石家庄市城镇职工医保慢性病病种认定表

城镇职工医保门诊指定慢性疾病认定及补助标准序号病种名称程度分级认定标准补助标准（元/人、年）1 高血压病一类有原发性高血压病史，收缩压持续高于或等于180mmHg或舒张压持续高于或等于110mmHg。

1000二类病历显示既往有高血压病史，同时伴有以下一个靶器官损害的，如：左室肥厚（心电图、X线或超声心动图等显示）、心肌缺血（心电图显示ST—T段下移≥0.05mv）、心梗、心衰、蛋白尿或血肌酐浓度升高、脑神经功能缺损的症状和体征、视网膜动脉狭窄、眼底动静脉交叉或有铜丝、银丝样改变。

2000三类病历显示既往有高血压病史，同时伴有以下两个或两个以上靶器官损害的，如：左室肥厚（心电图、X线或超声心动图等显示）、心肌缺血（心电图显示ST—T段下移≥0.05mv）、心梗、心衰、蛋白尿或血肌酐浓度升高、脑神经功能缺损的症状和体征、视神经乳头水肿、网膜有出血、渗出或有棉絮斑。

30002 冠状动脉粥样硬化性心脏病一类1、心电图及超声心动图显示冠状动脉供血不足或缺血改变（心电图显示ST-T段下移≥0.1mv）。

2、冠脉造影或64排冠脉CT显示狭窄达50%以上。

结合临床症状，以上两项具备其中一项的可以认定。

2000二类1、心电图及超声心动图显示明显心梗或伴有房颤、室早等严重心律失常改变的。

2、冠脉造影或64排冠脉CT显示狭窄达75%以上。

3、Ⅰ、Ⅱ度心衰。

4、安装心脏起搏器的（免检）。

结合临床症状，以上四项具备其中一项的可以认定。

2500三类1、依据完整住院病历，结合查体情况，认定已实施搭桥手术的（免检）。

2、Ⅲ度心衰。

以上两项具备一项可以认定。

30003 风湿性心脏病一类1、有风湿性心脏病病史资料。

2、心电图显示二尖瓣狭窄，有二尖瓣P波及右心室肥厚；二尖瓣关闭不全，左房增大、左室肥厚及劳损；主动脉狭窄，左室肥厚及劳损；主动脉关闭不全，左室导联ST-T波变化或左室肥厚及劳损。

3、超声心动图显示二尖瓣狭窄，M型EF斜率减慢，峰消失，呈城垛样图形；二尖瓣关闭不全，二维实时图可见瓣膜关闭不全；主动脉瓣狭窄，主动脉开放幅度减小，瓣叶增厚；主动脉瓣关闭800—1 —不全，二维实时图主动脉关闭线不能靠拢。

门诊特殊慢性病病种待遇认定申请表□企业□机关事业单位□其他（）
姓名性别年龄□职工医保
□城乡居民医保
身份证
件号码
工作单位
联系电话申报病种
名称
选择定点
医院
申请人承诺本人保证所提供材料为本人看病就医资料，内容属实，真实合法有效，如有弄虚作假行为，本人愿承担由此产生的后果及应承担的法律责任。

申请人签名：年月日
以下审批意见根据各地政策选填
审批意见定点医疗机构意见医保经办机构意见
医师签名
医院医保管理部门（盖章）
年月日
认定人签名
医保经办机构部门（盖章）
年月日
备注
注：1.每份表格仅限填报一种慢特病，附疾病证明书原件和申报病种相关的病历材料原件；。