数字证书申请表

证书业务受理号：以下信息由申请人填写申 请 人 资 料姓 名： 性别：□男 □女 出生日期： 年 月 日 民族： 工作单位： 所属部门： 有效证件：□身份证 □军官证 □护照 证件号码：个人社会保障号码：详细地址：辽宁省 市 区 街 号 邮政编码： 证书使用人电子邮件： 联系电话： 传真： 证书类型： □C RL 验证个人身份证书 □个人电子商务证书□个人身份证书 □个人代码签名证书操作类型□证书申请:□证书更新: □更新DN 或Email □证书延期 □证书补发 □证书注销: □证书挂起 □永久注销 □证书恢复:存放介质： □USB-Key □智能卡（IC 卡） □其他 证书有效期：□ 12个月 □ 24个月资 料经办人姓名： 出生日期： 年 月 日 性别： 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 联系电话： 电子邮件：本人在此声明：1、本人为申请证书而提供的资料完全真实。

本人愿意承担由于提供的资料虚假失实而导致的一切后果。

2、本人已认真阅读并同意遵守《数字证书申请责任书》中的各项规定。

申请人签署： 申请日期： 年 月 日受理单位（盖章）：受理日期： 年 月 日以下信息由受理单位填写业务受理单位声明：按照业务操作规范，业务受理员已经对申请人提交的全部申请资料进行了审核。

业务受理员证明，申请人提供的资料是真实的，申请人是有效证件的合法持有人。

审计员： 录入员： 审核员： 制证员： 密码信封序列号： 证书存储介质唯一标识码： 备 注：1、在填写申请表之前，请仔细阅读申请表背面的《数字证书申请责任书》；2、请用钢笔或圆珠笔如实、准确、清楚地填写；3、用户在申请时，须携带身份证等其他有效证件的原件和复印件一份；4、证书有效期从受理之日起计算；------------- 省CA 中 心 留 存------------------证书业务受理号：以下信息由申请人填写申 请 人 资 料姓 名： 性别：□男 □女 出生日期： 年 月 日 民族： 工作单位： 所属部门： 有效证件：□身份证 □军官证 □护照 证件号码：个人社会保障号码：详细地址：辽宁省 市 区 街 号 邮政编码： 证书使用人电子邮件： 联系电话： 传真： 证书类型： □C RL 验证个人身份证书 □个人电子商务证书□个人身份证书 □个人代码签名证书操作类型□证书申请:□证书更新: □更新DN 或Email □证书延期 □证书补发 □证书注销: □证书挂起 □永久注销 □证书恢复:存放介质： □USB-Key □智能卡（IC 卡） □其他 证书有效期：□ 12个月 □ 24个月资 料经办人姓名： 出生日期： 年 月 日 性别： 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 联系电话： 电子邮件：本人在此声明：1、本人为申请证书而提供的资料完全真实。

如有你有帮助，请购买下载，谢谢！
数字证书服务申请表
No. 年月日+三位流水
1、企业基本资料申请日期：年月日
2、联系人信息
3、数字证书状态变更申请
4、证件、执照及相关印章传真
客服经办：风控审核：
备注：
一、本表由客服人员打印保存；
二、请在“□”内打“√”确认相应选项，*为必填项；
三、快钱客服在收到您的传真申请后，会及时跟联系人电话取得联系，进行客户信息、服务内容确认；
注意事项：
1、带*必须填写
2、将申请单下载并打印，填写完整的信息后（盖公章），和公司营业执照副本复印件（盖
公章）、经办人身份证复印件（盖公章）在9:00-18:00一起发送给在线客服处理。

POS 机商户可关注微信公众号“快钱企业客服中心”——【我要办理】——【商户自助服务】——【数字证书服务】进行自助申请。

客服核对信息正确后会第一时间帮您处理。

1页。

《数字证书申请表》填写说明一、本表可以从淄博市公共资源交易网上下载。

二、下载本申请表，需要正反面打印两份，彩色或黑白皆可。

两份都需要如实填写，且内容一致。

三、本表可供单位和个人申请数字证书使用，请务必手写好后与其他资料一齐带到现场。

四、模板五、单位用户填写时：1.必填内容：申请者资料栏目中，“单位（个人）名称”、“法定代表人”、“性质”、“通信地址”、“营业执照号”要求与营业执照上内容一致；“电子邮件”要确保邮箱号码无误，方便收取电子发票。

“联系电话”中可以填手机，也可以填座机，座机需带区号，区号后不必写减号；“组织机构代码”要求与组织机构代码证一致，第8位与第9位间的减号不必输入；经办人资料栏目中，“姓名”、“身份证号”、“联系电话”中，填写经办人信息;如果法人亲自办理，此处填法人信息，如果是法人授权的经办人，此处填经办人信息；印章信息栏目中，“公章”和“法人章”必须使用相应印章，加盖清晰；声明栏目中，“授权代表签名”，可以由法人或经办人签字或盖章。

2.不必填写内容：申请者资料栏目中：“税务登记号”、“邮政编码”、“身份证号”；印章信息栏目中“其他印鉴”。

3.其它内容由数字证书办理人员填写。

六、个人用户填写时：1.必填内容：申请者资料栏目中，“身份证号”、“单位（个人）名称”需与所提供身份证一直，“单位（个人）名称”中填写个人姓名，“性质”中在第4项个人栏上打对号，“电子邮箱”填写收取电子发票的地址；经办人资料栏目中，“姓名”、“身份证号”、“电子邮箱”、“联系电话”中，填写经办人信息;如果法人亲自办理，此处填法人信息，如果是法人授权的经办人，此外填经办人信息；印章信息栏目中，“法人章”中加盖申请人手章或申请人签名；声明栏目中，“授权代表签名”，可以由申请人或者经办人签字。

2.不必填写内容：以上未提及内容均不必填写。

七、填表咨询填表用户可以到交易中心一楼业务受理大厅CA证书窗口现场咨询，或通过********、400-607-8966进行电话咨询。

个人数字证书申请表请如实填写本表，*为必填项，并将以下证明材料提交受理单位审核：
①填写完整的本表(一式两份) (申请人签字)
②法定代表人有效身份证件复印件/填写完整的《授权书》
③经办人身份证原件，复印件1份(加盖公章)
④办理个人数字认证证书要求的其他资料
I. 申请人基本资料
*姓名：*是否为法定代表人：
*身份证件类型：*身份证件号码：
*联系电话：*申请人电子邮箱：
*通信地址：*
II. 所在单位信息
*单位名称：
单位电话：
单位地址：
邮政编码：
III. 申请人声明
IV. 受理审批（受理单位填写）
V. 备注。

数字证书申请表——广东省医用耗材交易系统专用I.申请业务种类数字证书 :张,□新申请年□更新续期年□更改□注销□补办□解锁（注意：一张数字证书绑定一个用户名，申请多少张证书须同时供给多少个本单位已在耗材系统成功注册的用户名）II.申请单位基本资料单位名称：绑定用户名：组织机构代码：单位有效证件：营业执照号 /一致社会信誉代码：（起码填写一个）其余有效证件及号码：单位联系电话：电子邮箱：邮编：单位法定住处 :通信地点：III.经办人资料姓名：手机：电子邮件：身份证号：（请认真校正身份证号码保证无误）IV. 申请单位申明本单位在此郑重申明：本单位受权上述经办人代劳本单位数字证书申请，本单位保证所填写的内容和提交的证明资料真切、完好。

本单位已认真阅读并赞同接受《广东省电子商务认证有限公司电子认证服务协议》的各项内容，若有违犯愿意肩负由此惹起的全部结果。

经办人签订：申请单位盖印：申请日期：年月日V.用户须知1、办理数字证书业务时需交验：①《数字证书申请表》原件( 加盖公章，一式二份); ②经办人身份证原件以及复印件一份( 加盖公章 );③《营业执照》原件或《组织机构代码证》原件备查;④新申请需同时提交《电子印章申请表》原件一份; ⑤办理解锁的需同时提交原电子密匙。

2、申请单位提交给省药交中心的“公司营业执照扫描件”、“组织机构代码证扫描件”和“电子印章申请表扫描件”一定与原件一致。

3、在发现申请单位违犯上述签订的申明中的有关规准时，广东省电子商务认证有限公司有权拒绝供给服务，或许注销已签发的证书，但不必退还已收取的各项花费，并保存追查申请单位有关责任的权益。

VI. 受理审查（以下由证书受理员填写）受理员：受理时间：年月日时备注：复查员署名：业务受理点（盖印）：1 / 2电子认证服务协议为了保障数字证书申请人的合法权益，保护广东省电子商务认证有限公司（以下简称“网证通”）的合法经营权益，两方本着同等、自发的原则，完成本协议，两方共同恪守履行。

单位数字证书申请表填写说明：1、在填写申请表之前，请仔细阅读申请表背面的《数字证书申请责任书》；2、请用钢笔或圆珠笔如实、准确、清楚地填写申请表，各页均需加盖申请单位公章；填写说明：1、在填写申请表之前，请仔细阅读申请表背面的《数字证书申请责任书》；2、请用钢笔或圆珠笔如实、准确、清楚地填写申请表，各页均需加盖申请单位公章；填写说明：1、在填写申请表之前，请仔细阅读申请表背面的《数字证书申请责任书》；2、请用钢笔或圆珠笔如实、准确、清楚地填写申请表，各页均需加盖申请单位公章；数字证书申请责任书辽宁数字证书认证管理有限公司（以下简称辽宁CA），作为权威的、公正的电子认证机构，为数字证书使用者(以下简称用户)发放数字证书。

数字证书用于网络上的身份标识和信息加密。

为确保在网上作业中，数字证书能正确标识用户身份，所有用户在申请和使用数字证书时必须严格遵循以下规程：一、辽宁CA发放的数字证书只能用于在网络(Internet/Intranet/Extranet)上标识用户身份，各应用系统可以根据该功能对其用途进行定义。

数字证书不能作为其他任何用途，否则辽宁CA不承担由此产生的任何责任。

二、辽宁CA委托受理机构进行用户的信息录入、身份审核和证书制作工作。

用户在申请数字证书时应遵照当地证书受理机构的规程办理手续。

在通过受理机构的录入、审核和制作后，用户即可获得所申请的数字证书。

三、证书受理机构在进行用户身份审核或证书制作时，将充分遵守辽宁CA安全操作流程，严格审核用户身份，确保证书信息与用户身份保持一致。

四、辽宁CA积极响应各受理机构发出的证书申请请求，及时为通过审核的用户签发证书。

如果由于辽宁CA的设备或网络故障等无法预见的因素而导致签发数字证书错误、延迟、中断或者无法签发，辽宁CA将重新签发证书，但不承担任何责任。

五、由于不可抗力原因而暂停或终止全部或部分证书服务的，辽宁CA依法不承担任何赔偿责任。

六、辽宁CA承诺，在现有的技术条件下，由辽宁CA签发的数字证书不会在有效期内被伪造、篡改。

数字证书申请表(共7页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--AHCA数字证书申请表证书变更法定代表人授权书本授权书声明：总部设在，公司总经理，代表本公司授权为本公司合法代理人，到安庆市公共资源交易中心办理网上招投标系统“安徽数字证书”相关事宜。

本公司承认该代表在办理网上招投标系统“安徽数字证书”相关事宜过程中，所签署、提交的相关文件、材料无误、合法的。

被授权人：授权人：填写公司名称（盖章）年月日注：请在身份证复印件或电子扫描件上加盖公章或注明“安庆市公共资源交易中心网上招投标项目专用”字样个人授权书本授权书声明：本人姓名：（即下面签字人），本人身份证号：（填写），代表人姓名：（即下面签字人），代表人身份证号：（填写），为本人合法代理人，到安庆市公共资源交易中心办理网上招投标系统“安徽数字证书”相关事宜。

本人在办理网上招投标系统“安徽数字证书”相关事宜过程中，所签署、提交的相关文件、材料无误、合法的。

被授权人：授权人：年月日注：请在身份证复印件或电子扫描件上注明“安庆市公共资源交易中心网上招投标项目专用”字样AHCA数字证书业务受理单受理单编号：用户须知：■在填写受理单之前，请认真阅读《AHCA电子认证服务条款》。

申请人一旦递交则视作承认并自愿遵守服务条款中的各项规定，并承担相应的法律责任。

■请用黑色钢笔或水笔如实、准确、清楚地填写。

本受理单壹式叁份，申请者、证书受理点、安徽省电子认证管理中心有限责任公司（简称：AHCA）各执壹份。

■有关数字证书的缴费、变更、续用、挂失、注销等事项请咨询注册点或登陆相关网站查询（），亦可致电6或400-880-4959获取帮助。

■表格内容由申请者填写，单位证书需经法定代表人签名并加盖公章后有效。

证书变更注册点联AHCA数字证书业务受理单受理单编号：用户须知：■在填写受理单之前，请认真阅读《AHCA电子认证服务条款》。