问诊评分标准

第一项：组织安排组织安排指整个问诊的结构与组织，包括：引言、问诊主体(主诉、现病史、过去史、系顾、个人史、家族史)和结束语．询问者应按项目的序列系统地问病史，对交谈的目的、进程、预期结果应心中有数．评分标准：5分．问诊的开始、中间和结束清楚明了，开始先自我介绍，讲明自己问诊的作用，能系统地询问一系列问诊内容(包括主诉、现病史、过去史等)，最后获得全部必要的资料．有明确的结束语，若涉及已问过的前一部分内容则应先有解释．3分．大部分问诊是有秩序的，但有些还应组织得更好些；或者主体部分组织较好，但开始和结束不很明确．1分．问诊缺乏连贯性和组织性．第二项：时间顺序是指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序。

询问者应问清症状开始的确切时间。

跟踪自首发至目前的演变过程，根据时间顺序追溯症状的演进可避免遗漏重要的资料。

评分标准：5分．虽然收集资料时，不必严格地按症状出现先后提问，但能获得足够资料以便能按时间顺序口述或写出主诉、现病史及有关症状．3分. 仅获得部分必要的资料及其时间线索，无法编写出有关症状的先后顺序．1分．未获得编写症状先后顺序所必要的资料．第三项：过渡语言是指问诊时用于两个项目之间转换的语言，是向病人说明即将讨论的新项目及其理由。

过渡性语言对促进交流也很重要．不用或使用不当，都会妨碍医患之间和谐关系的发展，甚至使病人产生敌意或不合作．良好的过渡性语言例子有：（1）过渡到家族史：“现在我想和你谈淡你的家族史；你也知道，有些疾病在有血缘关系的亲属中有遗传倾向，为了获得一个尽可能完整的家谱，预测和治疗未来的疾病，我们需要了解这些情况．让我们先从你的父母开始吧，他们都健在吗?”(2)过渡到系统回顾，“我已经问了你许多问题，你非常合作，现在我想问问全身各个系统的情况，以免遗漏，这对我了解你的整个健康状况非常重要”。

评分标准：5分．由一个方面转向另一个方面时，会用过渡性语言，提问恰当、解释清楚，以确保病人提供有关的和必要的信息．如“现在我要问几个有关你家庭的问题，因为我们发现有些疾病可以出现在有血缘关系的亲属中，从而有助于我们了解什么是你们家族中危害健康的因素。

模拟问诊评分标准（共100分）问诊内容评分项目（70分）1.检查者介绍自己的姓名、职务及职责。

（3分）2.检查者询问病人的一般项目（姓名、性别、年龄等）。

（3分）3.主要发病症状及发病时间。

（6分）4.病因与诱因。

（3分）5.主要症状的特点（部位、性质、持续时间、程度、加重或缓解的因素）。

（6分）6.病情的发展与演变。

（4分）7.阴性及阳性的伴随症状及特点。

（5分）8.诊治经过。

（4分）9.病程中的一般情况（食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等）。

（4分）10.询问过去的健康状况。

（4分）11.询问预防接种及传染病史。

（4分）12.询问药物及其他过敏史。

（4分）13.询问手术、外伤、输血史。

（4分）14.询问系统回顾。

（4分）15.询问个人史（出生地及居留地，生活习惯及烟酒等嗜好，职业和工作条件）。

（4分）16.询问婚姻史（、月经史）、生育史。

（4分）17.询问家族史。

（4分）问诊技巧评分项目（30分）1.按问诊顺序系统提问。

（3分）2.主要症状详细询问。

（3分）3.少有重复性提问。

（3分）4.无诱导性提问。

（3分）5.不用医学名词或术语提问，如果使用术语，应向病人解释。

（3分）6.询问者注意聆听，不轻易打断病人说话。

（2分）7.引证核实病人提供的信息。

（2分）8.态度友好。

（3分）9.衣冠整洁。

（2分）10.尊重病人，获得病人的信任，使病人感到温暖。

（2分）11.使用过渡语言。

（2分）12.问诊应用结束语。

（2分）。