腰痛病病例分享

中医腰疼病历书写模板范文# 中医腰痛病历。

一、初诊记录。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]主诉：大夫啊，我这腰啊，疼得可厉害了，都好几天了。

现病史：患者大概[X]天前啊，也没干啥特别的事儿，就突然觉得这腰有点不得劲儿。

一开始就隐隐约约的疼，就像有个小蚂蚁在那咬似的，也没太在意。

结果呢，这疼啊是越来越厉害，现在就像有人拿个小锤子在腰上一下一下地敲，特别是弯腰或者站久了的时候，那疼就像闪电一样，一下子就传遍整个腰了。

这几天啊，晚上睡觉都睡不好，翻个身都得小心翼翼的，就怕把这腰弄得更疼了。

既往史：患者说自己以前身体还算可以，就是有时候会有点小感冒啥的，吃点药就好了。

不过呢，年轻的时候干过重活，那时候也没太注意保护腰。

还跟我吐槽说，年轻的时候啊，总觉得自己身体好，扛得住，现在可遭罪喽。

也没有什么高血压、糖尿病这些慢性病，也没做过什么大手术。

过敏史：患者想了想，很肯定地说没有什么过敏的东西，吃啥都香，就是这腰一疼啊，啥胃口都没了。

体格检查：望诊：患者走进诊室的时候，腰有点僵硬，不敢伸直了走，像个小老头（老太太）似的。

腰部皮肤看起来倒是正常的，没有什么红肿、破溃之类的。

触诊：一按他（她）的腰啊，在[具体腰部疼痛部位，如腰阳关、肾俞穴附近]就疼得直咧嘴，肌肉感觉特别紧张，就像一根绷紧的橡皮筋一样。

而且两边的肌肉好像一边紧一边松，不太对称。

叩诊：轻轻叩击腰部的时候，患者喊疼，感觉这个疼痛是从深部传出来的，不像是表面的问题。

腰部活动度：让患者前屈、后伸、侧屈和旋转腰部，每个动作都做得很艰难，特别是前屈的时候，感觉他（她）就像个生锈的机器人，弯下去一点点就疼得不行了。

舌象：舌头伸出来一看，舌质有点暗，舌苔白腻，就像冬天早晨窗户上那层白白的雾气似的。

脉象：摸了摸脉，脉象弦紧，就像拉得紧紧的琴弦一样，感觉这气血在里面走得不太顺畅。

中医诊断：腰痛（寒湿腰痛证）证候分析：患者以前干过重活，腰部劳损，正气不足。

中医腰痛病历模板范文# 中医腰痛病历。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]一、主诉。

“大夫啊，我这腰啊，疼得不行了，就像有个小恶魔在里面又扭又掐的。

”患者皱着眉，手扶着腰，一瘸一拐地走进诊室说道。

这腰痛已经断断续续折腾了[X]个月啦，最近是越来越严重，尤其是在[加重情况，如劳累后、晨起时等]，那疼痛就像潮水一样涌上来，站也不是，坐也不是，躺着都难受。

二、现病史。

# （一）发病过程。

患者回忆说，刚开始的时候就是觉得腰部有点隐隐的不舒服，就像有根小刺在里面扎着似的，没太当回事儿。

可是随着时间推移，这小刺就变成了大棒槌，时不时地猛敲几下，疼痛也越来越剧烈。

# （二）症状表现。

1. 疼痛性质。

这腰啊，有时候是酸痛，就像在醋坛子里泡过一样，酸溜溜的难受；有时候又像被火烧一样灼痛，感觉腰部要冒火了；还有的时候呢，像是被绳子紧紧勒着的刺痛，一阵一阵的。

2. 疼痛部位。

主要是在[具体腰部疼痛位置，如腰部正中、两侧等]，大概一巴掌大的地方疼得最明显。

如果用手指按一按啊，就像碰到了痛点开关，疼得能让人叫出声来。

3. 伴随症状。

除了腰痛，腿也跟着凑热闹。

有时候感觉这腿像灌了铅一样沉重，走路都费劲。

偶尔还会有腿麻的感觉，就像有一群小蚂蚁在腿上爬来爬去。

另外，患者还说最近这腰一疼起来，就觉得整个人没力气，精神头也不好，就想躺着啥也不干。

# （三）病情发展与诊治经过。

1. 发展情况。

患者说这腰痛开始的时候还能忍忍，可是最近几个星期就像脱缰的野马，越来越不受控制。

以前休息休息还能好一点，现在休息也不管用了，疼得更频繁，程度也更重了。

2. 诊治经过。

在来咱们这儿之前，患者也去别的地方看过。

自己在家先贴了些止痛膏，就那种满大街都能买到的，贴上的时候感觉凉凉的，好像有点用，可过一会儿就又疼起来了，根本不顶事儿。

还去了社区诊所，医生给开了些西药，吃了之后感觉胃里不舒服，而且腰痛也没有明显的改善。

中医腰痛病历范文
病例号码：
姓名：
性别：
年龄：岁
职业：
初诊日期：年月日
主诉：腰部疼痛。

现病史：患者自年月日起，无明显诱因出现腰部疼痛，疼痛部位位于腰椎部，性质为酸胀疼痛，活动后加重，休息后缓解。

伴有腰部活动受限。

曾服用一些止痛药，效果不佳。

既往史：无特殊外伤及手术史。

个人史：生活作息规律，饮食嗜好一般。

体格检查：
神志清楚，体态正常。

腰部无明显畸形及压痛，双侧肌肉对称，双下肢肌力、感觉及反射正常。

脊柱活动受限，前伸、后仰及侧屈均受限。

辅助检查：
腰椎线平片：腰椎生理曲度尚可，椎间关节轻度增生。

中医辨证：
舌质暗红，苔薄白，脉弦滑。

症属"腰痛"范畴，本病属于"痹证"，主因为"肝肾亏虚"，病位在"筋骨"。

综合分析：腰痛是一种常见病，多由外伤、劳损、湿寒侵袭、肝肾亏虚等因素所致。

本例患者为中年男性，工作劳累，加之生活起居不当，导致肝肾亏虚，气血运行不畅，筋骨失养而致腰痛。

治则：补肝益肾，疏通经络。

处方：
当归 12 熟地 15 杜仲 15
黄芪 20 牡蛎 30 桂枝 10
红花 10 川芎 10 白芍 12
嘱咐：
1. 注意劳逸结合，避免长期弯腰驼背等不良姿势。

2. 适量活动，可做一些腰部放松运动。

3. 注意保暖，避免受凉。

4. 遵医嘱，按时服药，3周后复诊。

中医师签名：。

针灸治疗腰痛病历范文一、基本信息。

1. 姓名：老王。

2. 性别：男。

3. 年龄：45岁。

4. 职业：货车司机。

二、初诊日期。

[具体日期]三、主诉。

“大夫啊，我这老腰啊，疼得我都快直不起来了。

就这后腰，像被人狠狠揍了一顿似的，好长时间了，这几天更是疼得厉害，都影响我开车赚钱养家了。

”四、现病史。

老王这腰痛的毛病已经有两三年了。

刚开始就是偶尔疼一下，像那种隐隐的小痛，他也没太在意。

毕竟自己是货车司机嘛，天天坐在驾驶座上，想着可能就是累着了。

可是最近半年，这疼痛就越来越频繁了，尤其是在长时间开车或者搬重东西之后，后腰就像被一根筋扯着，又酸又痛。

这几天呢，早上起床的时候都费劲，得慢慢侧身起来，腰根本不敢用力。

自己在家贴了些止痛膏，刚开始还有点效果，到后来就没啥用了，这才决定来医院看看。

五、既往史。

否认高血压、糖尿病等慢性病史。

有吸烟史，大概每天一包烟，喝酒比较少，偶尔应酬喝一点。

无药物过敏史。

六、体格检查。

1. 腰部检查。

患者站立位时，腰部肌肉稍紧张，脊柱生理曲度变直，在腰4 5棘突旁有明显压痛，双侧竖脊肌也有压痛，且右侧压痛较左侧明显。

直腿抬高试验：左侧抬高约70°时出现下肢放射性疼痛，右侧抬高约60°时出现疼痛，加强试验阳性。

2. 其他检查。

生命体征平稳，心肺听诊未见异常。

七、中医辨证。

1. 舌象。

舌质淡红，苔薄白。

2. 脉象。

脉象弦紧。

3. 辨证分析。

老王长期从事货车驾驶工作，久坐伤肉，气血运行不畅，腰部经络阻滞，不通则痛。

舌淡红、苔薄白、脉弦紧均为气血不畅、经络阻滞之象。

诊断为瘀血腰痛。

八、针灸治疗。

1. 选穴原则。

根据经络辨证，选取足太阳膀胱经和督脉上的穴位为主。

因为足太阳膀胱经“挟脊抵腰中”，督脉“贯脊属肾”，这些经脉与腰部关系密切。

2. 穴位选取。

主穴：肾俞、大肠俞、腰阳关、委中。

配穴：阿是穴（就是在他腰部压痛最明显的地方取穴）、秩边。

3. 针法操作。

患者取俯卧位，充分暴露腰部和下肢。

腰疼门诊病历书写范文日期：[具体日期]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

一、主诉。

“大夫啊，我这老腰啊，疼得我都快直不起来了。

就像有个小恶魔在腰上又掐又拧的，难受死了。

”患者一脸痛苦地说道。

这腰疼啊，已经断断续续有[X]天/周/月了，开始还能忍忍，现在是越来越严重，连平常走路、弯腰捡个东西都费劲得很。

二、现病史。

患者说这疼啊，也没个啥明显的原因突然就开始了。

不过细细想来，最近工作那可是忙得像个旋转的小陀螺，一天到晚不是坐着对着电脑敲键盘，就是弯腰搬这搬那的东西。

就像在和时间赛跑，身体都快散架了。

这腰刚开始就是隐隐作痛，就像有个小蚂蚁在上面爬一样，不怎么在意。

可谁知道啊，这小蚂蚁慢慢就变成了大怪兽，现在是疼得钻心。

尤其是早上刚起床的时候，那腰就像被定住了一样，得慢慢活动老半天才能缓过劲来。

坐久了或者站久了也不行，就像腰上安了个警报器，时间一长就“嘟嘟嘟”地开始疼。

三、既往史。

患者身体还算可以，就是以前偶尔有点小感冒啥的，吃点药就好了。

不过呢，这腰以前也闹过别扭。

[具体时间]的时候，不小心扭了一下腰，当时也去看了医生，休息了一阵子就没事了。

再就是有[X]年的腰椎间盘突出病史（如果有），不过之前通过保守治疗，症状也控制得还不错。

没有高血压、糖尿病这些乱七八糟的慢性病，也没有做过什么大手术。

四、体格检查。

1. 腰部外观。

让患者站着看了看，腰看起来没啥明显的畸形，也没有红肿啥的，就和平常一样，但是患者站着的时候明显有点歪着身子，说是这样能让腰稍微舒服点。

2. 腰部活动度。

向前弯腰，好家伙，患者刚弯一点就喊疼，感觉就像被什么东西拉住了一样，只能弯到大概[X]度的样子。

向后伸腰呢，也是疼得龇牙咧嘴的，只能稍微伸一点点，估计也就[X]度。

左右侧屈也受到了限制，左边能侧屈到[X]度，右边侧屈的时候还能听到患者“嘶嘶”地吸气，只能侧屈到[X]度左右。

3. 压痛。

在腰椎的[具体部位，如L4 L5棘突间及双侧椎旁]轻轻一按，患者就像被踩了尾巴的猫一样，“哎呀”一声叫了起来，压痛特别明显。

腰痛门诊病历范文30份病历1。

姓名：李某。

性别：男。

年龄：35岁。

职业：办公室职员。

主诉：腰部疼痛1周。

现病史：患者1周前无明显诱因出现腰部疼痛，呈隐痛，久坐后加重，活动后稍有缓解。

疼痛未向臀部及下肢放射，无下肢麻木无力。

自行贴敷膏药（具体不详），效果不佳。

既往史：否认腰部外伤史，否认糖尿病、高血压等慢性病史。

体格检查：腰椎生理曲度存在，腰部肌肉稍紧张，L3 - L4、L4 - L5棘突间及两侧压痛（+），叩击痛（±），直腿抬高试验（-），加强试验（-），双下肢肌力、感觉正常。

辅助检查：暂未行。

初步诊断：腰肌劳损。

处理意见：1. 注意休息，避免久坐，定时起身活动。

2. 腰部热敷，每次20 - 30分钟，每日3次。

3. 给予双氯芬酸钠缓释片50mg，每日1次口服，止痛。

4. 一周后复诊。

病历2。

姓名：王某。

性别：女。

年龄：42岁。

职业：家庭主妇。

主诉：腰痛伴右下肢放射痛2个月。

现病史：2个月前患者劳累后出现腰部疼痛，随后逐渐出现右下肢放射痛，从臀部沿大腿后侧至小腿外侧，弯腰及咳嗽时加重。

休息后可稍缓解。

既往史：既往有腰椎间盘突出症病史3年，经保守治疗后好转。

体格检查：腰椎生理曲度变直，L4 - L5、L5 - S1棘突间及右侧压痛（++），叩击痛（+），直腿抬高试验右侧（+），加强试验（+），右小腿外侧皮肤感觉稍减退，右下肢肌力Ⅳ级。

辅助检查：腰椎CT示L4 - L5、L5 - S1椎间盘突出，压迫右侧神经根。

初步诊断：腰椎间盘突出症复发。

处理意见：1. 绝对卧床休息3周。

2. 甘露醇125ml静脉滴注，每日2次，连用3天，减轻神经根水肿。

3. 甲钴胺片0.5mg，每日3次口服，营养神经。

4. 腰部牵引，每日1次。

5. 定期复查腰椎CT。

病历3。

姓名：张某。

性别：男。

年龄：50岁。

职业：建筑工人。

主诉：急性腰痛3天。

现病史：3天前患者在工地搬重物时突然出现腰部剧痛，活动受限，不能弯腰及直立行走。

主诉为腰痛的病历书写范文以下是为您生成的一篇关于“主诉为腰痛的病历书写范文”，希望符合您的需求：---# 主诉为腰痛的病历书写**患者基本信息**姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]职业：[患者职业]婚姻状况：[患者婚姻状况]联系电话：[患者电话]家庭住址：[患者住址]**主诉**腰痛 2 周，加重 3 天。

**现病史**大概两周前吧，我这腰就开始不得劲了。

那天早上起来，就感觉这腰好像不是自己的了，酸酸胀胀的，还有点疼。

我一开始没当回事儿，寻思可能是前一天干活累着了，休息休息就好了。

我这人吧，是个送货员，平时工作就是开着个小货车到处跑，给各个店铺送送货。

那天正好送了一批挺重的货，上上下下搬了好多趟。

当时就觉得有点累，可也没觉着有啥大问题。

谁知道这腰啊，一天比一天疼。

我这工作又不能停，还得接着送货。

每次搬货的时候，都得咬着牙，忍着疼。

晚上回到家，躺在床上，想翻个身都困难，得小心翼翼的，生怕一不小心扯着疼得更厉害。

这一周多的时间，我自己贴了点膏药，也按摩了几次，可都没啥效果。

这不，3 天前，疼得更厉害了。

有时候疼得我直冒冷汗，坐也不是，站也不是，躺着都难受。

昨天早上，我弯腰系鞋带，这腰猛地一疼，差点没把我疼晕过去。

我这才意识到问题严重了，赶紧请假来医院看看。

**既往史**我身体一直还算不错，没啥大病。

就是前几年体检的时候，查出有点轻度的腰椎间盘突出，不过当时医生说不严重，注意休息就行，所以我也没太在意。

**个人史**我不抽烟，偶尔喝点小酒，但也不多。

平时工作忙，也没啥特别的爱好，就是喜欢在周末的时候和朋友打打篮球。

**家族史**家里人身体都还算健康，没听说有谁得过啥严重的腰椎疾病。

**体格检查**体温：36.5℃脉搏：78 次/分呼吸：18 次/分血压：120/80mmHg 神志清楚，精神尚可，痛苦面容。

腰部肌肉紧张，腰椎活动受限，前屈、后伸、侧屈均明显受限。

L4-L5、L5-S1 棘突间及棘突旁压痛明显，叩击痛阳性，直腿抬高试验阳性（左侧 45°，右侧 50°），加强试验阳性。

腰痛中医门诊病历范文一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。

腰部疼痛[X]天/月/年，加重[具体时长]。

（一）疼痛性质。

1. 酸痛。

- 酸痛多因湿邪侵袭腰部，或肾虚腰部失于濡养所致。

湿邪重浊黏滞，易阻滞气血经络，气血运行不畅则腰部肌肉酸楚疼痛；肾主骨生髓，腰为肾之府，肾虚则腰部筋骨失养，产生酸痛感。

2. 刺痛。

- 刺痛往往提示瘀血阻滞腰部经络。

可能是由于腰部外伤后，瘀血内停，气血运行受阻，不通则痛，疼痛如针刺般固定不移。

3. 冷痛。

- 冷痛多与寒邪有关。

寒为阴邪，易伤阳气，腰部感受寒邪后，阳气被遏，气血凝滞，导致腰部冷痛。

也可见于肾阳虚患者，肾阳不足，腰部失于温煦而出现冷痛。

（二）疼痛部位。

1. 腰部正中疼痛。

- 腰部正中为督脉循行部位，督脉总督一身之阳气。

此处疼痛可能与督脉气血不畅有关，如寒湿之邪侵袭督脉，或肾精亏虚，督脉失养等。

2. 腰部两侧疼痛。

- 腰部两侧为足太阳膀胱经所过之处。

膀胱经主一身之表，外感邪气侵袭膀胱经，或者腰部肌肉劳损，膀胱经气血阻滞，都可能导致腰部两侧疼痛。

（三）疼痛加重或缓解因素。

1. 加重因素。

- 劳累后加重：长时间站立、弯腰劳作或久坐后疼痛加剧，这可能是由于腰部肌肉疲劳，气血消耗过多，导致腰部失于气血濡养而疼痛加重。

- 遇寒加重：寒冷天气或腰部受寒后疼痛明显加重，如前所述，寒邪凝滞气血，使腰部经络不通，疼痛加重。

2. 缓解因素。

- 休息后缓解：适当休息后疼痛减轻，说明腰部疼痛与劳累过度有关，休息可使腰部肌肉得到放松，气血得以恢复运行，从而缓解疼痛。

- 热敷后缓解：热敷可使局部气血通畅，寒邪散去。

如果热敷后疼痛缓解，提示腰部疼痛与寒凝、气血不畅有关。

三、现病史。

1. 详细询问发病过程，是否有明显诱因，如外伤（摔倒、扭伤等）、劳累过度、外感寒湿等。

- 若有外伤史，需了解受伤的具体情况，如受伤部位、受伤力度等。

腰疼病历模板范文一、基本信息。

姓名：[你的姓名]性别：[你的性别]年龄：[X]岁。

职业：[你的职业]二、就诊日期。

[具体日期]三、主诉。

大夫啊，我这腰啊，疼得我都快直不起来了。

就感觉像有个小恶魔在我腰上又掐又拧似的，这疼得我做啥都不得劲儿，好几天了都。

四、现病史。

1. 发病情况。

这疼啊，是突然就开始的。

我就记得那天我就像平常一样，早上起来打算伸个懒腰，结果这一伸，就感觉后腰“嘎巴”一下，当时就像被电了一下似的，然后那疼就开始了。

刚开始还能忍忍，我还以为过一会儿就好了呢，谁知道这疼越来越厉害，就像个调皮的小鬼，越闹越凶。

2. 疼痛性质。

这疼啊，是那种钝痛，还时不时地像针扎一样来那么几下。

有时候就感觉腰里面有根筋被人拽着，稍微动一动就疼得我龇牙咧嘴的。

晚上睡觉的时候更要命，翻个身都得鼓起好大的勇气，就像在战场上冲锋陷阵一样，疼得我“哎呦”直叫。

3. 疼痛部位。

主要就是后腰中间那块儿疼，大概就是脊柱两边的位置。

感觉那一片都在抗议，好像在说“我们很不舒服，你得好好照顾我们”。

有时候那疼还会往屁股那串一下，就像一条小蛇在身体里游走，冷不丁地给你来一下子。

4. 加重与缓解因素。

这疼啊，只要我一弯腰就加重，比如说捡个东西或者系鞋带的时候，感觉腰就像要断了似的。

我要是站着不动或者躺着休息一会儿呢，就能稍微好一点，就像给那些疼得嗷嗷叫的小细胞们放个小假一样。

可是这好也只是暂时的，稍微动一动就又开始疼了。

5. 伴随症状。

除了疼以外，感觉这腰还特别酸，就像背了一大袋米走了好远的路似的，又酸又胀。

而且我这两条腿有时候也跟着发软，就像两根面条一样，没什么力气。

五、既往史。

1. 过去疾病史。

我以前身体还算不错呢，就是偶尔有点小感冒啥的，吃点药就好了。

没有什么大病，像心脏病、糖尿病这些都没有。

不过我这腰以前也疼过，但是没这次这么厉害，那时候休息休息就好了，就没当回事儿。

2. 手术史。

我可没做过什么手术，身体一直都是原装的，没动过刀子。