骨髓移植术后的护理
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干细胞移植术后的护理
査房目标
1、 李握干细胞移植术后的护理重点
2、 学护术后的主要并发症有哪些
3、 了解其槪念
一） 病情介绍
患者，女性，因“反宣咳嗽、乏力、面色惨白10天，颜面浮肿1周”入院，査体：贫 血貌，皮脐黏膜无黄染、出血点、皮疹，浅表淋已结未触及肿大，胸骨无压痛，肝脾肋下 未尺，双下肢有轻度水肿，辅助检査：血常规：白细胞L,红细胞，血红蛋白64g/L,红细 胞压积，血小板155xl07Lo入院后予骨髓穿刺检査尺活检后为诊断为急性丽细胞性白血病 伴多系发育异样，2007-01-1九、2007-02-23别商给予1疗程DA方案化疗，骨髓抑制期出现 肺部感染、药物性肝损害，经踊跃抗感染医治尺护肝医泊，感染控制，肝功能好转o 2007-04-03 起给予MA方案化疔，于6月4、5日行异墓因外周血造血干细胞移植。术后五天出现血压 増高，颜面、双下肢水肿，予甲基强的松、大剂長利尿医治，凯时、低分于肝素预防V（）D 医治，钙离于拮抗剂降血压医治，效果不佳。査体双肺可闻及散在性湿罗音，胸片示：一、 双侧胸腔积液较前大致相仿；二、心影增大。经心内科邱傩主任会诊以为患者存在肺部感 染、心功能不全，逹议予西地兰强心、硝酸甘油扩血管医泊。呼吸内科李玮峰主任以为患 者全身性水肿致使肺部间质水肿，血气分析提示U型呼衰存在，同意目前脱水、抗感染医 泊。后24日零犀，患者呼吸圉难加重，呼吸浅快，氧饱和度、血压下降，予予气管插管呼 吸机辅助呼吸，夸■虎脓毒症休克归并呼衰、心衰后捷入我科。入科后提高呼吸机给氧浓度, 胶体扩容，多已胺尺去甲肾上腺素泵入，血压
二） 概念
是指将各类来源的正常造血干细胞在患者接受超死剂長的放疗、化疗预防处直石，通过 静脉注射植入人体内，利用造血干细胞具有不断自我复制和分化的能力来重逹患者的造血 和免疫功能的方式。
三） 分类 按照造血干细胞来源的不同分为
1、 骨髄移植
2、 外周血干细胞移植
3、 脐带血干细胞移植
按照造血干细胞供者的不同可分为
1、 异基因造血干细胞移植
2、 自身造血干细胞移植
3、 同基因造血干细胞移植
四） 适应症
1、 恶性血液病：急性淋已细胞白血病、急非淋、慢粒等
2、 非恶性血液病：重型再障、骨髓纤维化
3、 恶性非血液病：如神经母细胞癌
4、 遗传性疾病：如骨硬化病、粘多糖病
五） 护理诊断
1有感染的危险——有粒细胞缺乏和免疫缺点有关
2有皮肤粘膜受损的危险一与移植物抗宿主病有关
3知识缺乏一缺乏对干细胞移植的技术有关。
4焦虑一一^不能经受疾病的诊断和恐惧死有关。
5潜在并发症——
六） 护理
一. 移植前
一、供者的选择和准备 （1） 人类白细胞抗原系统（HLA系统）是组织配型的基础
（2） 年龄＜60岁,无严重心肝肾及骨屈疾病，无活动性肺结核及巨细胞感染.
（3） 移植前2--3周对供者迸行循环采血，以保证骨能移植时有足够的新鲜血液提供给
供者,以避免发生失血性休克且可刺激骨晶造血干细胞生长.
二、层流室的准备 室内及其一切用物均雲严格消毒、灭菌处直。室内不同空间采样行) 空气细菌学监测，台格后方可迸患者。
3、患者的准备
(1) 心理护理：了解患者及家眷对所患疾病及造血干细胞移植重要性的熟悉，对造血 干细胞移植方式，进程的丁解程度，是不是有充分的思想准笛。可能出现的并发症的办法, 鼓励患者树立信心，踊跃配台。
(2) 组织配型：包括红细胞血型、HLA血清学检査、供受者之间的混台淋已细胞培育、 细胞遗传及基因型检查等，以便寻觅适台的供血者。
(3) 全面体检和其他必要的检査：包括心、肺、肝、肾等重吏器官检査，细菌学、免 疫功能及内分泌功能检査等，清除慢性和潜在的感染病灶。
(4) 严格消毒隔高、预防感染：将患者安直在备有层流装貫的无菌室内，室外有准缶 室和监护室。指导患者入层流室前3日开始，用复方硼酸液或1: 2000孰己定1: 2000氯己 定溶液洗澡20分钟后漱口，服肠道抗生素，便后用高毎酸钾稀释液或零己定溶液坐浴，坐 浴后在肛周涂抗生素软膏，眼、耳、鼻点相应抗生素液；入层流室当日清洁灌肠，用1： 2000 啟己定溶液洗澡20分钟后，用无菌毛巾擦干，换消毒衣裤、鞋袜进入层流室；告知患者所 有貫入室内的物品，包括被服、药物(经紫外线照射30分钟)、衣服、食具、便器、书报 等，均需消毒处直；指导患者迸层流室前做好个人卫生，如理光头、剔除腋毛、阴毛、洗 涤(尤其是肚脐、腋下、腹般沟、会阴等皱褶多的部位更宴完全清洗)、修剪指(趾)甲尊, 以预防外源性感染。
(5) 移植前一天行深静脉直管术笛用。
(6) 移植前预处直：在造血干细胞移植前，受者雪常规接受1个疗程的超剂長的化疗/ 或放疗，称为“预处直”。其目的是：为移植的造血干细胞准冷空间；尽可能清除体內的恶 性细胞，以减少造血干细胞移植后疾病的复发；抑制或摧毁体内的免疫细胞，使移植的造 血干细胞得以成活。
二、术中
一、骨髓造血干细胞的收集
二、 外周血造血干细胞的收集
3、造血干细胞的移植
三、 移植启
1、 一般护理
a) 协助患者生活护理及活动，注意患者安全。
b) 不断观察患者的血常规和骨髄象，注意避免排异反映。
c) 移植后1周内，应注意观察患者有无腹胀、体重增加、肝区胀痛、黄疸 等、道医瞩行肝功能和凝血功能检査。
2、 并发症的观察及护理
1) 预防感染
a、 密切观察病情：每日评估•患者的主诉，评f古有无局部或全身感 染的表现，监测生命体征捷变及精神状态。注意观察有无局部公开灶的存 在，如咽部、痰液、大小便、肛周、皮肤、穿刺部位等，必要时及时作血、 尿、粪和分泌物的细菌学和药敏实验。以便选择有效抗生素。
b、 严格维持环境无菌：1控制入室人员：医护人员或家眷进入无菌 室前必需要用規己定漱口，清洁外耳道、鼻腔，洗澡、更衣、带无菌工作 帽和口罩，用消毒液浸泡双手，穿无菌手术衣、无菌鞋袜、带无菌手套入 室，吿知家眷和患者，严禁伤风患者或其他带菌这入內，如有可能，应尽 可能避免临床操作；2维持室内环境无菌，室内地板、墙董、门窗、家具 每日用1%过氧乙酸或1: 2000埶己定醇擦洗室内表面及紫外线照射各2 次，每周做细菌培育和菌落计数监测1次；3维持室内用物无菌，痰盂、 便器、拖鞋等用后别离浸入1： 2000啟己定溶液中30分钟后方可利用；4 患者所用茶杯、毛巾、脸盆尊用品每日高压灭菌1次；高压消毒床单、被 褥、衣裤、毛巾等，且每日回隔日改换1次；5消毒液、泡手液每日改换 1次；凡能高压消毒的物品均要经高压消毒处直石方可带入层流室。
C、严格维持患者无菌：一、皮肤处直：每日予以1： 2000零己 定迸行梯浴1次，用1： 5000高隹酸钾液便后、唾前坐浴每日至少2 次，维持肛周及外阴部清洁，女性患者月经期间増加外阴清洗次数。
二、皮肤护理：用煮沸后开水配制1： 2000 METC液为病人擦澡二次。 深静脉每日一次换药。庆大或卡那霉素滴眼，％甑巳定清洗外耳道、 鼻前庭，一日二次。3、口腔护理，按照口腔PH值酌情选定漱口液。
4、病人饮食须经微波炉消毒，水果削皮后用％孰已定液浸泡30分钟。 5指导病人勿用手挖鼻，牙签剔牙，不用指甲撞抓皮肤等。
2） 物抗宿主病（GVHD）的护理 临床表现有急、慢性二种：急性在3个月内发生, 在10天内发生的为超急性，主要表现有皮疹、丘疹、腹泻、肝功能异样等。3个月后发生 的为慢性，表现有局限性全身性硬皮病、眼或口腔干燥，关节率缩等。发生GVHD后死亡 率较高，应密切观察及时作相应处直，为预防GVHD的发生，其护理要点如下：
“）用药护理 环抱素A和甲氨蟆哙是预防急性GVHD的主要药物，道医瞩正确 执行。两并者有肝、肾毒性，按期检査肝、肾功能。慢性GVHD主要采用大剂長肾上 腺糖皮质激素和小剂長免疫抑制剂医治，激素易诱发消化道出血、感染发生，故应观察 病人的大便颜色，体温有无升高。若利用抗胸腺免疫球蛋白或抗淋已细胞球蛋白时，应 注意有无过敏反映。
b） 血液制品雪用X射线10-30GY照射后才能输注，以避免带入免疫活性细胞。
c） GVHD可影响造血系统和免疫系统和造血系统，引发全血细胞下降乃至骨髓 衰竭，损害免疫功能，发生各类并发症。 3） 预防出血的护理：患者通过大剂長的放/化疗后血象急剧下降，出凝血机制异样，易 引发全身各部位出血。每日监测血小板，观察有无出偏向，如出血点、瘀斑、口腔粘膜及 牙龈有无出血，阴道、泌尿道、胃肠道和颅内出血等。卧床休息，避免磕碰，维持口、# 腔的清洁和湿润，勿挖鼻、剔牙，禁止止血带结扎，穿刺后局部较长时间压迫。此时除一 般止血外，输注浓缩血小板是超级必要的。
4） 出血性膀胱炎及护理：主要表现为出尿和尿路刺激征。按医嗎充分水化和碱化尿液, 注意观察尿的颜色、次教、長，准确记录尿長。鼓励病人多饮水，同时大剂長输液。
5） 肝静脉闭塞病及护理：表现为肝肿大、皮肤黄染、腹围増大、突发上腹部不适、肝 区疼痛，肝功能异样等。周密观察生命体征、神志、堇疸转变，避免肝性胞病发生。每日 称体重和测腹围一次。按期检査肝、腎功能。
6） 间质性肺炎的护理：多发生在移植后100要内，表现为进行性缺氧、气短、干咳、 肺间质肺炎改变。密切观察病人呼吸和血氧情况。呼吸因难时给半卧位，高流長吸氧，做 好心理护理，解除紧张情绪。
7） 中枢神经系统并发症及护理：白质脑病，主要表现为言语不清、昏睡，运动失调等。 给予对症医治，有精神症状时増强安全防范。
3、 饮食护理：鼓励病人多过食，增加营养，以高蛋白、高维生素、易消化、无渣、清 淡饮食为主。
4、 心理护理： 护士应多与病人交谈，消除病人的恐惧心理，调节病人情绪，传递家 眷信息，以调动病人的踊跌性。
七、出院指导
1、 保证充沛的休息和睡眠，和适当的活动和锻炼。维持良好和乐观的情绪状态。
2、 指法导病人出院后预防感染的办法，避免去人的地方和与患病的人接触，防 伤风，注意饮食卫生和口腔和皮脐护理。维持大便通畅。
3、 吿知病人按期到医院复査血规和骨屈检査时间。
4、 指导患者继续口服环胞素，并按期检测血药浓度和査肝、肾功能，吿知其副 作用。 、 台理饮食，摄入丰硕的平衡的膳食。
