查房记录空表

护理查房记录日期：2015—09-28 时间：12：15 地点：精神三科会议室病区：精神3、4科住院号：XXXXXX 床号:1床姓名：XXX诊断： 1.抑郁症 2. 室性早搏主查人:A护士（N4）指导者：科护士长记录人：B护士参加人员:N1-N4护士：见附表查房目的：1.掌握抑郁症相关基本知识点,包括护理常规、病情观察、急救等2。

熟悉焦虑的护理3.熟悉室性早搏的护理4。

了解抑郁症护理最新的动态及发展查房内容：主查人:各位护理同仁大家中午好！今天我们进行护理查房，选择了抑郁症伴发室性早搏的个案,下面我们请管床护士介绍该病例的主要病情及护理措施。

简要病史：C护士（N2):患者男 28岁已婚江苏人大专住院号：XXXXXX。

因“情绪低1月,疑患重病半月”首次住院，患者7月末因上腹部不适行胃镜检查,提示“中度浅表性胃炎,幽门螺杆菌阳性"给予抗幽门螺杆菌治疗，后患者总觉得浑身不适，乏力，话少，整天躺在床上，担心自己得了重病，并怀疑自己感染艾滋病至医院检查未见异常，患者仍然不放心，认为自己得了不孕不育症至男科检查，近一周来病情明显加重，整夜不眠，饮食差，怀疑自己得了肠癌，快要不行了，吃饭时突然扇自己耳光，称对不起妻子，两天前突然半边身子发软倒地（无肢体抽搐口吐白沫）,家人与其讲话患者不理睬，至外院检查无异常,未做特殊处理，回到家中称自己得了不治之症只能活一个星期，要求妻子保管好自己的银行卡，家人觉其异常于2015年X月X日送住院.健康史：既往史、个人史、家族史:无特殊.入院查体:意识清，生命体征正常，身高:183cm 体重90kg.心肺（—）,腹部平软，无压痛，无包块，肝脾肋下未及，神经系统查体未见阳性体征.物理检查：频发性心室性期前收缩。

精神检查：意识清晰，定时定向正确，对答切题，语速慢，声音低沉，感到自己什么都不如意，无兴趣,自知力缺如.风险评估：暴力风险评估5分，自杀风险评估8分。

诊断：1。

抑郁症2. 室性早搏。

护士长夜查房记录日期：2024年9月10日时间：晚上10点至次日凌晨2点晚10点：开始夜查房工作。

首先查看护理站的值班记录，确认每位护士员的姓名和房间分配情况。

检查当前病区的入院和出院情况，了解床位的使用情况。

晚10点30分：对病房进行巡视。

注意观察每个病人的生命体征，如血压、心率、呼吸频率和体温，确保病人的健康状况稳定。

如果有病人需要特殊关注或特殊治疗，与责任医生沟通并跟进治疗计划。

晚11点：与值班护士进行交接班。

详细了解每位病人的情况，包括病情变化、给药情况和各种特殊需求。

与护士交流并确保她们明白工作安排和注意事项。

晚11点30分：开始进行病历的核对工作。

仔细检查每位病人的病历，核对医嘱和护理措施是否按照标准操作。

如发现问题或错误，立即与责任护士和医生沟通，并做出相应的更正。

深夜12点：对重症病区进行巡视。

重点观察各个重症病房的病人状况，包括呼吸机使用情况、静脉输液速度和管路情况等。

检查重症监护设备的运行情况，确保设备正常工作并及时处理任何设备问题。

深夜12点30分：对孕妇病房进行巡视。

关注孕妇的宫缩情况、胎心监测和阵痛程度。

与孕妇交流并提供相关的护理措施和支持。

凌晨1点：与手术室协调，了解可能有手术的病人情况。

确认手术室的空床情况，为可能需要手术的病人做好准备工作。

凌晨1点30分：与值班医生进行沟通，了解每位病人的治疗计划和药物使用情况。

核对抗生素使用的准确性和合理性，并记录在病历中。

凌晨2点：结束夜查房工作。

交接班时与留下的护士员进行交流，将夜间的工作情况汇报给她们，并交接相应的工作任务。

备注：本次夜查房工作情况相对平稳，没有发生突发状况或紧急情况。

所有病人的生命体征在正常范围内，病情稳定。

在核对病历时，发现一名病人的医嘱存在错误，及时与责任医生进行了沟通并进行了更正。

在重症病区和孕妇病房的巡视中，没有发现任何异常情况。

与手术室和值班医生的沟通合作顺利。

整个夜查房工作有序进行，并按照规定的程序进行。

患者姓名：xxx，性别：男，年龄：64岁，讨论日期：2015年12月10号主持人：xxx副主任医师参加讨论姓名及职称：xxx副主任医师、xxx主治医师、xxx主治医师、xx住院医师、xxx 住院医师、xxx见习医师、xxx研究所实习医师讨论内容：xxx住院医师汇报病史如下：患者因“肠镜检查发现直肠肿物3月余”入院。

患者自述3个月前因反复腹泻行肠镜检查，检查发现直肠距肛门8cm一大小约5cm肿物，考虑直肠癌可能性大。

患者因经济原因未继续检查及治疗。

3个月来，存在腹泻及便秘交替表现，每日解稀黄色烂便4-5次，或2-3天解干硬大便一次，无肛周疼痛不适，便后肛门无滴血。

患者自觉下腹部隐痛不适，偶有腹胀感。

未诉有胃寒、寒战及发热，无恶心、呕吐，无心悸、胸闷、气促及呼吸困难，无尿频、尿急及尿痛表现。

现为进一步诊治到我院门诊就诊，门诊拟“直肠肿物性质待查”收入我科。

患者发病至今，精神一般，眠尚可睡，小便无特殊，大便描述如上，体重下降约5kg。

查体：神清，精神可，体温36.7°C，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压125/72mmHg。

全身皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。

心前区无隆起及凹陷，心前区未触及震颤和心包摩擦感。

心浊音界不大，心率80次/分，心律整齐，心音正常，各瓣膜区未闻及心脏杂音。

双肺呼吸运动对称，双肺触觉语颤正常，双肺无胸膜摩擦感，胸壁无压痛，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。

腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波；触诊全腹软，未触及包块。

肝右肋下未触及，肝区无叩击痛，未触及胆囊，Murphy征阴性，胆囊区无叩击痛，脾左肋下未触及，脾浊音区正常。

肋脊角及腰部无隆起，肾脏未触及，肾区无叩击痛，输尿管全程无压痛；耻骨上区无膨隆，无压痛，未触及包块。

专科检查：肛门外观未见明显异常。

直肠指诊：直肠括约肌松度紧度适中，截石位6点钟位置，距肛门约7cm处触及一大小5*4cm肿物，质硬，固定，表面凹凸不平，无明显触痛，退指指套可见染血。

教学查房记录示范8、教学查房规范各科室每周进行一次教学查房，由实习总带教老师根据各专业毕业实习大纲的要求，做好教学查房计划安排,报经科主任同意后组织实施,安排表(每月）并上交教学办。

一、目的：培养医师分析问题、解决问题的能力，提高医师的教学意识、教学水平和教学效果，保证医疗教学质量。

二、要求：进行教学准备、计划目标。

通过对病人进行病情询问的规范的体格检查，根据病情就诊断、鉴别诊断的治疗等方面对实习医师进行有针对性、指导性、启发性的提问与辅导现场.气氛要活跃，整个过程要充分体现医师在教学查房中的主导地位.三、人员:教学查房的主任或副主任、主管病床的住院医师、实习医师等。

四、时间：约30分钟内完成（儿科可延至45分钟).五、实施：（一）查房时各级医师站位安排：教学查房的医师（A）在病床右侧，主管病床的住院医师（B）在病床的左侧,实习医师(C)位住院医师(D）的右侧。

注：A：查房医师B B:实习医师C C:住院医师A D D:其它各级医师（二）由实习医师携带病历及有关辅助检查报告资料等。

（三）具体实施步骤:1、实习医师简明扼要汇报病情(包括病情变化、诊疗结果、重要的临床检查结果等），时间3-5分钟，不要求作体格检查。

2、住院医师补充，时间3-5分钟，不要求作体格检查.3、教学查房实施(时间20-25分钟)。

（1）补充询问对诊断有帮助的病史。

（2）针对病情有侧重的体检（要求手法、顺序符合规范)。

（3）提问内容:诊断依据（特殊病史、阳性体征或重要阴性体征、有诊断意义的检查结果等）；治疗原则、具体方法（如药物用法、用量、手术方式等）。

（4）小结：简明扼要概述病史特点，分析病情,对诊断、治疗、预后提出意见并指出汇报病情、体检手法中的不足或常见弊端。

（5）由主管病床的住院医师负责教学查房的记录工作。

六、注意事项：（一）应熟悉病情。

在查房过程中要体现良好的医德医风，关心体贴病人，对下级医生起表率作用。

（二)有严谨的工作态度,有良好的仪态、仪表，有熟练、扎实的医学理论知识，有较丰富的专业理论及带教指导能力。

教学查房记录模板范文教学查房记录。

时间，2021年10月20日。

地点，XX学校。

主持人，XXX老师。

记录人，XXX老师。

查房情况：1. 教室卫生。

今天我来到了XX班的教室进行了查房，发现教室的卫生情况良好，地面干净整洁，桌椅整齐摆放，墙壁清洁无灰尘，黑板书写清晰，没有乱涂乱画的现象。

学生们自觉保持了教室的整洁，这是非常值得表扬的。

2. 学生学习状态。

在查房的过程中，我注意到了学生们的学习状态。

他们认真听讲，积极参与课堂讨论，课后也能够自觉完成作业。

但也有个别学生存在分心现象，需要及时进行纠正和引导。

3. 学生作业情况。

经过查房，我发现学生们的作业基本上都能够按时完成，质量也较为不错。

但也有少数学生存在着马虎敷衍的情况，需要及时进行督促和指导。

4. 学生纪律情况。

在查房的过程中，我也留意到了学生们的纪律情况。

大部分学生都能够自觉遵守纪律，不迟到、不早退、不随意离开座位。

但也有个别学生存在着违纪现象，需要及时进行教育和约谈。

5. 学生心理健康状况。

通过观察和交流，我发现学生们的心理健康状况总体较好。

他们积极向上，乐观向上，没有出现严重的心理问题。

但也有个别学生存在着情绪波动较大的情况，需要及时进行关注和疏导。

总结：通过今天的查房，我对XX班的学生们有了更深入的了解。

他们大多数都是积极向上、乐于学习的好学生，但也存在着一些问题需要及时进行引导和纠正。

我会继续密切关注他们的学习生活，及时发现问题并进行解决，帮助他们健康成长。

同时，我也会加强与家长的沟通，共同关心学生的成长，让他们在健康和快乐的环境中成长。

护理业务查房记录范文
《护理业务查房记录》
时间：2021年9月15日
地点：XX医院
主管护士：张美丽
查房人员：护士长李晓琳、护士王晓华、护士赵小红
患者姓名：王先生
年龄：65岁
病房号：201
住院天数：5天
主诉：胸闷、气喘
查房内容：
1. 早晨给患者量体温，36.8℃，生命体征平稳。

2. 查房时发现患者无法清楚吐气，呼吸困难，立即通知医生进行咨询。

3. 给患者做好清洁，更换床单、枕巾，保持病房整洁。

4. 帮患者做好被子的整理，提醒患者保持床位整洁，并提供护齿套。

5. 根据医嘱及时给患者服用药物，并记录用药情况。

6. 为患者进行生活照顾，帮助患者进行康复锻炼。

总结反思：
患者病情稳定，但仍需密切观察患者的生命体征变化，根据患者的病情及时进行护理干预。

护士应认真记录患者生命体征和用药情况，及时向主管或医生反映患者的病情变化，并做好相关的护理措施。

以上为本次护理查房记录，如有不足之处，欢迎各位护士提出宝贵意见，共同提高护理水平。

儿科查房记录汇总在儿科病房，每日的查房是医护人员密切关注患儿病情变化、提供精准治疗和关怀的重要环节。

以下是对一段时间内儿科查房情况的汇总记录。

患儿一：小明小明，男，5 岁，因发热、咳嗽 3 天入院。

入院时体温 385℃，伴有轻微的喘息。

查体：神志清楚，精神稍差，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大。

肺部听诊可闻及散在的干湿啰音。

诊断：急性支气管肺炎治疗方案：给予抗生素抗感染治疗，同时使用止咳祛痰药物，配合雾化吸入缓解喘息症状。

查房情况：经过两天的治疗，小明的体温已经有所下降，目前为378℃，咳嗽和喘息症状也有所减轻。

但肺部啰音仍未完全消失。

医嘱继续当前治疗方案，密切观察体温变化和咳嗽情况。

患儿二：小花小花，女，8 个月，因腹泻 4 天入院。

每天大便次数多达 7 8 次，呈黄绿色稀水样，伴有呕吐。

查体：患儿皮肤弹性稍差，眼窝轻度凹陷，口唇干燥。

腹部稍胀，肠鸣音亢进。

诊断：小儿腹泻伴轻度脱水治疗方案：静脉补液纠正脱水，同时口服蒙脱石散止泻、双歧杆菌调节肠道菌群。

查房情况：经过一天的补液治疗，小花的脱水症状得到改善，皮肤弹性恢复正常，眼窝凹陷减轻。

大便次数减少至每天 4 5 次，但仍较稀。

医嘱继续补液，调整蒙脱石散的用量。

患儿三：小刚小刚，男，10 岁，因腹痛 2 天入院。

疼痛主要位于脐周，为阵发性绞痛，伴有恶心、呕吐。

查体：腹部平软，脐周有轻度压痛，无反跳痛。

肠鸣音正常。

诊断：肠痉挛治疗方案：给予山莨菪碱解痉止痛，同时禁食观察。

查房情况：用药后小刚的腹痛明显缓解，未再出现恶心、呕吐。

但仍需注意饮食，以清淡易消化为主，避免食用生冷、油腻食物。

患儿四：小美小美，女，3 岁，因手足口病入院。

手、足、口腔等部位可见散在的疱疹。

查体：体温正常，精神尚可。

治疗方案：隔离治疗，给予抗病毒药物，局部涂抹炉甘石洗剂止痒。

查房情况：疱疹无新增，部分已开始结痂。

嘱咐家长注意患儿的皮肤清洁，防止抓破疱疹引起感染。

在查房过程中，我们不仅关注患儿的病情变化，还注重与家长的沟通交流。

护理查房记录模板范文日期，______ 护理查房记录。

病区，______ 床号，______ 姓名，______ 性别，______ 年龄，______。

主治医生，______ 护士长，______ 护士，______。

一、一般情况。

患者神志清楚/嗜睡/昏迷，表情自如/痛苦/烦躁，面色红润/苍白/黄染，精神状态好/差，行动自如/卧床不起/需协助。

二、生命体征。

1. 体温，______℃，脉搏，______次/分，呼吸，______次/分，血压，______/______mmHg。

2. 皮肤，______（正常/苍白/发绀/黄染/红肿等），有无皮肤破损、溃疡、瘀斑等情况。

3. 呼吸道，______（通畅/有痰鸣/呼吸困难/呼吸急促等），有无咳嗽、咳痰、胸闷等情况。

4. 心脏，______（有力/无力/心率骤增/心率骤减等），有无心悸、胸闷、心前区疼痛等情况。

5. 消化道，______（无腹胀/腹胀/腹痛/腹泻等），有无恶心、呕吐、便秘、腹泻等情况。

6. 泌尿系统，______（正常/尿频/尿急/尿痛等），有无尿量减少、尿色异常、尿频、尿急、尿痛等情况。

7. 神经系统，______（生理反射存在/生理反射减退/生理反射消失等），有无头晕、头痛、肢体乏力、感觉异常等情况。

三、病情变化及处理情况。

1. 患者病情变化，______（病情好转/病情稳定/病情加重/其他情况），具体表现为______。

2. 处理情况，______（给予药物治疗/调整治疗方案/更换治疗措施/其他情况），效果如何______。

四、营养及饮食情况。

1. 饮食摄入情况，______（正常/进食较少/禁食/其他情况），具体摄入量______。

2. 饮水情况，______（正常/饮水较少/禁水/其他情况），具体饮水量______。

3. 营养支持情况，______（有无营养支持/进食辅助/其他情况），具体措施______。

五、排泄情况。

1. 大便情况，______（正常/便秘/腹泻/其他情况），具体表现______。