查房记录空表

用药护理
1.保持输液管道固定、通畅，防止外渗。
2.给予抗组胺类药物、维生素C、地塞米松注射液或者氢化可的松注射液静脉滴注时，不可随意调节输液速度。
3.注意无菌操作，不可直接用手取药，外用药涂擦前应先清洁皮肤。
4.其他护理:
①病人双眼脓性分泌物较多，用氯霉素眼药水冲洗双眼，6/日，防止眼结膜粘连、角膜感染、溃烂、穿孔发生。
病因治疗
1. 尽可能明确病因，立即停用致敏或可疑致敏性药物，并终身禁用。鼓励病人多饮水或输液以加速药物自体内的排出。对由重金属如砒、金等引起的药疹，要给与络合剂，如二巯基丙醇(BAL)等使之与重金属离子络合后从尿中排出
2．对症及支持疗法:对重型药疹的治疗原则为及时抢救，尽早收入院治疗。
3. 抗体克与供氧:对伴发过敏性体克者要分秒必争，立即皮下或肌内注射1:1000肾上腺素0.3～0.5ml。呼吸困难者予以吸氧，喉头水肿已堵塞呼吸道时，可考虑气管切开。
1.患者血压低、心率快，处于低血容量体克状态，继续加重可致DIC、多脏器功能衰竭导致呼吸心跳骤停。
2.患者全身皮肤剥脱，裸露面积较大，滲出量大，容易继发感染、电解质紊乱等相关疾病，可致感染性体克，死亡率极高。
3.患者目前无尿，全天尿量少于100m1，现多考虑肾脏灌注不足导致肾前性肾功能异常，如肾功能恢复慢或进一步恶化，可危及患者生命。
2019年9月13日09:15
患者神志清，精神差，查体:体温:36.8℃脉搏:97次/分血压：109/65mmHg 呼吸:24次/分，SPO2：95％，全身皮肤剥脱已结痂，关节处皮肤干燥，凡士林涂抹持续。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，腹胀，肠鸣音弱，四肢水肿较前明显好转.
2019年9月14日10:20
全身皮肤剥脱已结痂，关节处皮肤干燥，凡士林涂抹持续。双肺呼吸音租，未及干湿性罗音，腹胀，肠鸣音弱，四肢水肿较前明显好转。患者血小板较前明显下降，考虑感染所致，予以升血小板治疗。

护理查房记录日期：2015—09-28 时间：12：15 地点：精神三科会议室病区：精神3、4科住院号：XXXXXX 床号:1床姓名：XXX诊断： 1.抑郁症 2. 室性早搏主查人:A护士（N4）指导者：科护士长记录人：B护士参加人员:N1-N4护士：见附表查房目的：1.掌握抑郁症相关基本知识点,包括护理常规、病情观察、急救等2。

熟悉焦虑的护理3.熟悉室性早搏的护理4。

了解抑郁症护理最新的动态及发展查房内容：主查人:各位护理同仁大家中午好！今天我们进行护理查房，选择了抑郁症伴发室性早搏的个案,下面我们请管床护士介绍该病例的主要病情及护理措施。

简要病史：C护士（N2):患者男 28岁已婚江苏人大专住院号：XXXXXX。

因“情绪低1月,疑患重病半月”首次住院，患者7月末因上腹部不适行胃镜检查,提示“中度浅表性胃炎,幽门螺杆菌阳性"给予抗幽门螺杆菌治疗，后患者总觉得浑身不适，乏力，话少，整天躺在床上，担心自己得了重病，并怀疑自己感染艾滋病至医院检查未见异常，患者仍然不放心，认为自己得了不孕不育症至男科检查，近一周来病情明显加重，整夜不眠，饮食差，怀疑自己得了肠癌，快要不行了，吃饭时突然扇自己耳光，称对不起妻子，两天前突然半边身子发软倒地（无肢体抽搐口吐白沫）,家人与其讲话患者不理睬，至外院检查无异常,未做特殊处理，回到家中称自己得了不治之症只能活一个星期，要求妻子保管好自己的银行卡，家人觉其异常于2015年X月X日送住院.健康史：既往史、个人史、家族史:无特殊.入院查体:意识清，生命体征正常，身高:183cm 体重90kg.心肺（—）,腹部平软，无压痛，无包块，肝脾肋下未及，神经系统查体未见阳性体征.物理检查：频发性心室性期前收缩。

精神检查：意识清晰，定时定向正确，对答切题，语速慢，声音低沉，感到自己什么都不如意，无兴趣,自知力缺如.风险评估：暴力风险评估5分，自杀风险评估8分。

诊断：1。

抑郁症2. 室性早搏。

护士长夜查房记录日期：2024年9月10日时间：晚上10点至次日凌晨2点晚10点：开始夜查房工作。

首先查看护理站的值班记录，确认每位护士员的姓名和房间分配情况。

检查当前病区的入院和出院情况，了解床位的使用情况。

晚10点30分：对病房进行巡视。

注意观察每个病人的生命体征，如血压、心率、呼吸频率和体温，确保病人的健康状况稳定。

如果有病人需要特殊关注或特殊治疗，与责任医生沟通并跟进治疗计划。

晚11点：与值班护士进行交接班。

详细了解每位病人的情况，包括病情变化、给药情况和各种特殊需求。

与护士交流并确保她们明白工作安排和注意事项。

晚11点30分：开始进行病历的核对工作。

仔细检查每位病人的病历，核对医嘱和护理措施是否按照标准操作。

如发现问题或错误，立即与责任护士和医生沟通，并做出相应的更正。

深夜12点：对重症病区进行巡视。

重点观察各个重症病房的病人状况，包括呼吸机使用情况、静脉输液速度和管路情况等。

检查重症监护设备的运行情况，确保设备正常工作并及时处理任何设备问题。

深夜12点30分：对孕妇病房进行巡视。

关注孕妇的宫缩情况、胎心监测和阵痛程度。

与孕妇交流并提供相关的护理措施和支持。

凌晨1点：与手术室协调，了解可能有手术的病人情况。

确认手术室的空床情况，为可能需要手术的病人做好准备工作。

凌晨1点30分：与值班医生进行沟通，了解每位病人的治疗计划和药物使用情况。

核对抗生素使用的准确性和合理性，并记录在病历中。

凌晨2点：结束夜查房工作。

交接班时与留下的护士员进行交流，将夜间的工作情况汇报给她们，并交接相应的工作任务。

备注：本次夜查房工作情况相对平稳，没有发生突发状况或紧急情况。

所有病人的生命体征在正常范围内，病情稳定。

在核对病历时，发现一名病人的医嘱存在错误，及时与责任医生进行了沟通并进行了更正。

在重症病区和孕妇病房的巡视中，没有发现任何异常情况。

与手术室和值班医生的沟通合作顺利。

整个夜查房工作有序进行，并按照规定的程序进行。

患者姓名：xxx，性别：男，年龄：64岁，讨论日期：2015年12月10号主持人：xxx副主任医师参加讨论姓名及职称：xxx副主任医师、xxx主治医师、xxx主治医师、xx住院医师、xxx 住院医师、xxx见习医师、xxx研究所实习医师讨论内容：xxx住院医师汇报病史如下：患者因“肠镜检查发现直肠肿物3月余”入院。

患者自述3个月前因反复腹泻行肠镜检查，检查发现直肠距肛门8cm一大小约5cm肿物，考虑直肠癌可能性大。

患者因经济原因未继续检查及治疗。

3个月来，存在腹泻及便秘交替表现，每日解稀黄色烂便4-5次，或2-3天解干硬大便一次，无肛周疼痛不适，便后肛门无滴血。

患者自觉下腹部隐痛不适，偶有腹胀感。

未诉有胃寒、寒战及发热，无恶心、呕吐，无心悸、胸闷、气促及呼吸困难，无尿频、尿急及尿痛表现。

现为进一步诊治到我院门诊就诊，门诊拟“直肠肿物性质待查”收入我科。

患者发病至今，精神一般，眠尚可睡，小便无特殊，大便描述如上，体重下降约5kg。

查体：神清，精神可，体温36.7°C，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压125/72mmHg。

全身皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。

心前区无隆起及凹陷，心前区未触及震颤和心包摩擦感。

心浊音界不大，心率80次/分，心律整齐，心音正常，各瓣膜区未闻及心脏杂音。

双肺呼吸运动对称，双肺触觉语颤正常，双肺无胸膜摩擦感，胸壁无压痛，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。

腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波；触诊全腹软，未触及包块。

肝右肋下未触及，肝区无叩击痛，未触及胆囊，Murphy征阴性，胆囊区无叩击痛，脾左肋下未触及，脾浊音区正常。

肋脊角及腰部无隆起，肾脏未触及，肾区无叩击痛，输尿管全程无压痛；耻骨上区无膨隆，无压痛，未触及包块。

专科检查：肛门外观未见明显异常。

直肠指诊：直肠括约肌松度紧度适中，截石位6点钟位置，距肛门约7cm处触及一大小5*4cm肿物，质硬，固定，表面凹凸不平，无明显触痛，退指指套可见染血。

教学查房记录示范8、教学查房规范各科室每周进行一次教学查房，由实习总带教老师根据各专业毕业实习大纲的要求，做好教学查房计划安排,报经科主任同意后组织实施,安排表(每月）并上交教学办。

一、目的：培养医师分析问题、解决问题的能力，提高医师的教学意识、教学水平和教学效果，保证医疗教学质量。

二、要求：进行教学准备、计划目标。

通过对病人进行病情询问的规范的体格检查，根据病情就诊断、鉴别诊断的治疗等方面对实习医师进行有针对性、指导性、启发性的提问与辅导现场.气氛要活跃，整个过程要充分体现医师在教学查房中的主导地位.三、人员:教学查房的主任或副主任、主管病床的住院医师、实习医师等。

四、时间：约30分钟内完成（儿科可延至45分钟).五、实施：（一）查房时各级医师站位安排：教学查房的医师（A）在病床右侧，主管病床的住院医师（B）在病床的左侧,实习医师(C)位住院医师(D）的右侧。

注：A：查房医师B B:实习医师C C:住院医师A D D:其它各级医师（二）由实习医师携带病历及有关辅助检查报告资料等。

（三）具体实施步骤:1、实习医师简明扼要汇报病情(包括病情变化、诊疗结果、重要的临床检查结果等），时间3-5分钟，不要求作体格检查。

2、住院医师补充，时间3-5分钟，不要求作体格检查.3、教学查房实施(时间20-25分钟)。

（1）补充询问对诊断有帮助的病史。

（2）针对病情有侧重的体检（要求手法、顺序符合规范)。

（3）提问内容:诊断依据（特殊病史、阳性体征或重要阴性体征、有诊断意义的检查结果等）；治疗原则、具体方法（如药物用法、用量、手术方式等）。

（4）小结：简明扼要概述病史特点，分析病情,对诊断、治疗、预后提出意见并指出汇报病情、体检手法中的不足或常见弊端。

（5）由主管病床的住院医师负责教学查房的记录工作。

六、注意事项：（一）应熟悉病情。

在查房过程中要体现良好的医德医风，关心体贴病人，对下级医生起表率作用。

（二)有严谨的工作态度,有良好的仪态、仪表，有熟练、扎实的医学理论知识，有较丰富的专业理论及带教指导能力。

教学查房记录模板范文教学查房记录。

时间，2021年10月20日。

地点，XX学校。

主持人，XXX老师。

记录人，XXX老师。

查房情况：1. 教室卫生。

今天我来到了XX班的教室进行了查房，发现教室的卫生情况良好，地面干净整洁，桌椅整齐摆放，墙壁清洁无灰尘，黑板书写清晰，没有乱涂乱画的现象。

学生们自觉保持了教室的整洁，这是非常值得表扬的。

2. 学生学习状态。

在查房的过程中，我注意到了学生们的学习状态。

他们认真听讲，积极参与课堂讨论，课后也能够自觉完成作业。

但也有个别学生存在分心现象，需要及时进行纠正和引导。

3. 学生作业情况。

经过查房，我发现学生们的作业基本上都能够按时完成，质量也较为不错。

但也有少数学生存在着马虎敷衍的情况，需要及时进行督促和指导。

4. 学生纪律情况。

在查房的过程中，我也留意到了学生们的纪律情况。

大部分学生都能够自觉遵守纪律，不迟到、不早退、不随意离开座位。

但也有个别学生存在着违纪现象，需要及时进行教育和约谈。

5. 学生心理健康状况。

通过观察和交流，我发现学生们的心理健康状况总体较好。

他们积极向上，乐观向上，没有出现严重的心理问题。

但也有个别学生存在着情绪波动较大的情况，需要及时进行关注和疏导。

总结：通过今天的查房，我对XX班的学生们有了更深入的了解。

他们大多数都是积极向上、乐于学习的好学生，但也存在着一些问题需要及时进行引导和纠正。

我会继续密切关注他们的学习生活，及时发现问题并进行解决，帮助他们健康成长。

同时，我也会加强与家长的沟通，共同关心学生的成长，让他们在健康和快乐的环境中成长。

主治医师教学查房记录表
查房时间：
地点：
查房目的：
住院号：
患者姓名：
主查人：
主持人：
参加人员：
具体内容：
（1）实习医师汇报病史记录（病情变化、诊疗效果、重要的临床检查结等）
（2）住院医师补充病史，陈述目前诊断意见，诊断依据，治疗过程
（3）主治医师教学查房医师查房内容：
（4）①查问补充病史、重点体检
②提问内容：诊断依据（特殊病史、阳性体征或重要阴性体征、有诊断意义的检验结果等）；治疗原则、具体方法（如药物用法、用量、手术方式等），应有相应实习医师、住院医师和进修医师回答问题的记录。
③小结：简明扼要概述病史特点，分析病情，对诊断、鉴别诊断、治疗、预后提出意见并指出汇报病情、体检手法中的不足或常见弊病。

护理业务查房记录范文
《护理业务查房记录》
时间：2021年9月15日
地点：XX医院
主管护士：张美丽
查房人员：护士长李晓琳、护士王晓华、护士赵小红
患者姓名：王先生
年龄：65岁
病房号：201
住院天数：5天
主诉：胸闷、气喘
查房内容：
1. 早晨给患者量体温，36.8℃，生命体征平稳。

2. 查房时发现患者无法清楚吐气，呼吸困难，立即通知医生进行咨询。

3. 给患者做好清洁，更换床单、枕巾，保持病房整洁。

4. 帮患者做好被子的整理，提醒患者保持床位整洁，并提供护齿套。

5. 根据医嘱及时给患者服用药物，并记录用药情况。

6. 为患者进行生活照顾，帮助患者进行康复锻炼。

总结反思：
患者病情稳定，但仍需密切观察患者的生命体征变化，根据患者的病情及时进行护理干预。

护士应认真记录患者生命体征和用药情况，及时向主管或医生反映患者的病情变化，并做好相关的护理措施。

以上为本次护理查房记录，如有不足之处，欢迎各位护士提出宝贵意见，共同提高护理水平。

儿科查房记录汇总在儿科病房，每日的查房是医护人员密切关注患儿病情变化、提供精准治疗和关怀的重要环节。

以下是对一段时间内儿科查房情况的汇总记录。

患儿一：小明小明，男，5 岁，因发热、咳嗽 3 天入院。

入院时体温 385℃，伴有轻微的喘息。

查体：神志清楚，精神稍差，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大。

肺部听诊可闻及散在的干湿啰音。

诊断：急性支气管肺炎治疗方案：给予抗生素抗感染治疗，同时使用止咳祛痰药物，配合雾化吸入缓解喘息症状。

查房情况：经过两天的治疗，小明的体温已经有所下降，目前为378℃，咳嗽和喘息症状也有所减轻。

但肺部啰音仍未完全消失。

医嘱继续当前治疗方案，密切观察体温变化和咳嗽情况。

患儿二：小花小花，女，8 个月，因腹泻 4 天入院。

每天大便次数多达 7 8 次，呈黄绿色稀水样，伴有呕吐。

查体：患儿皮肤弹性稍差，眼窝轻度凹陷，口唇干燥。

腹部稍胀，肠鸣音亢进。

诊断：小儿腹泻伴轻度脱水治疗方案：静脉补液纠正脱水，同时口服蒙脱石散止泻、双歧杆菌调节肠道菌群。

查房情况：经过一天的补液治疗，小花的脱水症状得到改善，皮肤弹性恢复正常，眼窝凹陷减轻。

大便次数减少至每天 4 5 次，但仍较稀。

医嘱继续补液，调整蒙脱石散的用量。

患儿三：小刚小刚，男，10 岁，因腹痛 2 天入院。

疼痛主要位于脐周，为阵发性绞痛，伴有恶心、呕吐。

查体：腹部平软，脐周有轻度压痛，无反跳痛。

肠鸣音正常。

诊断：肠痉挛治疗方案：给予山莨菪碱解痉止痛，同时禁食观察。

查房情况：用药后小刚的腹痛明显缓解，未再出现恶心、呕吐。

但仍需注意饮食，以清淡易消化为主，避免食用生冷、油腻食物。

患儿四：小美小美，女，3 岁，因手足口病入院。

手、足、口腔等部位可见散在的疱疹。

查体：体温正常，精神尚可。

治疗方案：隔离治疗，给予抗病毒药物，局部涂抹炉甘石洗剂止痒。

查房情况：疱疹无新增，部分已开始结痂。

嘱咐家长注意患儿的皮肤清洁，防止抓破疱疹引起感染。

在查房过程中，我们不仅关注患儿的病情变化，还注重与家长的沟通交流。

护理查房记录模板范文日期，______ 护理查房记录。

病区，______ 床号，______ 姓名，______ 性别，______ 年龄，______。

主治医生，______ 护士长，______ 护士，______。

一、一般情况。

患者神志清楚/嗜睡/昏迷，表情自如/痛苦/烦躁，面色红润/苍白/黄染，精神状态好/差，行动自如/卧床不起/需协助。

二、生命体征。

1. 体温，______℃，脉搏，______次/分，呼吸，______次/分，血压，______/______mmHg。

2. 皮肤，______（正常/苍白/发绀/黄染/红肿等），有无皮肤破损、溃疡、瘀斑等情况。

3. 呼吸道，______（通畅/有痰鸣/呼吸困难/呼吸急促等），有无咳嗽、咳痰、胸闷等情况。

4. 心脏，______（有力/无力/心率骤增/心率骤减等），有无心悸、胸闷、心前区疼痛等情况。

5. 消化道，______（无腹胀/腹胀/腹痛/腹泻等），有无恶心、呕吐、便秘、腹泻等情况。

6. 泌尿系统，______（正常/尿频/尿急/尿痛等），有无尿量减少、尿色异常、尿频、尿急、尿痛等情况。

7. 神经系统，______（生理反射存在/生理反射减退/生理反射消失等），有无头晕、头痛、肢体乏力、感觉异常等情况。

三、病情变化及处理情况。

1. 患者病情变化，______（病情好转/病情稳定/病情加重/其他情况），具体表现为______。

2. 处理情况，______（给予药物治疗/调整治疗方案/更换治疗措施/其他情况），效果如何______。

四、营养及饮食情况。

1. 饮食摄入情况，______（正常/进食较少/禁食/其他情况），具体摄入量______。

2. 饮水情况，______（正常/饮水较少/禁水/其他情况），具体饮水量______。

3. 营养支持情况，______（有无营养支持/进食辅助/其他情况），具体措施______。

五、排泄情况。

1. 大便情况，______（正常/便秘/腹泻/其他情况），具体表现______。

康复科中医护理业务查房记录查房科室：康复科查房类型：护理业务查房查房时间： 2020 年 1 月18 日主持人：陈志仙查房目的：1.了解责任护士的临床中医评估能力2检查责任护士中医辩证施护能力3评价中医特色护理运用情况4重点解决患者疼痛的问题查房地点：康复科一病房责任护士：罗慧查房记录人：陈志仙参加人员：陈志仙、罗慧、徐春香、茶世芹、茶金晶、阿嘉萍、沈银垸一、责任护士汇报病情（一）病情简介（1）基本资料：床号：1床患者姓名：周世秀性别：女年龄：48岁住院号：2019003153；职业：农民；入院时间：2020年1月15日诊断：中医：痹病（肝肾亏虚）西医：混合型颈椎病（2）现病史：患者诉颈肩部疼痛,呈持续性酸胀痛,阵发性加剧,伴头痛头昏。

（3）既往史：有慢性胆囊炎病史8年余,未愈,有腰椎间盘突出病史5年余,未愈, 有“脑梗塞”病史1年余（4）辅助检查阳性体征：高尿酸,高血脂（二）辩证施护中医辨病辨证依据:患者以颈肩部疼痛”为主症入院，当属中医学“痹病”范畴。

患者老年女性，既往有脑梗死病史，长期体弱且长期劳作致肝肾渐亏，肝肾亏虚，久而经脉失养发为本病。

舌红少苔，脉弦均为肝肾亏虚之征。

二.护理计划：1.康复科护理常规,二级护理2.清淡饮食3. 健康教育 :介绍医院环境,科室主任,护士长,告知入院注意事项及检查注意事项,介绍疾病相关知识4. 中医特色治疗:给予拔火罐.穴位按摩，介绍此治疗的适应症，作用及注意事项5 物理治疗:非聚焦超声波治疗每日一次,每次一组,治疗时间30分钟，观察治疗后反应6.输液治疗：介绍药物的作用及副作用，介绍输液的注意事项，准确执行医嘱，勤巡视病房，发现异常情况及时报告三.用药情况：遵医嘱给血塞通活血通络，脑蛋白水解物营养脑神经，给中药口服活血化瘀，通络止痛。

四.护理问题1、疼痛：（与颈椎推行性病有关）2、舒适的改变：（与颈椎疼痛，活动受限有关）3、睡眠形态紊乱：（与颈椎疼痛有关）4、焦虑：(与疾病有关)5、知识缺乏（与缺乏医学知识有关）五.护理措施1、疼痛：（与颈椎推行性变有关）（1）观察疼痛的诱因性质部位持续时间，与体位的关系（2）慎起居，避风寒。

护理查房记录表
查房时间
15.07
责任护士
王洪苏
查房者
王元玲
查房类型
□医院
□科内
参加人员
王玉玲沈红叶孙培玉王元玲王洪苏谭冬梅
患者姓名
谷运翠
科室床号
202-8床
护理级别
二级
诊断
会厌炎
1.王洪苏病历汇报：
患者老年女性。63岁，主诉：咽痛并憋闷4小时余。
现病史：患者晨起后无明显原因及诱因突然感咽部肿胀、疼痛，吞咽时加重，并感气闷及呼吸困难。立即来我院就诊。门诊检查后以“急性会厌炎”收入院治疗。患者自发病以来无视物不清、面部麻木等其他不适，神志清，精神可，未进饮食。既往史：往有冠心病十多年，无糖尿病史。
7．心理护理:患者因剧烈喉痛及呼吸困难而产生焦虑甚至对死亡恐惧，应向其解释虽起病急剧有危及生命的可能，但经过及时有效的治疗可以痊愈；而对部分为引起足够重视而忽略治疗的患者应告知疾病的相关知识，尤其需了解有窒息的危险性，必须密切配合治疗。
8．已施行气管切开术的患者，按气管切开术后护理常规
护士长王玉玲总结：治疗急性会厌炎，要早发现、早用药，及时应用足量抗生素，对一般的病人，可头孢类药物与喹诺酮类药物联合应用。如发生喉头水肿，对呼吸道的通畅威胁很大，可用肾上腺糖皮质激素消肿，口服或静脉滴注，或静脉注射地塞米松。进食困难，应静脉补液。会厌已形成脓肿时，应切开排脓。治疗急性会厌炎时要十分重视解除呼吸困难，尤其是儿童更应如此，如及时输氧或随时准备做紧急气管切开术，以免发生窒息。
2、王元玲介绍一下现存护理问题
护理问题
1、有窒息的危险 与原发病及术中压迫、刺激气管有关
2、语言交流障碍 与Байду номын сангаас管切开后，气流不通过声门有关

1)、中年男性，急性起病。
2)患者于3天前无明显诱因出现下腹部隐痛，间中尿痛,尿急。间中咳嗽，少许痰，无发热。活动时头晕乏力，间中心悸，无气
促。间中腰部隐痛及颈部不适。无腹痛腹泻,无恶心吐,无胸痛胸闷，无不省人事，间中反酸嗳气及剑突下无隐痛。
3)、查体:T36.5CP 95次/分R21次/分BP110/60mmHg。急性病容，神志清醒，双肺呼吸音粗，双下肺未闻及干湿性啰音，心率95次/分，律齐，各心脏瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，剑突下无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常。下腹部膀胱区压痛。
护士长
慢性支气管炎的病因以及防治总结
1、感冒:老慢支有接近一-半是由感冒引起，当发生感冒时，老年人身体抵抗力减弱，病毒细菌入侵气管，在气管内生长繁殖从而发生气管炎，如果气管炎反复迁延不愈合就形成了老慢支。
2、过敏因素:最容易忽视的过敏因素是尘螨。所以我们日常要经常换洗枕巾，被套等床_上用品。另外如果对宠物毛过敏的，尽可能不养宠物，对花粉过敏，外出时候可以佩戴口罩。
2、运动疗法:老慢支表现为常年慢性咳嗽，并伴有中等量的黏液或脓性痰，喘息性慢性支气管炎若干年后出现喘息症状。痰液呈白色黏液泡沫状，晨起较多，常因粘稠而不易咳出。病情冬重夏轻，天气变冷或者是气候突变的时候情况加剧，痰量增多，黏度增加，或呈黄色脓性痰或伴有喘息。偶因剧咳而痰中带血。慢支的防治中，一个重要的观点就是努力增强体质，提高机体免疫力，预防慢支炎在冬季的复发和加重。保暖防寒避免感冒增强免疫力是最重要的，不要劳累，劳累伤气，不要熬夜着急_上火，熬夜着急上火，也减低免疫力，容易引起病毒细菌感染。大笑可以养肺，在大笑的时候，肺活量会增加，对呼吸道有好处，人在大笑的时候，呼吸会情不自禁的加大，这样吸收了更多的氧气，氧气增加了，对身体的每一个细胞都有所改善。散步，气功，太极拳等均有助于慢支的预防。有研究表明，太极拳加上支气管舒张剂可以大大改善老年人运动耏量。多运动，但是不要剧烈运动，同时要掌握好运动的时间，长期的运动能够强身健体。

查房记录查房记录模板(1) [查房记录]查房记录黄主任查房：可定（瑞舒伐他汀rosuvastatin）Vs 立普妥（阿托伐他汀Atorvastatin）1，与波立维（氯毗格雷）联用的推荐可定（非细胞色素P450代谢途径）2，更容易发生肌酶升高、肝功能受损的，推荐用可定含巯基的保肝药：硫普罗宁(2) [查房记录]护理查房- 精神*财富健康*人生[人人需要心理知识，人人需要精神健康] - lgyyx.护理查房记录的主要内容鉴于护理查房记录的重要意义，各级护理管理者对于护理查房记录应认真重视，在进行查房记录前，应对记录护士进行指导培训，使之掌握查房记录的程序、要点及应达到的质量要求，从而起到查房记录应有的资料作用。

护理查房记录应重点突出，记录精练，不要泛泛地记录所有内容，造成记录的负担，只要求将以下重点内容记录下来即可。

护理查房记录应包括的重点内容：时间、地点、查房的种类、参加查房的人员、记录人、主持人。

责任护士的报告(1)病人的基本情况：姓名、性别、年龄、床号、诊断、入院时问、手术名称及术后时间。

(2)病人的阳性检查化验情况、病人的主要用药、特殊治疗护理措施。

(3)病人现存的护理问题、重要的护理措施。

(4)需要查房解决的问题。

(5)护理查体总结的阳性症状及体征、健康问题。

(6)病人提出的问题。

(7)查房者提出的讨论题及讨论的重要信息。

(8)查房者分析、提出的问题及措施、指导性建议、前瞻信息介绍。

护理查房记录的意义护理查房是保证护理质量的重要措施，护理记录是检查护理质量，保证病人得到高质量护理的依据之一，在一些特殊情况，也可成为法律证据。

在护理质量检查、护理病例讨论中，有效的记录可以证明该病人的护理质量。

所以，护理查房记录的质量可以反映一个护理单元的病人护理质量，反映护理单元整体护理水平，也是执行规范护理质量控制的依据。

所以在保证护理查房质量的同时，也应该保证查房记录的质量。

护理查房活动应进行书面记录，该种记录属于医疗文件中的主观记录，病人不可以复印，也不能做为举证的证据，但是它是医疗护理活动的一部分，应在相应的时段中保存，原则上应与其他护理文件一样保存两年时间，作为护理病人观察病情及效果，制定护理措施的依据，做为护理科研的资料。

行政查房记录时间：查房科室：外科.内一科.内二科.妇产科.手术室参加人员：总护士长：张玉荣各科护士长：韩晓霞闻玲孙平付冬梅夏红检查项目：病区各室管理，抢救药品管理，护士长管理。

查房者张玉荣：我们今天对内一、内二科、外科、妇产科、手术室的病区各室管理，抢救药品管理，护士长管理进行行政查房，最近病人较多。

加之临近春节，人员思想波动大，情绪急躁。

为了保证病人的安全，我们对各科最近工作的情况进行行政查房，在了解护理管理质量的同时，帮助大家发现管理缺陷，帮助解决困难。

韩晓霞、闻玲检查病区各室管理，孙平、付冬梅检查抢救药品管理，张玉荣、夏红检查护士长管理。

检查组进行反馈：韩晓霞：内一科：病房卫生不太好，被褥不统一，陪员多，病人物品多。

办公室整齐、干净，治疗室物品摆放有序，一次性用品处理符合要求，治疗室消毒及时、记录完善。

内二科：病房卫生不太好，被褥不统一，陪员多，病人物品多。

办公室整齐、干净，治疗室物品摆放有序，一次性用品处理符合要求，治疗室消毒及时、记录完善。

妇产科：病房陪员多，病人物品多，空气流通不好，治疗室干净，整齐，一次性用品处理符合要求。

手术室：手术室整洁，一次性用品处理符合要求。

外科：陪员多，过道有垃圾，治疗室物品摆放有序，一次性用品处理符合要求。

孙平：外科：抢救药品查对及时，无过期药品。

内二科：抢救药品查对及时，无过期药品。

内一科：抢救药品查对及时，无过期药品，保持原包装，符合要求。

妇产科：抢救药品查对及时，无过期药品。

手术室：抢救药品查对不及时，品种数量不足，交接登记记录不齐全。

张玉荣：外科：排班明确，实施弹性排班，中班两人，保障了在病人的多的情况下各项工作顺利进行，护士长对护理质量督促、检查不到位，健康教育工作开展的不到位。

内二科：排班明确，实施弹性排班，中班两人，保障了各项工作顺利进行。

内一科：病人多，工作秩序显得有些忙乱，护士长对护理质量督促、检查不到位，对危重病人管理不到位，健康教育工作开展的不到位。

护理查房记录表
时间2019年5月30 地点多功能厅主查人胡雯方
责任护士赵灵灵记录人曾甜
查房题目经腹腔镜下卵巢囊肿切除术
1.了解疾病的相关知识
2.介绍腹腔镜的基本知识
查房目的
3.了解该手术过程
4.了解其评估，诊断，措施
参加人员
签名
病人信息
姓名王琳性别29年龄女
床号10住院号11335入院时间
刘玲：今天我们的护理查房是经腹腔镜下卵巢囊肿切除术的手术配合，请巡回介绍一下病情
赵灵灵：患者，妇科，10床，11335，王琳，女，29岁，已婚，于2019年5月20日入住我院。

主诉：B超发现附件包块6年。

现病史：患者平素月经规律正常，近一年有痛经，时轻时重，严重时持续2天，经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。

末次月经2019年5月10日，月经规律正常同平素，痛经持续3天，较前加剧。

患者6年前于社区卫生院体检查彩超声提示“右侧附件囊肿，大小约×”，给予输液抗炎（药名、剂量不详）治疗3个疗程，囊肿未消失。

每年定期复查彩超，呈渐进性增大。

今来我院复查彩超提示“右侧附件区包65mm×43mm”，因要求手术治疗，门诊以“右附件包块”为诊断收住入院。

无过敏药物、无特殊病史
体格检查：生命体征：T：℃ P：72次/分 R：19次/分 Bp：104/70mmHg.
外阴：发育正常，已婚未产式；阴道：通畅，容二指，可见少量血性液；宫颈：常大，光滑；宫体：前位，右偏，常大，无压痛；附件：右侧附件区可触及一直径约6cm包块，边界清，质软，活动度好，。

教学查房记录时间：XXX 年XX月XX日地点：办公室主查人：XXX查房题目：COPD 学时：60 分记录人：XXX查房内容：A：曾爷爷，您好。

我们现在对您进行护理查房，以便更好地对您进行护理，时间不会太长希望您配合。

在查房过程中有什么不适请及时告诉我们。

B：患者7 床，曾理义，78 岁，农民，已婚。

因“反复咳嗽，咳痰，喘息、喘息10 余年，半双下肢水肿2 年余，加重20 天”。

于2016 年9 月9 日17 时42 分以“AECOPD”收住入院。

入院前10 年，患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰、喘息，无畏寒、发热、咯血、胸痛。

院外未诊治。

其后咳嗽、喘息症状反复发作；入院前2 年，患者无明显诱因出现双下肢凹陷水肿，到当地卫生院及我院就诊治疗，考虑：1、COPD 急性加重期，2、慢性肺源性心病，给予“抗炎、祛痰、利尿”对症治疗后，症状较前缓解。

出院后患者长期卧床休息，病情无明显加重趋势。

入院前20 天，患者再次因受凉后出现咳嗽、咳痰较明显，活动后感心累气促，为求进一步治疗。

遂来我院治疗。

扶入病房，发育正常，精神萎靡，呼吸急促，重度喘息貌，自诉活动后心累气促。

入院时，T：36.2℃，P：112 次∕分，R：23 次∕分，BP：127∕87mmHg。

查体：口唇发绀；肝颈静脉回流征阳性；胸廓对称呈桶状胸；双下肢中度凹陷水肿；入院血气分析：PH：7.25，PCO2:68.5mmHg，PO2:88mmHg，LAC：1.9mmol∕L。

无食物、药物过敏史，无吸烟及饮酒嗜好。

跌倒坠床评分25 分，自理能力评分40 分。

此次发病以来，精神欠佳，饮食一般，睡眠稍差，大小便无异常发现，入院后予以一级护理，病重，吸氧，心电监护，软食，记录24h 尿量。

药物予以头孢他啶抗炎、多索茶碱平喘、泮托拉唑护胃、呋塞米利尿、环磷酰苷葡胺营养心肌、补液等对症治疗。

于10 日患者病情加重，遵医嘱一级护理，病重，吸氧，心电监护，以及呼吸兴奋剂维持。