医师工作成绩评定考核表

医师定期考核表（适用于一般程序）姓名：工 作 单 位：1 / 12填 表 时 间：年月日南京市卫生局制姓名： 学历： 专业技术职务：性别： 毕业学校：年龄： 从事专业： 年 月 年 月聘任时间：医 师 基 本 信 息执业类别： （临床、口腔、公卫、中医） 执业起始时间：医师资格证书号码： 医师执业证书号码： 注册执业所在医疗机构名称：信 息考 核考核周期：年月至年月2 / 12考核完成时间：年月日考核机构名称：工作成绩评定： 格 不合格原因：□合格□不合执 业 注 册 所 在 机 构 考 核 意 见职业道德评定： 不合格原因：□合格□ 不合格执业注册所在机构（公章）年月日3 / 12医 师 定 期 考 核 机 构 考 核 意 见对工作成绩的复核意见： 不同意原因：□同意□不同意复 核 意 见对职业道德的复核意见： 不同意原因： □同意 □不同意4 / 121、 卫生管理知识：考试 □ 不合格 2、 三基知识： 不合格 3、 实践技能操作：考试 □ 不合格 4、 掌握创新能力：考试 □ 不合格 考试 □考核 □测评结果： □合格□考核 □测评结果： □合格□考核 □测评结果： □合格□考核 □测评结果： □合格□业 务 水 平 测 评继续医学教育学分： 完成□ 未完成□ 测评结果： □合格 不合格 5、 书写医疗文书检查： 丙级病历 □ 不合格 6、其他： 测评结果： □合格□□免测评条件： □在考核周期内按规定通过住院医师规范化培训 □在考核周期内通过晋升上一级专业技术职务考试5 / 12□合格 □不合格不合格原因： 工作成绩评定不合格 □考 核 结 果职业道德评定不合格 □ 业务水平测评不合格 □ 其他： 考核机构（公 章）年月日备注 注：1、在选定的“□”打“√” 2、其它需说明的情况记入备注6 / 127 / 128 / 129 / 1210 / 12。

医师定期考核表
注：1.在选定的□内划√；
2.考核不合格原因填入备注栏；
3.对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏；
4.其它需说明的问题记入备注栏。

医师行为记录表
医师执业注册单位：
考核周期：年月至年月
注：良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到市级各部门奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分以及发生的医疗事故等。

临汾市医师定期考核表
医师基本信息
姓名性别出生年月从事专业：
执业注册所在医疗机构名称：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
医师执业开始时间：年月
取得专业技术职务及时间：
考核信息考核周期：年月至年月
考核完成时间：年月日
考核机构名称：
完成政府指令性任务情况□合格□不合格在工作中推广应用成熟医疗技术情况□合格□不合格
考核意见工作成绩：负责人签字：职业道德：负责人签字：
考核意见医师执业注册机构负责人签字：
医师执业注册机构（公章）
年月日
业
务
水
平
测试方式：□计算机考试□笔试□
测试结果：□合格□不合格
考核机构（公章）
年月日
考核结果对工作成绩和职业道德的复核意见：□同意□不同意综合结论：□同意□不同意
考核机构（公章）
年月日
备
注
注：1.在选定的□内划√；
2.考核不合格的原因填入备注栏；
3.对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏；
4.其他需说明的问题记入备注栏。