全民健康保险药物给付项目及支付标准部分条文修正草案总说明

健康保险重要政策文件梳理
1. 健康保险法：该法规定了健康保险的基本制度和运行机制，明确了保险人、被保险人和三方责任主体的权利和义务。

2. 国家医保制度改革方案：该方案是国家医保制度改革的指导性文件，规定了医疗保险体系的建设目标、政策框架和改革步骤。

3. 基本医疗保险药品目录：该目录规定了基本医疗保险支付范围内的药品清单，明确了各类药品的分类和支付标准。

4. 医疗保险支付方式改革意见：该意见提出了医疗保险支付方式的调整方向和目标，旨在构建以基本医疗保险为主体、多级多元、统筹支付的医疗保险支付体系。

5. 健康医疗大数据应用行动计划：该计划旨在促进健康医疗大数据的整合和应用，提升医疗服务质量和效率，推动健康保险制度的智能化和精细化发展。

6. 基本医疗保险跨省异地就医结算管理办法：该办法规定了基本医疗保险参保人在异地就医时的费用结算方式和流程，保障参保人的就医权益。

7. 医疗事故责任追究办法：该办法明确了医疗事故责任的追究原则和程序，保护被保险人的合法权益，促进医疗行业的标准化和规范化发展。

8. 医疗保险欺诈行为查处办法：该办法规定了对医疗保险欺诈行为的查处程序和处罚标准，保护医疗保险基金的安全和稳定。

9. 药品价格谈判政策文件：该文件规定了药品价格谈判的目标和原则，推动药品价格的合理、可承受性和透明度。

10. 健康保险健康促进政策文件：该文件提出了健康保险健康
促进的措施和政策，包括健康教育、健康管理和健康促进活动等，以提升被保险人的健康水平和生活质量。

全民健康保險醫療費用支付標準第二部西醫第一章基本診療第六節調劑通則：一、藥品費依「全民健康保險藥價基準」有關規定辦理。

二、藥事服務費之成本，包含處方確認、處方查核、藥品調配、核對及交付藥品、用藥指導、藥歷管理及藥品耗損、包裝、倉儲、管理等費用。

報05203C、05204D、05224C、05225D、05207C、05208D、05211C及05212D 等項，惟施行本部第二章第一節第二十項核子醫學檢查一、造影(26001~26074)所列項目(排除26009B、26049B及26074C三項)時，得申報05219B。

四、本節各項目，皆為兒童加成項目，意指病人年齡未滿六個月者，依表定點數加計百分之六十；年齡在六個月至二歲者，依表定點數加計百分之三十；年齡在二歲至六歲者，依表定點數加計百分之二十。

（除基層院所外）五、交付調劑醫療服務案件，診療之保險醫事服務機構，不得申報藥事服務費用。

六、依全民健康保險醫療辦法規定一次領取二個月用藥量之慢性病連續處方箋案件，其藥事服務費得申報二次。

七、特約藥局如不符行政院衛生署公告之「藥局設置作業注意事項」，其藥事服務費比照基層院所藥事人員調劑標準支付。

八、特約藥局及基層院所藥事人員合理調劑量(以每日實際調劑量計算)每人每日100件，超過不予給付藥事服務費，特約藥局調劑件數不分處方來源一併計算。

第二部西醫第一章基本診療第五部居家照護及精神病患者社區復健第一章居家照護通則：一、本章限經中央衛生主管機關核准設有居家護理服務業務項目之醫療機構或護理機構申報。

二、收案條件；收案對象需符合下列各項條件：(一)病人只能維持有限之自我照顧能力，即清醒時，百分之五十以上活動限制在床上或椅子上。

(二)有明確之醫療與護理服務項目需要服務者。

(三)罹患慢性病需長期護理之病人或出院後需繼續護理之病人。

三、收案對象屬住院個案，須經診治醫師評估，由診治醫師開立居家照護醫囑單，由診治醫院直接收案或轉介至其他設有居家護理服務部門之保險醫療機構或護理機構收案；非住院個案符合前條所列收案條件者，可向設有居家護理服務部門之保險醫療機構或護理機構申請。

全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準（草案）第七部全民健康保險住院診斷關聯群(Taiwan Diagnosis Related Groups，Tw-DRGs)第一章Tw-DRGs支付通則一、名詞定義(一)相對權重( Relative Weight，以下簡稱RW)：1.計算資料排除通則三所列不適用本部支付標準之案件、通則六之(六) 得另行核實申報點數、通則六之(七)依「DRG支付制度下新增全新功能類別特殊材料因應方案」規定加計額外醫療點數。

2.計算資料之基本診療項目支付點數以地區醫院支付標準校正。

3.計算公式：「某Tw-DRG平均每人次點數/全國平均每人次點數」。

(二) 標準給付額( Standardized Payment Rate，以下簡稱SPR)：計算資料排除通則三所列不適用本部支付標準之案件、通則六之(三)超過上限臨界點之醫療服務點數、通則六之(六) 得另行核實申報點數、通則六之(七)依「DRG支付制度下新增全新功能類別特殊材料因應方案」規定加計額外醫療點數。

2.計算公式：「全國合計點數/全國總權重」並經調整之給付值。

SPR係按「實施前後總點數中平原則」及「超過上限臨界點之支付點數占總Tw-DRG支付點數之5.1%原則」計算之「標準給付額」。

(三)病例組合指標(Case Mix Index，以下簡稱CMI)：CMI值計算公式：Σ(各DRG案件數* 各DRG相對權重)/ DRG總案件數。

(四)主要疾病類別(Major Diagnostic Category，以下簡稱MDC)：Tw-DRG之主要疾病類別為PRE MDC、MDC1至MDC24，其內容及Tw-DRG分類條件如附表7.1。

(五)醫療服務點數上限臨界點：各Tw-DRG之上限臨界點，係以「實施前後總點數中平」及「全國超過上限臨界點部分之總支付點數占率為5.1%」原則計算之各Tw-DRG之相同百分位值。

(六)醫療服務點數下限臨界點：各Tw-DRG之下限臨界點，以該Tw-DRG醫療服務點數之2.5百分位值訂定。

2021台湾全民健康保险制度改革的措施、成效及启示范文 自2005年1月，世界贸易组织（WTO）执行委员会在第115次全会上，首次提出“社会健康保险全民覆盖”目标以来，受到社会各界广泛关注，并成为各国政府为之奋斗的目标。

自20世纪90年代开始，台湾地区率先推行了全民健康保险制度改革，除了将健康保险从原有的各项保险制度中分离出来以外，还通过《全民健康保险法》（1995年3月1日颁布实施）强制推行了全民健康保险制度改革，并取得了很好的成效。

由于大陆与台湾同根同源，因此，台湾地区的改革经验将为我国大陆地区的医疗保险制度建设提供经验借鉴。

一、改革前台湾地区原有的医疗保险制度及面临的主要问题 由于历史的原因及受当时经济、社会发展的影响，台湾地区在实施全民健康保险制度以前，其医疗保险制度由相互独立的四大体系组成，即公保体系、劳工保险、农民健康保险及低收入群体健康保险。

①公务人员保险。

该保险制度面向所有公务人员，其法律依据是1958年颁布的《公务人员保险法》，参保人员的保险待遇包括生育助产（含被保险人配偶）、健康检查、疾病预防、伤病医疗等项目。

②企业职工劳工保险。

该保险制度面向所有企业职工，其法律依据是1952年颁布的《劳工保险条例》，参保人员的保险待遇包括生育、伤病及医疗给付3种。

③农民健康保险。

该保险制度面向农村居民，其法律依据是1985年颁布的《农民健康保险条例》，参保人员的保险待遇包括生育、伤病和疾病给付3种。

④低收入群体健康保险。

该保险制度面向所有的经济困难群体，包括低收入家庭、患有身心障碍疾病者及中低收入群体中70岁以上的老人、原住民未满20岁及年满55岁而无正当职业者、失业劳动者等群体，其法律依据是1990年颁布的《低收入户健康保险暂行办法》，参保人员的保险待遇包括基本生育与医疗给付。

在实施全民健康保险制度以前，由于制度缺陷，台湾地区医疗保险不仅覆盖面低，而且面临严重的财务赤字危机（如表1）。

中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法（草案）及其说明文章属性•【公布机关】全国人大常委会,全国人大常委会,全国人大常委会•【公布日期】2017.12.29•【分类】立法草案及其说明正文关于《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法（草案）》的说明一、立法目的、指导思想和基本思路《基本医疗卫生与健康促进法》是卫生与健康领域第一部基础性、综合性的法律，立法主要目的有三个方面，一是落实宪法关于国家发展医疗卫生事业，保护人民健康的规定；二是引领医药卫生事业改革和发展大局；三是推动和保障健康中国战略的实施。

立法的指导思想是：全面贯彻落实党的十九大和十八届三中、四中、五中全会精神，特别是十九大关于“实施健康中国战略”的各项新要求，以习近平新时代中国特色社会主义思想为统领，坚持以人民为中心理念，用法治引领和推动医药卫生体制改革发展，为实现全方位全周期维护人民健康提供法治基础，为健康中国战略的实施提供法治保障。

在起草过程中主要坚持四个方面的基本立法思路：一是通过立法反映医疗卫生事业基本规律，明确中国特色的基本医疗卫生制度和医疗卫生事业的发展方向；二是明确公民的基本健康权益，并保障其公平可及；三是明确各级政府在保障公民基本健康权益和推动健康工作方面的责任；四是将医改中一些有效的、好的举措上升为法律规定。

二、起草过程《基本医疗卫生与健康促进法》是本届全国人大常委会的立法规划项目，也是由我委牵头起草的一部法律项目。

常委会领导高度重视，张德江委员长还专门就这部法律的起草工作作出过重要批示。

我委在2014年12月组织召开了立法工作启动会议，成立了立法工作领导小组、起草工作小组和专家咨询组。

两年多来，起草工作按照计划安排，围绕立法中的重点和难点问题开展了大量的专题调研论证、专项课题研究等多方面工作，广泛听取了专家学者和社会各方面的意见，并初步征求了国务院各有关部门和人民团体的意见。

在起草过程中，我们对中央提出的“将健康融入所有政策”的方针给予了高度重视。

健康保险用药管理规定1. 背景本规定的目的是为了规范健康保险中的用药管理，确保保险公司和被保险人之间的权益平衡，同时提高药物的有效使用和可及性。

2. 用药管理原则2.1 成本效益原则：保险公司应基于药物的成本效益比进行评估，确保用药的合理性和经济性。

成本效益原则：保险公司应基于药物的成本效益比进行评估，确保用药的合理性和经济性。

成本效益原则：保险公司应基于药物的成本效益比进行评估，确保用药的合理性和经济性。

2.2 临床指南指导：保险公司应参考相关的临床指南，制定用药准则，以指导医生和被保险人在治疗方案中选择合适的药物。

临床指南指导：保险公司应参考相关的临床指南，制定用药准则，以指导医生和被保险人在治疗方案中选择合适的药物。

临床指南指导：保险公司应参考相关的临床指南，制定用药准则，以指导医生和被保险人在治疗方案中选择合适的药物。

2.3 治疗效果评估：保险公司应定期对被保险人的治疗效果进行评估，以确保药物的有效性和可持续性使用。

治疗效果评估：保险公司应定期对被保险人的治疗效果进行评估，以确保药物的有效性和可持续性使用。

治疗效果评估：保险公司应定期对被保险人的治疗效果进行评估，以确保药物的有效性和可持续性使用。

3. 用药管理措施3.1 药物清单：保险公司应制定药物清单，明确可报销的药物范围和限制。

药物清单：保险公司应制定药物清单，明确可报销的药物范围和限制。

药物清单：保险公司应制定药物清单，明确可报销的药物范围和限制。

3.2 限制用药：对于高成本的药物，保险公司可以设定限制条件，如先行试用廉价替代药物或需要专家审批等。

限制用药：对于高成本的药物，保险公司可以设定限制条件，如先行试用廉价替代药物或需要专家审批等。

限制用药：对于高成本的药物，保险公司可以设定限制条件，如先行试用廉价替代药物或需要专家审批等。

3.3 用药审查：保险公司应设立用药审查机制，对高风险药物或治疗方案进行审查，以确保合理用药和避免滥用情况。

全民健康保险法全民健康保险法是一项重要的法律，它为所有美国人提供了医疗保障，为他们在疾病或医疗问题上提供了安全保障。

该法案于2010年通过，并于2014年正式实施。

全民健康保险法的主要目的是保障所有美国人能够获得健康保险。

以前，许多美国人由于缺乏医疗保险而无法获得适当的医疗护理。

一些人由于疾病导致疾病而无法获得医疗保险，而其他人则是因为无法承担不断上涨的医疗保险费用。

全民健康保险法将切合实际的保险计划提高到越来越多的个人和家庭，以保障他们获得必要的医疗护理。

此外，全民健康保险法还确保了保险公司必须提供基本医疗护理服务，包括预防保健、急救服务、处方药物和许多针对慢性病的治疗。

此举使得每个人在需要时都可以获得必要的医疗护理。

在全民健康保险法生效之后，许多人可获得更全面的医疗保险，而且这些服务相对平价。

此外，全民健康保险法还实施了一些措施来帮助那些可能无法负担保险费用的人。

例如，该法规定每个州必须设立保险交易所，以帮助那些需要购买保险的人搜索最佳计划并获得最佳的价格。

此外，许多人可能有资格获得政府补助，以帮助他们支付保险费用。

这为许多无法负担保险费用的人提供了一个很好的选择。

由于全民健康保险法实施后，保险覆盖范围得到了大大的拓宽，所以该法律对于整个社会起到了积极作用。

由于拥有医疗保险将使人们更积极地参加医疗护理，这相对减少了未经诊断和治疗的疾病，从而减轻了医疗卫生系统的负担。

此外，随着更多人获得健康保险，医疗保险费用的上涨也得到了有效的抑制。

这为所有人都提供了一种可负担的医疗保险选择。

为了确保该法律期间所有人都能充分利用医疗保险，许多措施被实施以强化它。

为此，各种活动已开展，以向公众提供更多关于保险计划、医院和医疗保健提供者的信息。

在该法规实施后不久，所有医疗保险提供者都需要向公众透明其每个计划的覆盖范围、费用和限制。

同时，所有医疗保健提供者都必须提供可承担的服务。

这包括减少非计划性的医药费用，同时加强医疗保健的安全性和质量。