特种设备作业人员资格申请表
姓名 性 别
(照片) 身份证件号 文化程度
工作单位
工作单位地址
通信地址
邮 编 联系电话
申请作业项目 申请项目代号
工作简历 从事特种设备相关工作两年以上。
相关资料 □特种设备作业人员申请表（1份）
□白底两寸彩色照片3张（申请表1张，体检报告1张，制证1张）
□身份证(复印件1份)
□学历证明(毕业证复印件1份)
□体检报告（1份，相应考试大纲有要求的）
□工作证明（1份）
用人单意见 （申请人在非户籍的工作所在地申请是需填写本栏）
用人单位（加盖公章）： 年 月 日
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人(签字)： 年 月 日
个人整理精品文档，仅供个人学习使用
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特种设备作业人员考试申请表
电话：8288958 姓 名 性 别
照片 通信地址
学 历 邮政编码
身份证号 联系电话
申请考核
作业种类 申请考核作业
项目（代号）
单位联系人 单位联系人电话
是否委托考试机构办理取证领证手续： 是 □ 否
工作简历
年 月 开始从事该工种。
安全教育培训和实习情况 用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
公 章
年 月 日
相关材料 □ 申请表一式2份
□ 安全教育培训及实习证明（1份）
□ 学历证明（毕业证复印件，2份）
□ 照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，4张）
□ 身份证(复印件，2份)
□ 体检表原件
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人(签字)： 年 月 日 个人整理精品文档，仅供个人学习使用
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特种设备作业人员安全教育培训及实习证明
申请人姓名 性 别
单 位 作业项目
安全教育和培训记录
培训时间 培训内容 课 时
年 月 日
至
年 月 日 依照《 特种设备作业人员 考核大纲》进行了安全教育和培训。 共计__120__课时
实 习 记 录
实习时间 年 月 日— 年 月 日
实习单位意见：
该同志在我单位按《 特种设备作业人员 考核大纲》进行了实习，身体状况能适应所申请考核项目的需要。
实习单位（章）
附件2
特种设备作业人员
考试机构资质申请表
申 请 单 位（盖章）：
申请考试项目性质： □ 首次 □ 复审 □ 增项
申请考试作业种类：
申 请 日 期：
填 表 说 明
一、本表一式三份，申请单位存档一份，审核机关二份；
二、填报本表时，须附考试机构组成人员聘用合同和职称证书复印件，所在单位组织机构代码证、营业执照或特种设备检验检测机构核准证复印件；
三、填表内容应真实，不得弄虚作假，如表格不够填时可另加附页；
四、申请考试作业种类：填写能开展的考试项目代码；
五、本表须用钢笔填写，字迹清楚、端正
申
请
单
位
基
本
情
况 申请单位名称
申请单位地址
邮政编码 所在单位
组织机构代码
事业单位
法人证书注册号 联系人
传 真 电 话
考
试
机
构
人
员
情
况 姓 名 性别 出生年月 文化
程度 现任技术职称/职务 拟任职务 工作
年限
设
备
及
配
套
设
施
场
地
情
况
制
度
建
设
情
况
其
它
情
况
说
明
考
试
机
构
所
在
单
位
意
见
所在单位法定代表人（签章）： 日期：
市级安全监察机构受理意见
审核人： 日期：
负责人： 日期：
省级安全监察机构受理意见
审核人： 日期：
负责人： 日期：
受理编号：
特种设备作业人员资格复审申请表
姓名 性别 （近期2寸正面免冠白底彩色照片） 通信地址
文化程度 邮政编码
身份证件号 联系电话
复审作业项目 复审项目代号
证件编号 首次领证日期
用人单位
单位地址
单位联系人 联系电话
持证期间作业经历及培训教育情况
复审资料 ☑《特种设备安全管理和作业人员证》（原件）
自我承诺 持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故：
☑未发生过 □发生过
本人声明：以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人（签字）： 年 月 日
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印签字并扫描上传。
性 别邮政编码联系电话复审项目代号首次发证日期联系电话持证期间作业经历年 月至今在从事 工作持证期间是否发生过违章作□未发生过□发生过2寸白底彩照2张请在证书到期日两个月前报材料复审
复审资料自我承诺□近期2寸白底彩照（2张） 本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效、并承诺对填写的内容负责。 申请人（签字）： 年 月 日所有内容须用黑色水笔填写，填写此表不允许涂改！单位地址单位联系人
□《特种设备安全管理和作业人员证》（原件） 身份证件号复审作业项目证件编号用人单位特种设备作业人员资格复审申请表姓 名通信地址文化程度注：不用打印作业种类（上表不填）代号（填表参照）特种设备相关管理AN1N2Q1Q2R1R2R3G1G2G3电梯作业T气瓶作业PY1Y2S1S2安全附件维修作业F特种设备焊接作业大型游乐设施作业客运索道作业新版作业人员种类、项目与代号（2019年06月01日起执行）客运索道修理客运索道司机安全阀校验按照《特种设备焊接操作人员考核细则》执行场内专用机动车辆作业起重机械作业压力容器作业锅炉作业电站锅炉司炉锅炉水处理电梯修理气瓶充装大型游乐设施修理大型游乐设施操作起重机指挥起重机司机快开门式压力容器操作移动式压力容器充装氧舱维护保养工业锅炉司炉资格认定范围为300MW以下（不含300MW）的电站锅炉司炉人员，300MW电站锅炉司炉人员由使用单位按照电力行业规范自行进行技能培训。电梯修理作业项目包括修理和维护保养作业。作业项目（填表参照）特种设备安全管理叉车司机观光车和观光列车司机特种设备安全管理分四个方向：场机、起重、电梯、锅炉压力容器压力管道。起重机司机可根据报考人员的申请需求进行范围限制，具体明确限制为桥式起重机司机、门式起重机司机、塔式起重机司机、门座式起重机司机、缆索式起重机司机、流动式起重机司机、升降机司机。如“起重机司机（限桥门式起重机）”等。
