临时医嘱执行单

呼吸/神经内科医嘱查对记录说明一、医嘱查对制度1 、处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清后方可执行。

各班医嘱均由当班护士两名进行查对并签名。

2 、白班护士对当日医嘱要进行查对，每周五大核对一次，并根据需要进行重整治疗单，整理后需经另一人查对，方可执行。

3 、抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。

抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。

4 、护士长每周五总查对医嘱一次。

二、医嘱查对要求1、医嘱实行每班—每日—每周核对；并要求落实到每一细小环节中。

2、白班医嘱由办公护士和治疗护士士两人查对，并签名；（每日查对）3、白班大输液前必须三人（配药护士、责任护士、办公护士）查对，才能到病房输液。

4、中班医嘱由中班护士与夜班护士共同查对，并签名；（每班）5、夜班医嘱由夜班护士与办公护士共同查对，并签名；（每班）6、各班护士查对医嘱后须同时查对计费情况，做好记费监管。

7、护士长每周五组织总查对医嘱一次，并签名（每周）。

三、护士执行电子医嘱规范1、操作流程：护士进入→护士工作站→入科、入床、护理级别→校对医嘱→发送医嘱→打印长期医嘱执行单（输液）、输液条码、（注射）、（口服药）、（专项护理）→护士核对→分别执行。

2、长期医嘱执行单数量及用法：⑴（输液）单，每天打印2份，一份挂病员床旁，进行执行签名；一份放治疗室摆药核对和准备者签名输液条吗⑵（注射）单，打印一份，夹小治本，用于各种注射核对和执行签名。

⑶（口服药）单，打印一份，夹小服药本，用于每天药房摆药和病房每次发药核对及执行签名。

医嘱有变化时，可用手工填写或再打印一份，（4）（专项护理）单，用于每天执行专项护理核对和执行签名。

长期医嘱执行单保存方式：科室自行保存一月以备查。

校对医嘱→发送医嘱→打印长期医嘱执行单（输液）、输液条码、（注射）、（口服药）、（专项护理）→护士核对→分别执行。

正确执行医嘱及注意事项医嘱是医生根据患者病情的需要，为达到诊治的目的而拟定的，由医护人员共同执行。

医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（注明剂量、用法、时间等）、各种检查及治疗、术前准备和医生护士的签名。

一、医嘱分类1、长期医嘱：有效时间超过24小时以上，医师注明停止时间后即失效。

如出院、死亡，其医嘱则自动停止。

2、临时医嘱：有效期在24小时以内，指定执行的临时医嘱，应严格按指定时间内执行。

3、临时备用医嘱（SOS医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则自动失效。

4、长期备用医嘱（prn医嘱）：有效时间在24小时以上，经治医师注明停止时间后方失效，每次执行后应在临时医嘱内做记录。

二、正确执行医嘱及注意事项1、处理医嘱前首先查对医嘱，如医嘱类别、内容及执行时间等。

药物治疗性医嘱需查对药名、剂量、浓度、方法、时间、医嘱类别等是否正确、完整，确定无误后方可存盘执行。

对有疑问的医嘱及时向医师查询，严防盲目执行医嘱。

2、处理医嘱时应根据医嘱类别，遵循先急后缓，先临时后长期的原则，合理处理医嘱。

3、医嘱护士根据医嘱类别打印诊疗单、治疗单及输液卡片，核对无误后交与病房护士执行，并在医嘱本上注明处理医嘱时间由病房护士签字。

4、在执行医嘱过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错事故发生。

5、对于各类临检医嘱（如B超、心电图、CT等医嘱），及时给与预约，各种急诊检查化验单应及时送交有关科室。

6、医嘱执行后，病房护士要观察效果与不良反应，在输液过程中应根据患者病情及药物作用调节静脉输液速度，预防输液反应。

对因各种原因所致患者未能及时用药者应及时报告医生，并做好相关记录。

7 、对于过敏性药物的医嘱，在未做皮试前不予执行。

皮试后，执行护士在医嘱执行单上填写皮试执行时间、皮试结果及签名。

8、医护人员应严格遵照医院的规章制度,对特殊药物,如剧毒、麻醉等药物不能执行口头医嘱和电话医嘱;执行口头医嘱或电话医嘱中需要注射治疗的医嘱时,不要把液体瓶、安瓿遗弃,以便核对时使用;建立双方查对制度,确保口头医嘱或电话医嘱的正确实施,同时确保医疗记录和护理记录的一致性,以保证患者安全。

一、概念和分类：医嘱的概念：是医生根据病情和治疗的需要对病人在饮食、用药、化验等方面的指示。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

分类：医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单：指医嘱有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后即失效。

临时医嘱单：指医嘱有效时间在24小时以内、在短时间内或立即执行，限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行。

二、医嘱单书写的要求：1、内容：医嘱的内容主要包括：护理常规、护理级别、饮食、体位、活动范围、隔离种类、各种检查、手术、麻醉、治疗以及药物名称、剂量、用法等。

医师下达医嘱时“时间”要具体到分钟，并在“医师签名栏”签名。

医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别、病危或病重，隔离种类，饮食，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法。

2、书写要求：1.一般情况下，医师不得下口头医嘱。

因抢救危急患者需下达口头医嘱时护士应当复诵一遍。

抢救结束后，医师应当及时据实补记医嘱。

2.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二字上重叠书写“取消”字样并签名。

3.医嘱应紧靠日期线书写，不得空格；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与末尾排齐写于第二行。

同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行及最后一行写明时间。

4.同一患者若有数条医嘱，且时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名；临床医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。

5.长期医嘱转抄于执行单上（服药单、治疗单、注射单、饮食单等），护士必须在医嘱单上签名。

6.指定执行的临时医嘱，应严格在指定时间内执行。

临时备用医嘱（SOS医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。

每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。

7.长期备用医嘱(prn医嘱）有效时间在24小时以上，经治医师注明停止时间后方失效，每次执行后应在临时医嘱内作记录。

医嘱执行、药物查对程序
1、按医嘱执行，拿到医嘱（临时或当天长期），先与病历核对无误后摆药，经第二人核对无误后，按三查七对要求化药液及执行到病人（具体内容要讲）。

并做到班班查对（上午医嘱—连班查对，下午医嘱—前夜班查对，前夜班医嘱—后夜班查对，后夜班医嘱—次日办公班查对，查对项目：治疗卡、药卡、长期医嘱执行单、电脑、记事本），每日总查对一次，并有记录。

2、临时医嘱要记录执行时间，并签名，对有疑问的医嘱，查清后方可执行。

3、抢救病人，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，然后执行。

用过的安瓿，必须经另一人核对后方可弃去，抢救完毕，瞩医生补开医嘱并签名。

4、整理医嘱单后必须经第二人查对并签名。

5、易致过敏的药物，给药前应询问过敏史（若需做皮试的药物，皮试阴性方可使用），配药时应注意配伍禁忌。

6、发药和注射时，病人如提出疑问，应及时查清，核对无误后方可执行。

7、发药或注射时，应核对床头卡(手腕识别带)，并呼唤病人姓名，执行前再次检查药品质量。

8、药物查对程序：
A、严格按医嘱用药。

B、二人核对后方可执行。

C、必须执行三查七对。

临嘱口服药发放流程
一、执行临时口服药医嘱流程
接到医嘱指示—查对医嘱—复核确认医嘱—打印医嘱执行单（临时口服药发放单）—责任护士/执行护士进行医嘱双人核对——提交药房。

二、临嘱口服药发放流程
秘书班从药房取药回病房——责任护士/执行护士双人核对药品及相关信息——床旁双人核对患者身份及相关信息后发放给患者，并看服进口（操作前、操作中、操作后进行查对）——观察疗效及不良反应—书写记录。

医嘱处理护士（秘/P/N）接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对
查对医嘱无质疑后复核确认医嘱
打印临时口服药发放单，责任护士/执行护士核对
(核对电脑内医嘱及执行单，双人核对)
提交药房
秘书班从药房取药回病房
责任护士/执行护士双人核对药品及相关信息
床旁双人核对患者身份及相关信息后发放给患者，并看服进口（操作前、操作中、操作后进行三查八对）严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，执行完毕在口服药发放单上签名，并
在电脑上执行签名
医嘱执行后，认真观察疗效与不良反应，必要时与医生进行反馈
书写各项记录、签名。

执行医嘱制度
1.医嘱要按时执行，开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时
间，转抄和整理医嘱必须准确，不得涂改。

2.长期医嘱在一小时内转抄完毕，并在执行栏内填写执行时间，
立即盖章。

临时医嘱12小时内有效，应在15分钟内执行，只执行一次。

3.未经转抄的医嘱，如需更改，由医生在医嘱上用红笔注明“作
废”两字并盖章。

4.紧急抢救期间或手术期间，医生下达口头遗嘱时，执行护士
必须复诵一遍，准确无误后方可执行。

5.护士每班有查对医嘱，转抄、整理医嘱后需另一人查对，方
可执行。

6.手术后和分娩后要停止术前的和产前医嘱，重开医嘱，并分
别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

7.凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并在护士交班上
注明。

8.医师无遗嘱时，护士一般不得给病人做对症处理。

但遇抢救
危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情给予必要处理，并及时向医师报告。

医嘱单书写要求
1）准确执行医嘱
医嘱是医护人员对患者进行诊断和实施治疗措施的依据，具有法律效应。

（1）护士对医师下达的医嘱，执行前要先检查格式是否符合要求，日期、医师签名等项目是否完整。

有疑义时及时澄清。

（2）在紧急情况下执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师护士应即刻据实补记医嘱，注明执行时间并签名。

其他时间护士一律不执行口头医嘱。

（3）取消医嘱应由医师用红笔填“取消”字样并签名，护士认真核对。

（4）书面医嘱应经仔细查对、确信无误后方可执行。

2）执行医嘱的时限性
（1）临时医嘱有效时间在24小时以内，指定执行的临时医嘱，应严格在指定时间内执行。

（2）临时医嘱应先执行后签名，临时医嘱单上的执行时间和护士签名，为实际执行该医嘱开始时间和护士签名。

（3）长期医嘱单的执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。

（4）护士执行长期备用医嘱（PRN）后，由执行护士记录在临时医嘱单上，注明执行时间并签名。

3）有关医嘱执行签名的一些规定
（1）对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱（如：心电图、各项化验检查、腰椎穿刺术等）护士不必签名。

（2）输血医嘱：须双人核对，在输血单上核对并双签名，（无其他护士进可由在岗医师核对签名）。

（3）各类药物医嘱给药后都须在医嘱执行单上记录执行时间并签名。

（4）药物过敏试验结果由护士直接记录在临时医嘱单上，执行者与复核者并双签名（无其他护士时可由在岗医师协助判断结果并签名）。

若为阳性结果，“+”用红笔书写表示。