急诊室如何处理心律失常(讲座培训课件)

评估侧重点
• 病人的临床状况是否稳定？ • 心功能是否受损？ • 是否存在WPW？ • 持续时间小于48h或大于48h？
房颤分类
阵发性(Paroxymal): 房颤自行恢复 持续性(Persistent): 房颤能被药物、
电转复等方法复律 永久性(Permanent): 房颤不能被转复
房颤治疗----三个主要目标：
持续时间＞or＜48h？是否需要抗凝治疗？是否需 要电复律？ • 药物复律是否会增加发生栓塞的危险？ • 心率是否太快？
房颤/房扑治疗
控制心率1
• 正常心功能：钙通道阻滞剂（Ⅰ类）、β阻滞 剂（Ⅰ类）
• 心功能受损（射血分数＜40%或存在充血性心衰 ）：地高辛（Ⅱb）地尔硫卓（Ⅱb）胺碘酮（ Ⅱb）
不稳定必须是与心动过速有关 症状和体征包括胸痛、气短、意识障碍、 血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心 肌梗死
不稳定的病人
有严重的体征或症状：
• 确定快速心率为体征或症状的原因
• 发生与心率相关的体征或症状时心率快于
150bpm
准备立即进行 心脏复律
电复律及电除颤的能量选择
经胸壁体外电复律常用能量选择
阵发性室上性心动过速的心电图
特征： 1.P’波不能明视 2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160～220次/分
窄QRS心动过速治疗
阵发性室上性心动过速
心功能代偿
EF＜40%或存在充血
★
腺苷:6mg iv st
性心衰
(半衰期：6秒钟)
洋地黄
★
钙通道阻滞剂 （异搏定5mg，
胺碘酮
硫 氮 卓 酮 10-20mg, 0.25- 直流电复律
复律并维持窦律 控制心室律 预防血栓栓塞

动过缓〕 治疗低血压 去除激惹要素，必要时运用解毒剂
直流电复律
有脉稳定的患者，初始能量为100 J〔单相〕 或双相波转复
有脉不稳定单形性室速运用同步电复律〔200 J ？〕
无脉室速按室颤治疗 不稳定多形性室速，不论有脉或无脉，都按室
颤治疗
尖端改动性室速 〔Torsades de Pointes，Tdp〕
三度房室阻滞〔交界性逸搏〕
三度房室阻滞〔室性逸搏〕
房颤伴三度房室阻滞
试判该图的节律?
一度房室阻滞 PR 间期固定，并长于 0.2 秒
试判该图的节律?
二度 2∶1房室阻滞
试判该图的节律?
三度房室阻滞〔完全性〕
THANKS TO YOU
二度房室阻滞-莫氏2型
2∶1
3∶1
2∶1 房室阻滞
莫氏一型还是二型？ … 迷走神经按摩，可改动房室传导比例 对莫氏一型，使文氏型阻滞更容易识别 (2∶1
下传比例可变为3∶2 或4∶3) 莫氏二型，可变成1∶1 房室传导
三度房室阻滞
PR 间期不固定，房室分别 P 波的频率快于QRS波群的频率 可出现 交界性逸搏 窄 QRS 波群 心室频率: 40-60/min. 室性逸搏 QRS 波群类似室早 心室频率: 20-40/min.
频率为 250 - 350 次/分 QRS 波群的振幅逐渐添加，其后又逐渐减小，
极性改动，呈“纺锤形〞
缘由: 严重低钾血症 钾通道疾病 先天性疾病 (长 QT 综合征)
“纺锤〞 & “麦浪〞
病例 1
赵金凤，女，50岁，自幼诊断“先天性发育迟 滞〞，服用氯丙嗪等药物治疗，本次因在外院 查TNI升高，而拟诊“急性心肌梗死〞而于 2019.12.19转入我院急诊治疗

无脉 ＣＯ＝０
不同年龄小儿正常心率
7
不同年龄小儿正常心率
8
心律失常综合评估与急诊处理
脉搏：快、慢、无 循环：稳定
不稳定（代偿性休克、休 克、心跳
停止） 心电图：QRS宽、QRS不宽 心电图诊断
9
循环评估
心率 血压：中脉搏容量/强度
正收缩压下限（第5百分位）
初始能量0.5J/kg，无效可加 倍重复 —室上速伴室内差传：
根据ECG不能与室速鉴别时按室速处理17
药物转律
—国外：首选腺苷0.1-0.2mg/kg，最大单剂12mg —国内：
心律平：1-2mg/kg+10%GS10ml iv，无效可重 复2次，间隔20-30分。 明显心功不全、传导阻滞禁用
ATP：婴儿3mg/次，儿童5mg/次，无效 可分别增至5mg/次和15mg/次重复
室上速
病史 激惹、昏睡、喂养
困难、呼吸急促、
低温
大量出汗，苍白、
心率 婴儿>220 儿童>180
ECG P波缺失或不正常
R-R间期均齐
突发的心率变化
14
正常心电图
15
3岁发热小儿，窦性心动过速（180次/分）
婴儿，室上速，心率300次/分
16
治疗 —窦速：主要是病因处理 —室上速：
1、药物转律 2、同步心脏转律
核心知识及技能
小儿致死性心律失常的常见病因 心律失常的综合评估 心律失常的急诊处理
1
精品资料
• 你怎么称呼老师？ • 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你
是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭 • “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我

• Ⅱ度Ⅱ型 ：PR间期固定，正常或延 长，心室脱漏搏动前后的PR间期不 改变
• Ⅲ度 ：全部P波不能下传，P波与 QRS波群无固定关系
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
II度房室传导阻滞（I型）
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
可因差异传导而出现QRS波群畸形
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
心房颤动
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
阵发性室上性心动过速
心电图表现
• 频率在160—220次/min，节律规 则 • QRS波群大多保持窦性心律时形态 • ST段压低和T波倒置常见 • 心动过速发作时P波有时无法辨认
有时可见差异性心室内传导
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
心房扑动（呈2∶1下传）
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
阵发性快室率房颤
心电图表现
• P波消失，代之以颤动波（f波） • 心室律绝对不规则 • 心室率在100—180次/min之间 • QRS波群大多与窦性心律时的相同，
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
快速性心律失常
• 指心室率>100次/分的心律失常 • 临床上常见的有：
阵发性房性心动过速、阵发性室上 性心动过速、快室率房扑、房颤、 阵发性室性心动过速、室性扑动、 室性颤动等。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。

EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias 2014
非持续性室性心律失常--非持续性室速(NSVT)
NSVT定义为>3次，<30S，频率>100次/min 有或无器质性心脏病患者常见 心悸症状的患者中6%有NSVT 治疗基础心脏病重于治疗心律失常本身 治疗方式依据有无器质性心脏病及NSVT性质
EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias 2014
室性心律失常病因或诱因
各种心脏病：尤其冠心病、心衰 心脏神经及内分泌调节紊乱、酸碱平衡紊乱 药物：药物干扰或破坏心脏正常的电活动 遗传性心脏疾病：由于基因表达异常，改变心肌排列或离子通道特征， 如肥厚型心肌病、LQTS、Brugada综合征等 无明显基础疾病
症状性非持续性室性心律失常可考虑β受体阻滞剂试验性 治疗
无明显的器质性心脏病的症状性非持续性室性心律失常的 适宜患者，可考虑非二氢吡啶类钙通道阻滞剂作为β受体 阻滞剂的替代药物
对于给予足量的β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞 剂仍有症状性非持续性室性心律失常的患者，应考虑给予 一种抗心律失常药物以改善心律失常的症状
宽QRS波心动过速
首先判断血流动力学状态。若不稳定，即使不 能立即明确心动过速的类型，也可直接同步电 复律 血流动力学稳定者，可询问病史，查阅可及的 既往病历材料，了解既往发作情况、诊断和治 疗措施。 通过12导联心电图或食管心电图寻找室房分离 的证据
宽QRS波心动过速的鉴别诊断—— 室房分离
心电图
难以预测哪些患者会出现相关的心肌病，室早数量本身变 化非常大，重要的是大多数室早不会诱发心肌病

• 术前最好能得到一些基本数据：如化验指标（特别 是血钾） • 使用镇静剂如地西泮，咪达唑仑等，使患者达到 意 识朦胧即可
• 放电电量：双相波100-200J，单相波可从150J 开始，逐渐加至300J • 注意转复后的呼吸
药物转复
血流动力学稳定、无器质性心脏病：
• 普罗帕酮：
— 2mg/kg，稀释后10分钟以上静注 — 也可1mg/kg，5分钟静注，间隔10分钟后重复 — 最大可用280mg
急性控制心室率的药物方法
合并心衰：
• 静脉胺碘酮：
— 静脉负荷，5～7mg/kg静注 30-60min（不要快！）
— 然后以1mg/min持续静滴，直至室率控制可直接停药
急性控制心室率的药物方法
合并心衰：
• 洋地黄制剂：去乙酰毛花苷（西地兰）
— 未口服洋地黄者，0.4mg 缓慢静脉推注
— 无效，可在20-30分钟后再给0.2-0.4mg，最大 1.2mg
• 处理与心律失常有关的问题
急性处理的二个重要原则
有无血流动力学障碍
• 有血流动力学障碍
-- 判断时间短，不需过分苛求完美的诊断流程 -- 处理措施要快，对快速性心律失常多采用 直流电复律
急性处理的二个重要原则
有无血流动力学障碍
• 无或轻微血流动力学障碍
– 有充分时间进行较为详细的诊断
– 处理余地较大，可选措施较多，如药物、 食 管调搏、电复律
建议心室率减慢至100次/min以下，最好在70-90次/min
中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动防治专家工作组， 心房颤动：目前的认识和治疗建议-2019，中华心律失常杂志2019;14(51):328-369
2019 AHA/HRS 房颤处理指南

9
房颤 心电图表现
• P波消失，代之以颤动波（f波），频率约350-600次/分， • 心室律绝对不齐 • 振幅绝对不等 • QRS波群大多与窦性心律时的相同，可因差异传导而出现QRS
波群畸形
10
房颤治疗
• 急性期的抗凝治疗：
• 评价血栓栓塞的风险并给予抗凝治疗是急性房颤患者治疗的 一项首要和重要措施。
新近发生的房颤＜48小时，若有急性转复指征，在应用低分子肝素 抗凝前提下，立即行电转复或药物转复。转复后，有栓塞危险因素 者，需要长期使用华法林抗凝。无危险因素者，不需要长期抗凝。
对于房颤发作时间＞48h或持续时间不明的患者，若无急性转复指 征，在复律前应该使用华法林（将INR控制在2.0-3.0）抗凝治疗， 至少三周。转复后继续抗凝至少四周，（转复前三周，转复后四周 抗凝治疗）以后根据危险分层确定是否长期抗凝。
颤患者，无论是否试图转复或是否转为窦律，均应长期抗
凝治疗。对非瓣膜病房颤患者，应根据房颤的栓塞危险因
素评估（CHADS2评分）决定抗凝治疗。评分≥2分应给予
华法林抗凝治疗，评分为1分者可以用华法林或阿司匹林片
治疗（最好用华法林），评分为0分，可暂时不用抗凝。 12
房颤治疗----抗凝治疗
对于急性期试图转律或有转律可能的患者，无论房颤持续时间长短 ，也无论采取电复律还是药物复律，均应抗凝治疗。口服华法林且 INR在2-3之间。
13
房颤的治疗---控制心室率
• 控制房颤室率治疗
• 急性房颤发作时，心室率控制的靶目标为80～100次/分。
• 不伴心衰、低血压或预激综合征的患者，可选择静脉β受体阻 滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓） 来控制心室率。
• 对于合并左心功能不全、低血压者应给予胺碘酮或洋地黄类 药物。

——体检主要是了解有无血液动力学障碍
心律失常病情较稳定，可以较详细地询问病史，进行体检和有关实 验室检查
ppt课件
11
纠正与处理基础疾病和诱因
基础疾病和诱因的治疗
——基础疾病不但决定心律失常的预后而且 决定不同的治疗策略 ——有关基础疾病的急性处理，应根据相应 指南的推荐进行
——基础疾病和心律失常可互为因果，紧急 救治中孰先孰后，取决于何为主要矛盾
血液动力学不稳定，可以是心律失常造成，也 可以是在有基础疾病的情况下发生心律失常所 致 ——急性心肌梗死时发生多形室性心动过速 —— 在稳定的慢性心功能不全的基础上出现恶 性心律失常 —— 原发性室性心律失常：如原发性室颤，先 天性长 QT 综合征，短联律间期室速，儿茶酚胺 敏感性室速等
ppt课件 5
7
预激伴快速心房扑动
心房扑动1:1下传，心室率190次/分
ppt课件 8
如何根据血液动力学状况处理心律失常
快速心律失常
血液动力 学状态
不稳定
稳定
缓慢心律失常
进一步分析心电图
ppt课件
9
原则二 纠正与处理基础疾病和诱因
—既往有无心脏病？ —既往有无类似发作？ —本次发作的情况和时间？ —目前用药？
心律失常紧急处理原 则
ppt课件 1
急诊室到了一个患者，心电图监测为
ppt课件
2
首先要做的第一件事是什么？

明确心电图诊断 应用利多卡因 应用胺碘酮

直流电复律
ppt课件
3
原则一 识别和纠正血液动力学障碍
休克
进行性低血压
急性心力衰竭
血液动力学障碍
意识障碍
进行性缺血性胸痛