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病案首页填写说明及解析病案首页填写的重要性病案首页是病人住院后诊断与治疗的总结，是病案中信息最集中、最核心、最重要的部分，是医院统计工作的原始资料。
要求医护人员必须按规定逐项填写。
要求详细、清楚、准确、不得涂改。
因此，确保病案首页填写的完整、准确、及时是很重要的。
1、是医院管理和决策最基础最重要的医疗信息可为医院领导制定医疗服务价格和调整服务价格提供准确的依据；2、可为医院各级医师、见习生、医学院实习生、进修医师提供简捷的方法来选择有教学价值的病案；3、病案首页中主要诊断、病理诊断和专项考评可为科研选材提供科学依据。
4、可为保险单位提供是否给予赔保的有力证据。
5、对公安审查、司法鉴定、公伤鉴定、交通事故处理和治安管理等法律工作提供法律依据。
6、可为医院质控科进行病案规范登记、疾病分类和编码、编制索引及审阅提供全面信息；病案首页中的各种指标信息，可为医院医疗统计提供统计指标可为科室随访提供可靠信息，也可提高科室随访率。
通过以上所述，使我们充分认识到病案首页信息对许多领域和工作有着非常重要的作用。
而病案首页信息缺失是诱发医疗纠纷的关键因素之一。
因此，医务工作者为了尽量减少医疗纠纷的发生，就必须减少病案首页缺陷，就必须努力提高病案首页质量。
在工作中就要从思想上认识到病案首页信息的重要性，努力保证病案首页的质量，尽可能避免和减少出现病案首页信息缺失。
病案首页填写的重点内容一、诊断●入院诊断指病人在住院后主治医师第一次查房所确定的诊断，只填写主要诊断。
需要在入院后48小时内完成。
入院后确诊日期：主要是表现出某种疾病在某家医院入院后到得出确定诊断的时间。
同一种疾病在不同医院的确诊时间不同，可以反应出医院整体的实力。
包括各种辅助检查的医疗设备及先进手段的拥有量。
●出院诊断：包括中医主要病证诊断及西医诊断。
出院诊断是住院病案首页重点中的核心之一，尤其是可以直接影响疾病的正确编码和准确的统计及围绕它而产生的各种数据、报表。
住院病案首页附页填写说明一、首页附页增加内容：临床路径管理，疑难危重病例，距上一次住本院的时间，输液输血反应，压疮跌倒或坠床和物理约束等护理不良事件记录，是否入住重症监护，肿瘤分期，医院感染，抗菌药物使用，择期手术，麻醉(ASA)分级，手术风险(NNIS)分级等内容。
二、增加的附页内容大多为选择项，只需要在□内填写数字即可。
三、如未做特殊说明，记录的时间段为本次住院的全部时间总和。
发生的事件亦为本次住院时间段内发生的事件。
如住院期间物理性约束总时间。
“住院期间是否使用物理约束”选择“2.否”即终止。
选择“1.是”时，必须填写“约束总时间、约束方式、约束工具、约束原因”。
“约束方式□ 1.一处 2.两处 3.三处 4.其他。
约束工具□ 1.软式管 2.硬式管 3.背心 4.老人椅 5.约束带 6.其他约束原因□ 1.认知障碍 2.可能跌倒 3.行为紊乱 4.治疗需要 5.躁动6.医疗限制7.其他”分别作为可选择项。
四、临床路径管理：是否实施□ 1.是 2.否是否完成□ 1.是 2.否是否变异□ 1.是2.否。
均在□填写数字1或2。
如“是否完成”选择“1.是”，即终止。
选择了“2.否”，要填写“退出原因”。
退出原因在□选择数字。
“1.患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；2.患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；3.发现患者因诊断有误而进入临床路径的；4.其他”做为可选择项，但“4.其他”后面要手工填写内容。
如“是否变异”选择“2.否”，即终止。
选择了“1.是”，要填写“变异原因”。
变异原因要在□选择数字。
“1.检验受理时间受限。
2.休息日不能进行手术。
3.临床诊断与病理诊断不相符。
4.治疗过程中对治疗方案依从性差。
5.其他”做为可选择项，但“5.其他”后面要手工填写内容。
五、“疑难病例、危重病例”只需要在□选择 1.是 2.否六、“距上一次住本院的时间”需要在□选择。
“ 0.第一次住本院 1.当天 2.2-15天 3.16-31天 4.＞31天”做为可选择项。
新桥医院病案⾸页质量分析与病案⾸页填写规范第三军医⼤学新桥医院医教部2005年03⽉31⽇新桥医院病案⾸页质量分析与病案⾸页填写规范前⾔为了进⼀步提⾼医院的管理⽔平，完善“军字⼀号”⼯程对医疗信息的统计作⽤，其中临床科室对病案⾸页的规范化填写是管理的重要基础。
现就2004年我院病案⾸页质量问题和病案提交问题进⾏分析总结，并以图例⽅式说明病案⾸页填写的规范。
确保统计数据的准确性。
望各科室引起⾼度的重视。
病案⾸页重要性1、病案⾸页是⼀份压缩了的住院病案，它基本反映了病⼈治疗的全部情况.它是医院质量管理和信息利⽤的具体表现形式，为管理者正确把握医疗形势，客观分析问题，科学决策的参考依据。
2、病案⾸页信息是医院统计⼯作的重要信息来源,病案⾸页填写的完整、准确、规范是医疗数据统计质量准确的前提。
3、病案⾸页信息体现⼀个医院整体医疗⽔平,体现医学研究的查考依据。
根据病案⾸页数据实现的任务1.治疗质量指标统计与分析2.医疗效率指标统计及分析3.诊断质量指标统计及分析4.管理质量指标统计及分析5.单病种指标统计与分析6.医疗经济指标统计及分析病案⾸页数据的作⽤1、病案⾸页信息⽣成统计数据的绝对指标:出院⼈数、死亡⼈数、治愈好转⼈数、床位使⽤率、出院者平均住院⽇、术前住院⽇等指标。
2、病案⾸页信息⽣成统计数据的相对指标：治愈率、好转率、死亡率、三⽇确诊率、抢救成功率、诊断符合率、院内感染率等指标。
3、病案⾸页信息⽣成单病种质量指标：病种治疗质量、病种治疗费⽤、病种治疗效率、医疗保险病种费⽤等指标。
病案⾸页填写基本要求1、病案⾸页的质量标准是项⽬齐全、内容准确、术语规范。
2、病案⾸页内容必须依据⼊院记录和各种病程记录内容填写，并且与各种病案记录的内容⼀致。
3、病案⾸页中的所有项⽬均应如实填写。
病案记录中有的内容在病案⾸页的填写中不得空缺，应如实反映治疗过程与治疗结果。
4、病案⾸页中为空的项⽬，不得在空缺的栏⽬上填写“⽆”。
医院病案首页填写规范与要求全解首先，医院病案首页的填写应准确、完整、规范。
填写时应注意以下几个方面：1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、出生日期、民族、职业等，填写时必须准确无误。
2.住院信息：包括住院号、入院日期、科别、床号等，填写时要与实际情况一致。
3.主诉：患者主要症状和不适症状需要详细记录，以便医生进行初步判断和诊断。
4.现病史：填写患者近期的病情变化、治疗和药物使用情况等，有利于后续医生进行综合评估和治疗计划。
5.既往史：包括个人病史、手术史、外伤史、输血史等，要详细记录，有利于医生对患者健康情况有全面了解。
6.家族史：家族中是否有与患者病情相关的遗传疾病，如果有则需详细填写。
7.危险因素：填写与患者疾病相关的危险因素，如吸烟、饮酒、职业暴露等，有助于医生评估疾病风险。
其次，医院病案首页的填写要符合规范与要求，以确保医病互信和科学统计：1.使用合规模板：医院病案首页应使用正式的病案首页模板，遵循医疗机构相关规定和国家标准。
2.书写规范：填写时应使用工整、清晰的字迹，必要时使用专用的病案书写工具，不得使用涂改液或涂改胶带。
3.统一编码：按照国家标准和相关规定，对疾病、手术、诊断等内容进行编码，以方便统计和分析。
4.注明签名：填写人员应注明姓名和职称，并签名确认填写内容的真实性和准确性。
5.注意隐私保护：填写时要保护患者个人隐私信息，避免泄露患者隐私。
6.注明修改：如有补充、修改或更正内容，需注明修改日期、修改原因和相关签字。
最后，医院病案首页的填写应及时、完整，并在医生完成诊治之后及时归档。
医院病案首页是医疗过程中的重要记录，对于医学研究、保险理赔、医务管理等方面起到重要的作用。
因此，准确填写医院病案首页对于患者的流程顺畅、医疗质量的提升以及医疗机构的运营管理都非常重要。
住院病案首页附页填写说明一、首页附页增加内容：临床路径管理，疑难危重病例，距上一次住本院的时间，输液输血反应，压疮跌倒或坠床和物理约束等护理不良事件记录，是否入住重症监护，肿瘤分期，医院感染，抗菌药物使用，择期手术，麻醉(ASA)分级，手术风险(NNIS)分级等内容。
二、增加的附页内容大多为选择项，只需要在□内填写数字即可。
三、如未做特殊说明，记录的时间段为本次住院的全部时间总和。
发生的事件亦为本次住院时间段内发生的事件。
如住院期间物理性约束总时间。
“住院期间是否使用物理约束”选择“2.否”即终止。
选择“1.是”时，必须填写“约束总时间、约束方式、约束工具、约束原因”。
“约束方式□ 1.一处 2.两处 3.三处 4.其他。
约束工具□ 1.软式管 2.硬式管 3.背心 4.老人椅 5.约束带 6.其他约束原因□ 1.认知障碍 2.可能跌倒 3.行为紊乱 4.治疗需要 5.躁动6.医疗限制7.其他”分别作为可选择项。
四、临床路径管理：是否实施□ 1.是 2.否是否完成□ 1.是 2.否是否变异□ 1.是2.否。
均在□填写数字1或2。
如“是否完成”选择“1.是”，即终止。
选择了“2.否”，要填写“退出原因”。
退出原因在□选择数字。
“1.患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；2.患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；3.发现患者因诊断有误而进入临床路径的；4.其他”做为可选择项，但“4.其他”后面要手工填写内容。
如“是否变异”选择“2.否”，即终止。
选择了“1.是”，要填写“变异原因”。
变异原因要在□选择数字。
“1.检验受理时间受限。
2.休息日不能进行手术。
3.临床诊断与病理诊断不相符。
4.治疗过程中对治疗方案依从性差。
5.其他”做为可选择项，但“5.其他”后面要手工填写内容。
五、“疑难病例、危重病例”只需要在□选择 1.是 2.否六、“距上一次住本院的时间”需要在□选择。
“ 0.第一次住本院 1.当天 2.2-15天 3.16-31天 4.＞31天”做为可选择项。
病案首页填写规范(2023版)本大纲旨在概括《病案首页填写规范(2023版)》的内容，以便读者能够快速了解该规范的主要要点和要求。
病案首页的填写目的和重要性要求详细填写患者基本信息、入院情况、病情摘要等内容规范填写病案首页中的诊断信息，包括主要诊断和其他诊断强调病案首页的准确性和完整性详细介绍了各项指标的填写方法和要求，如手术编码、病案质量指标等提供了对特殊病种和特殊情况下的填写规范和要求强调病案首页的保密性和安全性提供了填写规范的示例和解答常见问题的说明介绍了正确的病案首页的签名、审核和归档流程本大纲简要介绍了《病案首页填写规范(2023版)》的主要内容和要求。
详细了解该规范可确保病案首页的准确性、完整性和规范性，有助于提高医疗服务质量和安全性。
本文介绍《病案首页填写规范(2023版)》的背景和目的，以及该规范的适用范围和重要性。
背景：病案首页是医疗机构对患者就诊情况进行记录的重要文件，对于医疗质量评价、疾病监测和统计分析等具有重要意义。
然而，由于不规范的填写和错误的信息录入，病案首页的准确性和有效性受到了一定的影响。
目的：为了规范和统一病案首页的填写，提高病案首页的质量和准确性，便于医疗信息的管理和分析，特制定本《病案首页填写规范(2023版)》。
适用范围：本规范适用于所有医疗机构和业务部门的相关人员，包括医生、护士和信息管理人员等。
重要性：规范的病案首页填写可以减少信息错误和遗漏，对医疗质量评价、医疗资源分配和医疗信息统计具有重要影响，有助于提高医疗质量，保障患者权益。
本部分详细说明《病案首页填写规范(2023版)》对病案首页填写的具体要求，包括填写内容、格式、逻辑关系等。
1）填写内容要求：根据规范，病案首页需要包含患者的基本信息、疾病诊断、治疗情况、手术操作等重要内容。
填写时需要准确、清晰地记录相关信息，确保信息的完整性。
2）填写格式要求：规范明确了病案首页的格式要求，包括字体、字号、行距、对齐方式等。
住院病案首页附页填写说明一、首页附页增加内容:临床路径管理, 疑难危重病例, 距上一次住本院的时间, 输液输血反应, 压疮跌倒或坠床和物理约束等护理不良事件记录 , 是否入住重症监护, 肿瘤分期, 医院感染, 抗菌药物使用, 择期手术, 麻醉(ASA)分级, 手术风险(NNIS)分级等内容。
二、增加的附页内容大多为选择项, 只需要在□内填写数字即可。
三、如未做特殊说明, 记录的时间段为本次住院的全部时间总和。
发生的事件亦为本次住院时间段内发生的事件。
如住院期间物理性约束总时间。
“住院期间是否使用物理约束”选择“2.否”即终止。
选择“1.是”时, 必须填写“约束总时间、约束方式、约束工具、约束原因”。
“约束方式□ 1.一处 2.两处 3.三处 4.其他。
约束工具□ 1.软式管 2.硬式管 3.背心 4.老人椅 5.约束带 6.其他约束原因□ 1.认知障碍 2.可能跌倒 3.行为紊乱 4.治疗需要 5.躁动6.医疗限制7.其他”分别作为可选择项。
四、临床路径管理:是否实施□ 1.是 2.否是否完成□ 1.是 2.否是否变异□ 1.是2.否。
均在□填写数字1或2。
如“是否完成”选择“1.是”, 即终止。
选择了“2.否”, 要填写“退出原因”。
退出原因在□选择数字。
“1.患者出现了严重的并发症, 需要改变原治疗方案的；2.患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；3.发现患者因诊断有误而进入临床路径的；4.其他”做为可选择项, 但“4.其他”后面要手工填写内容。
如“是否变异”选择“2.否”, 即终止。
选择了“1.是”, 要填写“变异原因”。
变异原因要在□选择数字。
“1.检验受理时间受限。
2.休息日不能进行手术。
3.临床诊断与病理诊断不相符。
4.治疗过程中对治疗方案依从性差。
5.其他”做为可选择项, 但“5.其他”后面要手工填写内容。
五、“疑难病例、危重病例”只需要在□选择 1.是 2.否六、“距上一次住本院的时间”需要在□选择。
住院病案首页书写要求及格式病历首页书写要求(一) 病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，要求填写准确、完整、规范。
（二）由经治医师于患者出院或死亡后24小时内完成。
(三) 病案首页可分为三个部分，第一部分是病人的基本情况，由住院处依据患者提供的信息录入；第二部分是医疗情况部分，由经治执业医师填写；第三部分为住院费用等，由财务部门填写，已实现计算机管理能提供住院费用清单的，住院费用可以不填。
(四)疾病诊断的填写：1、疾病诊断的构成应包括病因+部位+病理+临床表现几个方面，但并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成分。
一般的疾病诊断都含有部位+临床表现两个核心成分，如腹膜炎，脊柱前凸；有些诊断还包括了病因+部位+临床表现三个部分，如结核性胸膜炎。
一般的诊断不必含有病理诊断。
对于病因不清、部位不确定的诊断或者全身性的表现，又是单一的临床表现也可作为诊断名称，例如：腹痛，发热。
医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的成分描述清楚，不能只写类似“心肌梗死”这样的诊断，因为“急性”、“慢性”、“透壁性”、“心内膜下”和具体的部位都直接影响编码的结果，从而影响编码的结果，从而影响资料利用时的价值。
2、疾病诊断的填写顺序疾病诊断的填写顺序基本原则（1）主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。
（2）严重的疾病在前，轻微的疾病在后。
（3）本科疾病在前，他科疾病在后。
（4）对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。
3、主要诊断选择规则主要诊断选择总则：（1）选择本次住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为患者的主要诊断。
（2）对于复杂诊断的主要诊断的选择：如果病因诊断能包括一般临床表现，则选择病因诊断；如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。
