病历首页附页模板

医疗机构临汾市尧都区中医皮肤病医院（组织机构代码： 40797015—6 ）医疗付费方式：□中医住院病案首页
救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他
（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。

临汾市尧都区 医院
出 院 总 结
姓 名 年龄 岁 性别 科别： 住院号： 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 入院时病情摘要：
初步诊断 ： 治疗经过： 1
2、 3、
出院时情况：
最后诊断 ：
主要疾病 ： 合并症 ： 附带疾病 ：
建议： 1、
2、
签 名
中 医
中医皮肤病
临汾市尧都区 医院
中 医 计 划 护 理 单
姓名： 性别： 年龄：岁 床号： 住院号： 职业： 文化程度： 入院日期： 年 月 日 入院诊断： 计划日期： 年 月 日 简要病情：
发病时间： 病因： 病情变化过程 ：
入院时的主要病状：
入院时护理检查 体温：℃ 脉搏次/分 呼吸次/分 血压/mmHg 神志： 形态： 舌象：质，苔 脉象： 二便： 皮肤： 四肢情况： 五官： 过敏史 ： 护理问题： 1、 2、 3、
护士：
中 医 中医皮肤病。

xxxx卫生院
住院病案首页
病案号：第 1 次住院医疗付费方式：□
姓名性别出生年龄婚姻
职业出生地民族国籍身份证号
工作单位及地址单位电话邮政编码
户口地址邮政编码
联系人姓名关系地址电话
入院日期年月日时入院科别病室转科科别
出院日期年月日时出院科别病室实际住院天
门（急）诊诊断入院时情况
病理诊断：
损伤、中毒的外部原因：
药物过敏 HBsAg □ HCV-Ab □ HIV-Ab□ 0.未做 1.阴性 2.阳性
诊断符合情况：门诊与出院□ 入院与出院□ 术前与术后□临床与病理□放射与病理□ 0.未做 1.符合 2.不符合 3.不肯定抢救次成功次
科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师：
进修医师研究生实习医师实习医师编码员
病案质量□ 1.甲2.乙3.丙质控医师质控护士日期年月日。

医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：□住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：姓名性别 1. 男 2. 女出诞辰期年月日年纪国籍（年纪不足 1 周岁的）年纪月重生儿出生体重克重生儿住院体重克出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族身份证号职业婚姻□ 1. 未婚 2. 已婚 3. 丧偶 4. 离婚 9. 其余现地址电话邮编户口地点邮编工作单位及地点单位电话邮编联系人姓名关系地点电话住院门路□ 1. 急诊 2. 门诊 3. 其余医疗机构转入9. 其余治疗类型□ 1. 中医（中医民族医） 2. 中西医 3. 西医住院时间年月日时住院科别病房转科科别出院时间年月日时出院科别病房实质住院天门（急）诊诊断（中医诊断）疾病编码门（急）诊诊断（西医诊断）疾病编码实行临床路径：□ 1. 中医 2. 西医 3 否使用医疗机构中药制剂：□ 1. 是 2. 否使用中医诊断设施：□ 1. 是 2. 否使用中医诊断技术：□ 1. 是 2. 否辨证施护：□ 1. 是 2. 否出院中医诊断疾病编码住院出院西医诊断疾病编码住院病情病情住院病情： 1. 有， 2. 临床未确立， 3. 状况不明， 4. 无损害、中毒的外面原由病理诊断：疾病编码疾病编码病理号药物过敏□ 1. 无 2. 有，过敏药物：死亡患者尸检□ 1. 是 2. 否血型□ 4.AB 5. 不详 6. 未查Rh □ 1. 阴 2. 阳 3. 不详 4. 未查科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士深造医师实习医师编码员病案质量□ 1. 甲 2. 乙 3. 丙质控医师质控护士期年月日手术及手术及手术手术及操作名称手术及操作医师切口愈麻醉方式麻醉医师操作编码操作日期级别术者Ⅰ助Ⅱ助合等级////////离院方式□ 1. 医嘱离院 2. 医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3. 医嘱转社区卫生服务机构/ 乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4. 非医嘱离院5. 死亡 9. 其余能否有出院31 天内再住院计划□ 1. 无2. 有，目的 :颅脑损害患者昏倒时间：住院前天小时分钟住院后天小时分钟住院花费（元）：总花费_ _ （自付金额：）1. 综合医疗服务类：（ 1）一般医疗服务费：（中医辨证论治费：中医辨证论治会诊费：）（2）一般治疗操作费：（ 3）护理费：（ 4）其余花费：2. 诊断类：（ 5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（ 7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费：3. 治疗类：（ 9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4.痊愈类：（ 11）痊愈费：5. 中医类（中医和民族医医疗服务）（ 12）中医诊断：（13）中医治疗（中医外治 :中医骨伤 : 针刺与灸法 : 中医推拿治疗 : 中医肛肠治疗 : 中医特别治疗：）（14）中医其余 : （中药特别分配加工：辨证施膳：）6. 西药类：（ 15）西药费：（抗菌药物花费：）7. 中药类：（ 16）中成药费：（医疗机构中药制剂费：）（ 17）中草药费：8. 血液和血液制品类：（ 18）血费：（ 19）白蛋白类制品费：（ 20）球蛋白类制品费：（21）凝血因子类制品费：（ 22）细胞因子类制品费：9. 耗材类：（ 23）检查用一次性医用资料费：（ 24）治疗用一次性医用资料费：（25）手术用一次性医用资料费：10.其余类：（ 26）其余费：说明：（一）医疗付费方式 1. 城镇员工基本医疗保险 2. 城镇居民基本医疗保险 3. 新式乡村合作医疗 4. 贫穷救援 5. 商业医疗保险 6. 全公费 7. 全自费 8. 其余社会保险 9. 其余（二）凡可由医院信息系统供给住院花费清单的，住院病案首页中可不填写“住院花费”。

住院病案首页附页填写说明一、首页附页增加内容:临床路径管理, 疑难危重病例, 距上一次住本院的时间, 输液输血反应, 压疮跌倒或坠床和物理约束等护理不良事件记录 , 是否入住重症监护, 肿瘤分期, 医院感染, 抗菌药物使用, 择期手术, 麻醉(ASA)分级, 手术风险(NNIS)分级等内容。

二、增加的附页内容大多为选择项, 只需要在□内填写数字即可。

三、如未做特殊说明, 记录的时间段为本次住院的全部时间总和。

发生的事件亦为本次住院时间段内发生的事件。

如住院期间物理性约束总时间。

“住院期间是否使用物理约束”选择“2.否”即终止。

选择“1.是”时, 必须填写“约束总时间、约束方式、约束工具、约束原因”。

“约束方式□ 1.一处 2.两处 3.三处 4.其他。

约束工具□ 1.软式管 2.硬式管 3.背心 4.老人椅 5.约束带 6.其他约束原因□ 1.认知障碍 2.可能跌倒 3.行为紊乱 4.治疗需要 5.躁动6.医疗限制7.其他”分别作为可选择项。

四、临床路径管理:是否实施□ 1.是 2.否是否完成□ 1.是 2.否是否变异□ 1.是2.否。

均在□填写数字1或2。

如“是否完成”选择“1.是”, 即终止。

选择了“2.否”, 要填写“退出原因”。

退出原因在□选择数字。

“1.患者出现了严重的并发症, 需要改变原治疗方案的；2.患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；3.发现患者因诊断有误而进入临床路径的；4.其他”做为可选择项, 但“4.其他”后面要手工填写内容。

如“是否变异”选择“2.否”, 即终止。

选择了“1.是”, 要填写“变异原因”。

变异原因要在□选择数字。

“1.检验受理时间受限。

2.休息日不能进行手术。

3.临床诊断与病理诊断不相符。

4.治疗过程中对治疗方案依从性差。

5.其他”做为可选择项, 但“5.其他”后面要手工填写内容。

五、“疑难病例、危重病例”只需要在□选择 1.是 2.否六、“距上一次住本院的时间”需要在□选择。