无偿献血登记表

志愿捐献者登记表与亲友关系一栏请填写代码，代码如下：01-父母02-兄弟姐妹03-配偶04-子女05-其他亲属06-朋友表一表二中国造血干细胞捐献者资料库（中华骨髓库）江苏省分库管理中心注：中国造血干细胞捐献者资料库将为志愿者的所有个人资料保密。

您是否同意将您的血样及相关检测结果用于中国造血干细胞捐献者资料库的相关科研，科研结果属于中国造血干细胞捐献者资料库。

□同意□不同意志愿捐献者健康状况征询表1. 您是第一次报名登记吗？是（）否（）2. 您的年龄在18-40岁之间？是（）否（）3. 您的健康状况良好？是（）否（）4. 您已了解造血干细胞捐献的过程？是（）否（）符合以上条件者，请继续回答下列问题：（回答下列问题时，“是”请在□内划√，“否”则划×）□ 1. 是否曾患过乙型、丙型肝炎，现乙型肝炎表面抗原或丙型肝炎抗体阳性？□ 2. 是否曾患过敏性疾病并反复发作，如荨麻疹、支气管哮喘、药物性过敏等？如果是，请注明具体情况（）□ 3. 是否患过结核病，如肺结核、肾结核、淋巴结核及骨结核？□ 4. 是否患有心血管疾病，如各种心脏病、高血压、低血压、心肌炎以及血栓性静脉炎等？如果是，请注明具体病名（）□ 5. 是否患有呼吸系统疾病、如慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、肺功能不全？如果是，请注明具体病名（）□ 6. 是否患有消化系统或泌尿系统疾病，如较重的胃及十二指肠溃疡、慢性胃肠炎、慢性胰腺炎、急慢性肾炎、慢性泌尿道感染、肾病综合症以及急慢性肾功能不全？如果是，请注明病名（）□7. 是否患有血液病，如贫血、白血病、真性血细胞增多症及各种出、凝血性疾病？如果是，请注明病名（）□8. 是否患有内分泌疾病或代谢障碍性疾病，如脑垂体疾病和肾上腺疾病、甲亢、肢端肥大症、尿崩症及糖尿病？□9. 是否患有器质性神经系统疾病或精神病，如脑炎、脑外伤后遗症、癫痫、精神分裂症、癔病、严重神经衰弱等？□10. 是否患有影响健康的良性肿瘤？如果是，请注明病名及是否已手术（）□11. 是否曾做过切除胃、肾、脾等重要内脏器官手术？□12. 是否患有严重皮肤病，如传染病、过敏性及炎症性全身皮肤病、如广泛性湿疹及全身性牛皮癣等？□13. 是否患有眼底有变化的高度近视或近视屈光度超过800度？□14. 是否患有自身免疫性疾病及胶原性疾病，如系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病等？□15. 是否患有性病、梅毒、麻风病和艾滋病或是艾滋病病毒感染者？□16. 是否有过吸毒史？□17. 是否曾因患有不能献血的其他疾病而被拒绝无偿献血？如果是，请写明原因（）□18. 是否在五年内曾输注过全血及成分血？□19. 是否患有某些职业病，如放射性疾病、尘肺及有害气体、有毒物质所致的急慢性中毒等？□20. 是否经常从事高空、高危作业？我理解我所捐出的造血干细胞将用于救治病人，错误的陈述和隐瞒将影响造血干细胞移植的质量及患者的安全，与人道主义善举相悖。

亲友互助献血申请登记及血液调配表0亲友互助献血申请登记及血液调配表0附：亲友互助献血申请登记及血液调配表医院名称：采供血单位：知情同意书《中华人民共和国献血法》第十五条规定：为保障公民临床急救用血的需要，国家提倡指导择期手术的患者自身储血，动员家庭、亲友、所在单位以及社会互助献血。

我已阅读互助献血宣传资料，并已知晓互助献血的有关事项，我自愿参加互助献血。

特此声明。

申请者：日期：年月日患者姓名临床诊断拟用血量血型科室用血理由拟用血日期病床号住院号拟用血品种医院输血科（以上内容由申请者和医院填写）献血者姓名血型献血品种献血条码献血量与患者关系直系亲属□非直系亲属□朋友□同事□采血日期采血者直系亲属□非直系亲属□朋友□同事□直系亲属□非直系亲属□朋友□同事□直系亲属□非直系亲属□朋友□同事□直系亲属□非直系亲属□朋友□同事□（以上内容由采血护士填写）血液调配情况：处理者：日期：注：（1）此表一式两联，一联采供血机构保存，一联医院输血科保存；（2）用血理由包括手术备血、内科治疗、急救用血等；（3）如参加互助献血人员不知道自己的血型，请医院输血科为献血者定型。

互助献血血液调配表医院名称：采供血单位：患者姓名拟用血量捐献品种/量（此联由中心血站供血科填写并交医院输血科）血型拟用血日期病床号住院号互助献血人数血液调配品种/量扩展阅读：互助献血申请表包头市互助献血须知尊敬的朋友：您好！感谢您参加无偿献血。

互助献血是《中华人民共和国献血法》等法律法规赋予的一种献血形式，是一种“我为人人，人人为我”的社会共济行为，是一种无私的奉献，是人道主义精神的重要体现。

为了您本人的健康和受血者的安全，请您认真阅读如下材料。

如有任何疑问，请向医护人员咨询。

谢谢您的理解与支持。

一、互助献血是相关法律法规规定的一种献血形式1、1998年10月1日起施行的《中华人民共和国献血法》第十五条明确规定，为保障公民临床急救用血的需要，国家提倡并指导择期手术的患者自身储血，动员家庭、亲友、所在单位以及社会互助献血。

无偿献血登记表规范化归档管理【摘要】无偿献血登记表是血站业务档案的重要组成部分之一。

它在政府无偿献血表彰、血液报销返还、法律举证倒置、献血者招募、电话呼叫中心、新市民落户青岛献血次数积分政策等方面的开发、利用越来越频繁，因此原始纸质档案无偿献血登记表科学化、规范化归档管理显得格外重要。

【关键词】无偿献血；登记表；规范化；归档【中图分类号】G271【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-03-263-01血站在依法履行采供血机构职责过程中，产生了大量的业务档案。

血站业务档案的特点形成快、种类多、数量大。

随着无偿献血事业的深入发展，无偿献血业务档案规范化管理已成为采供血系统的重要工作。

但是如何规范化管理无偿献血业务档案目前国家没有统一标准。

本文从实际工作出发，阐述了无偿献血登记表从收集、整理、编号、扫描、归档、移交等纸质档案的规范化归档管理报道如下一、无偿献血登记表的收集1.1无偿献血登记表的收集来自于分布在青岛市中心血站的采血点包括市区内4个固定采血点，流动献血车、中心血站机采室，辖区内的即墨，莱西，平度，胶州，黄岛，开发区等采血点、流动采血车、爱心献血屋。

1.2存在的问题：无偿献血登记表丢失。

无偿献血登记表通常没有包装、没有专人负责、谁方便谁交接，所谓交接就是把无偿献血登记表放入科室内指定地方。

团体献血时，人员多且集中，工作人员忙碌中，个别献血者把无偿献血登记表带走了。

造成无偿献血登记表丢失。

1.3规范：采血工作结束后现场盘点采集血液、标本、献血登记表数量，应当一一对应，保证准确无误。

如有缺失及时找回。

正确后将无偿献血登记表装进袋子、封口。

袋子封面注明时间、采血地点、数量、工作人员签字。

科室制作无偿献血登记表交接单表格。

建立无偿献血登记表交接制度。

每天各采血点派专人与科室兼职档案管理员当面交接，双方签字。

确保无偿献血登记表收集数量正确。

二、无偿献血登记表的整理2.1科室兼职档案员对收集来的无偿献血登记表内容进行逐份检查。

献血填写的信息登记表内容献血填写的信息登记表是献血过程中必须填写的一份表格，主要用于记录献血者的个人信息、健康状况、疾病史等重要信息。

以下将从表格内容、填写注意事项等方面进行详细解析。

一、表格内容1.个人基本信息：包括姓名、性别、出生日期、身份证号码、联系电话等基本信息。

2.健康状况：包括身高、体重、血压等生理指标，以及是否有过敏史、慢性疾病等健康问题。

3.疾病史：包括是否有过乙肝、丙肝、艾滋病等传染性疾病，以及是否有癌症等恶性肿瘤。

4.生活习惯：包括是否吸烟饮酒等不良习惯，以及是否有长期服药等情况。

5.家族史：包括家族中是否有遗传性或患有某种特定的遗传性或慢性疾病的成员。

6.其他问题：包括最近是否接受过手术或输血，以及是否曾经参加过大规模集体性活动等情况。

二、填写注意事项1.填写时应如实填写，不得隐瞒或虚报个人信息和健康状况。

2.在填写过程中，如有不确定的问题或需要帮助的地方，可以向工作人员咨询。

3.对于某些敏感问题（如艾滋病、乙肝等），献血者应保持客观冷静的态度，不要因为担心被拒绝而隐瞒真相。

4.在填写完毕后，应认真核对所填信息是否准确无误，并签字确认。

5.如果在献血过程中发现有重大健康问题或存在传染性疾病等情况，应主动告知工作人员并停止献血行为。

三、信息登记表的重要性1.保证血液安全：通过收集并记录个人信息和健康状况，可以有效筛选出有潜在健康风险的人群，避免因输送不合格血液而导致传染性疾病扩散。

2.提高捐赠效率：通过了解每位捐赠者的身体情况和生活习惯等方面的信息，在进行血液配型和采集时可以更加精准高效，减少捐赠者的不必要疼痛和时间浪费。

3.保护捐赠者权益：通过签署信息登记表并确认所填信息的真实性，可以有效保护捐赠者的合法权益，避免因个人信息泄露等问题而导致不良后果。

四、结语信息登记表是献血过程中非常重要的一环，它不仅可以保证血液安全、提高捐赠效率，还能够保护捐赠者的合法权益。

因此，在填写信息登记表时，我们应该认真对待、如实填写，并遵守相应的规定和注意事项。

学校无偿献血年度汇总表
备注：1、此表于每年12月31日交教育局献血办（教育局一号楼405室） 2、交表时要附上教职工献血证复印件。

单位名称 地址
邮编 分管领导 所在部门
职务
电话
具体工作人员
renyuanr
所在部门
职务
电话
职工总人数
其中 养老保险人数： 劳务派遣人数： 其他人员：
无偿献血情况
献
血 量 年
度 日常献血 应急献血 合计献血 全血 成分血 全血
成分血
全血 成分血 人数 人份 人数 袋 人数 人份 人数 袋
人数 人份 人数 袋
献血教职工名册
姓名 性别 出生日期
政治面貌 职务 血型
采血时间
献血地点
献血量。

造血干细胞志愿捐献者登记表志愿捐献者健康状况征询表身高：-----------厘米体重：------------公斤1．您的年龄在18-45岁之间？□是□否2．您是否第一次采集造血干细胞血样？□是□否3．你的家人是否知道您志愿捐献造血干细胞？□是□否4．如果一位患者与您的HLA（白细胞表面抗原）相合，您会怎么做？□义无返顾捐献□再了解一下相关知识□还要听家人意见5．如家人反对您捐献造血干细胞，您将：□根据家人态度决定不捐□说服家人，争取理解□救人为先，坚持捐献中国造血干细胞捐献者资料库宁夏分库编号：捐献者健康情况评估（此健康评估旨在保护您本人及接受您帮助的病人）符合以上条件者，请继续回答下列问题：（回答下列问题时，“是“请在内划√，“否”则划×）□ 1、是否曾患过乙型、丙型肝炎，现乙型肝炎表面抗原或丙型肝炎抗体阳性？□ 2、是否曾患过敏性疾病并反复发作，如麻疹、支气管哮喘、药物性过敏等？□ 3、是否患过结核病，如肺结核、肾结核、淋巴结核及骨结核？□ 4、是否患有心血管疾病，如各种心脏病、高血压、低血压、心肌炎以及血栓性静脉炎等？□ 5、是否患有呼吸系统疾病，如慢性支气管炎，肺气肿、支气管扩张、肺功能不全？□ 6、是否患有消化系统或泌尿系统疾病，如较重的胃及十二指肠溃疡、慢性胃肠炎、急慢性肾炎、慢性泌尿道感染、肾病综合症以及慢性胰腺炎？□ 7、是否患有血液病，如贫血、白血病、真性红细胞增多症及各种出、凝血性疾病？□ 8、是否患有内分泌疾病或代谢障碍性疾病，如脑垂体疾病，肾上腺疾病、甲亢、肢端肥大症、尿崩症及糖尿病？□ 9、是否患有器质性神经系统疾病或精神病，如脑炎、脑外伤后遗症、癫痫、精神分裂症、癔病、严重神经衰弱等？□ 10、是否患有影响健康的良性肿瘤？□ 11、是否曾做过切除胃、肾、脾等重要内脏器官手术？□ 12、是否患有慢性皮肤病，特别是传染性、过敏性及炎症性全身皮肤病，如广泛性湿疹及全身性牛皮癣等？□ 13、是否患有眼底有变化的高度近视？□ 14、是否患有自身免疫性疾病及胶原性疾病，如系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病等？□ 15、是否患有性病、梅毒、麻风病和爱滋病或是爱滋病病毒感染者？□ 16、是否有过吸毒史？□ 17、是否曾因患有不能献血的其他疾病而被拒绝无偿献血？□ 18、是否在五年内曾输注过全血及成分血？我理解我所捐出的造血干细胞将用于救治病人，错误的陈述和隐瞒将影响造血干细胞移植的质量及患者的安全，与人道主义善举相悖。

对填写无偿献血登记表出现的问题及解决方法的探讨目的完整无偿献血登记表的填写。

方法逐一核查每份无偿献血登记表的填写情况。

结果无论是献血员还是医护人员都存在对无偿献血登记表填写不全的问题，其中医生体检、化验及体检结论填写不全占比例最高。

结论加强工作人员素质培训，让工作人员能耐心并认真督促献血员正确填写无偿献血登记表，所涉及到的工作人员填写签名到位，使无偿献血登记表填写的正确率、完整率、及时率都有明显的上升。

标签：无偿献血登记表；填写问题；解决方法随着社会的进步与发展，在医患关系日趋严峻的当今社会，临床输血安全得到全社会的广泛关注与有关管理部门的高度重视，输血是现代医学不可或缺的重要手段，但与多数临床治疗方法一样存在一定的风险，在切实遵守国家法律規范，提供符合国家标准的血液（包括血液、血液成分、和特殊的血液成分等）后，血站在现有的技术条件下仍无法排除所提供血液携带病原体的可能及由此对受血者造成的损害[1]。

在涉及医疗纠纷时，血站要作为承担法律责任方，而无偿献血登记表作为一份最原始的记录单就成为最有力的法律依据之一。

对于它的内容资料填写的正确与完整就显得尤为的重要。

1998年《献血法》的颁布施行，使我国学业管理工作走上法制化的道路，采供血机构业务岗位工作记录应当依据有关规定执行，作为血站工作人员应该正确地指导献血者正确的填写无偿献血登记表这份宝贵的原始记录单。

因为它不仅涉及到档案管理的完整性、有效性与及时性，还由此可溯源到献血员的相关信息，以及献血员的相关信息。

所以我们一在强调要工作人员指导献血员认真正确填写无偿献血登记表并完整工作人员的记录、签名。

由此，本文作者对2008年6月～2010年6月104270份资料中检查发现的问题进行总结分析如下：1资料与方法1.1一般资料检查本单位自2008年6月～2010年6月104270份无偿献血登记表资料1.2方法对每份资料的各项内容进行逐一核查，记录，归纳，然后统计。

丰县人民医院
互助献血登记表
日期：
注：徐州市红十字血液中心丰县爱心献血屋地址：丰县人民医院北门对过。

联系电话：
互助献血程序
1.临床责任医生或护士负责动员患者家庭成员、亲友、所在单位参加互助献血。

有意向互助献血的填写《互助献血登记表》，根据就近的原则，安排献血者在适当的时机前往采血点献血。

2.采血机构鼓励患者亲属、同事、朋友等相关人员参加无偿献血，即不论互助献血者与患者血型是否相同，互助献血后，血站就会等量调剂合适血液给医院患者。

3.互助献血的目标患者享有优先用血的权益。

即互助献全血或/和献血小板的，血站于次日调配合格血液给医院。

急救用血的，血站负责及时供应血液，输血患者的亲友于近两个工作日内做好互助献血工作。

4.互助献血者本人享有《徐州市无偿献血管理条例》中规定的各种待遇。

病人亲属互助献血登记表献血前须知：请病人及亲属互助献血者务必详细阅读本表的第1-3部分，签署知情同意书并如实、准确、完整地登记身份信息(第4部分)。

第1部分不适合献血情形的自我对照和排查献血者如实自我排查是血液安全保障的关键。

献血者务必仔细阅读下列不适合献血的各种情形，并进行自我对照和排查，如果存在不适合献血的情形，请主动放弃献血。

如有不理解之处，请与血站医务人员沟通。

一、当日有1.觉得今天的身体状况不适合献血2.正在等待医院的检验报告或正接受某种治疗3.献血后将参加爬山、潜水、滑翔，驾驶重型汽车，高空作业如飞行、消防员、棚架工作4.因想了解身体是否健康或者是否染上艾滋病病毒或梅毒或其他疾病而来献血5.不了解感染艾滋病病毒以后即使没有不适，检验结果阴性，也可能将病毒传播给他人6.处于月经期及前后3天，已怀孕，在过去1年内分娩、哺乳或6个月内流产二、过去24小时内有7.注射类毒素、灭活或基因工程技术制成的疫苗(包括霍乱、伤寒、白喉、破伤风、甲型肝炎、乙型肝炎、流行性感冒、脊髓灰质炎或百日咳等三、过去3天内有8.看过牙科，包括洁牙等四、过去1周内有9.发热、头痛或腹泻、感冒、急性胃肠炎，有未愈合的伤口或皮肤炎症五、过去2周内有10.拔牙，患有广泛性炎症，做过小手术11.注射减毒活疫苗如麻疹、腮腺炎、黄热病、脊髓灰质炎等六、过去4周内有12.接触传染病病人如水痘、麻疹或肺结核等13.注射减毒活疫苗如伤寒、风疹、水痘疫苗14.不明原因腹泻七、过去1年内有15.输血16.纹身、穿耳，被使用过的针刺伤17.注射乙型肝炎免疫球蛋白18.被动物咬伤并注射狂犬疫苗19.做过创伤性诊疗如内窥镜检查、导管治疗等20.患甲型肝炎21.与下列人员发生过性行为疑似艾滋病病毒感染或HIV检测阳性者注射毒品者从事性服务的男士或女士有双性性行为的男士八、有以下疾病或治疗22.接受凝血因子、脑垂体激素如生长激素治疗23.晕厥、痉挛、抽搐或意识丧失24.药物过敏反应25.循环系统疾病如冠心病、高血压病、心脏瓣膜病等26.呼吸系统疾病如支气管哮喘、支气管扩张、慢性支气管炎、肺气肿等27.消化系统疾病如胃溃疡、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎等28.血液系统疾病如溶血性贫血、再生障碍性贫血、凝血性疾病等29.恶性肿瘤如胃癌、食管癌、肺癌、白血病等30.内分泌及代谢性疾病如糖尿病、甲状腺功能亢进等31.神经系统疾病如癫痫、脑出血等32.精神系统疾病如抑郁症、躁狂症等33.泌尿及生殖系统疾病如肾、膀胱、尿道疾病等34.免疫系统疾病如红斑狼疮、风湿性关节炎等35.慢性皮肤病如癣、广泛性湿疹、全身性牛皮癣等36.寄生虫病如血吸虫病、丝虫病、吸虫病、疟疾等37.艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、淋病、尖锐湿疣、结核九、有以下高危行为第2部分献血者一般检查要求1. 年龄国家提倡献血年龄为18 周岁～55 周岁；曾多次献血，无献血反应，符合健康检查要求，主动要求再次献血的，年龄可延长至60 周岁。