡病变属O、I、Ⅱ及若干Ⅲ期者，在病人全身情况许可时，应争取手术治疗。
(2)放疗：分根治性放疗、姑息性放疗，也可用于配合手术的综合治疗。
适应证由医生掌握。
放射源常用钴—60r线或4MV以上X线。
剂量为40~60Gy／4—6周。
放疗后常出现放射性皮炎、肺炎和食管炎。
放疗期配合内服中药具有增效减毒作用。
中药可由医生辨证处方。
(3)化疗：适于不宜手术和放疗的各期病人；晚期及广泛转移病人，能耐受化疗者；手术或放疗后的巩固治疗及手术或放疗后复发、转移的病人。
常用方案如下：①鳞癌：DPV方案：DDP(顺铂)15--20mg／m2静滴，连用5日，3—4周重复；VCR(长春新碱)0．3mg／m2，静脉注射，连用3日；PYM(平阳霉素)6mg／m2，肌注，每周3次。
后两药须连用7周，本方案用药7周为I疗程。
②腺癌：UFTM方案；MMc(丝裂霉素)10mg／m2／日，静脉冲入，连用2日，3周重复；UFT(优福定)2-4片／次，每日3—4次，口眼，总量40g。
食管痛化疗一般3周以上为1周期，6-7周为1疗程，疗程间隔时间5周左右。
2．中医药治疗食管癌的护理评估：一、主观资料包括：①早期：吞咽食物有梗噎感、针刺感或烧灼感和食管内异物感；②中期：进行性吞咽困难；③晚期：主要为消瘦、贫血、低蛋白血症等。
二、客观资料1.体检消瘦、恶病质，晚期还有锁骨上淋巴结肿大，肝脏肿大，胸水、腹水等。
2.其他检查（1）钡餐X线检查：早期：①局限性粘膜皱壁增粗和断裂；②局限性管壁僵硬；③局限、小的充盈缺损；④小龛影。
晚期：一般表现为充盈缺损、管腔狭窄和梗阻。
（2）食管脱落细胞学检查：我国创用的带网气囊食管脱落细胞检查（拉网），早期病例阳性率可达90%，是一种简便易行的诊断方法。
为了确定癌肿位置，可做分段拉网。
（3）纤维食管镜检查：早期：局部粘膜粗糙、增厚、糜烂或有浅在溃疡。
应做脱落细胞涂片或取组织作病理检查。
晚期：可见新生物、管腔狭窄等变化。
（4）CT检查：了解食管癌向腔外扩展情况和有无腹腔内器官或淋巴结转移，对决定手术有参考价值。
食管癌的护理目标以及措施：［护理目标］1.减轻焦虑；2.加强营养；3.减少或不发生术后并发症；4.学会有效的进食方法。
［护理措施］一、术前护理1.心理护理病人有进行性吞咽困难，日益消瘦，对手术的耐受能力差，对治疗缺乏信心，同时对手术存在着一定程度的恐惧心理。
因此，应针对病人的心理状态进行解释、安慰和鼓励，建立充分信赖的护患关系，使病人认识到手术是彻底的治疗方法，使其乐于接受手术。
2.加强营养尚能进食者，应给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食。
不能进食者，应静脉补充水分、电解质及热量。
低蛋白血症的病人，应输血或血浆蛋白给予纠正。
3.胃肠道准备①注意口腔卫生；②术前安置胃管和十二指肠滴液管；③术前禁食，有食物潴留者，术前晚用等渗盐水冲洗食管，有利于减轻组织水肿，降低术后感染和吻合口瘘的发生率；④拟行结肠代食管者，术前须按结肠手术准备护理，见大肠癌术前准备。
4.术前练习教会病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活动。
二、术后护理除观察生命体征等常规护理外，还应：1.保持胃肠减压管通畅术后24～48h引流出少量血液，应视为正常，如引出大量血液应立即报告医生处理。
胃肠减压管应保留3～5天，以减少吻合口张力，以利愈合。
注意胃管连接准确，固定牢靠，防止脱出，引流通畅。
2.密切观察胸腔引流量及性质胸腔引流液如发现有异常出血、混浊液、食物残渣或乳糜液排出，则提示胸腔内有活动性出血、食管吻合口瘘或乳糜胸，应采取相应措施，明确诊断，予以处理。
如无异常，术后1～3天拨除引流管。
3.严格控制饮食食管缺乏浆膜层，故吻合口愈合较慢，术后应严格禁食和禁水。
禁食期间，每日由静脉补液。
安放十二指肠滴液管者，一般3～4天后，肠蠕动恢复，拔除胃管，第五天可进无渣流质饮食。
以水为主，每次50毫升，每2小时一次。
第六天进流质饮食，以米汁为主，每3小时一次，每次100毫升。
第七天以鸡蛋汤，稀饭为主，每次200毫升。
每4小时一次。
一般于术后第十二天进半流质饮食，以清淡、易消化的食物为主。
食管癌病人手术后饮食应循序渐进、少量多餐，促进消化功能的恢复。
但应注意防止进食过快及过量。
4.观察吻合口瘘的症状食管吻合口瘘的临床表现为高热、脉快、呼吸困难、胸部剧痛、不能忍受；患侧呼吸音低，叩诊浊音，白细胞升高甚至发生休克。
处理原则：①胸膜腔引流，促使肺膨胀；②选择有效的抗生素抗感染；③补充足够的营养和热量。
目前多选用完全胃肠内营养（TEN）经胃造口灌食治疗，效果确切、满意。
食管癌之护理诊断：一、焦虑、恐惧：与了解已患癌症，并对手术恐惧有关。
二、吞咽困难：食管肿瘤阻塞管腔所致，主要表现为进行性吞咽困难。
三、营养失调：因长期进食困难，营养摄入不足所致。
