特种设备作业人员资格申请表(样表)

宁波市特种设备作业人员考试申请表

申请人姓名 性别

照片 通信地址

文化程度 邮政编码

身份证号 联系电话

申请考核

作业种类 特种设备安全管理 申请考核

作业项目 类别、级别：

用人单位 单位联系人

单位地址 联系电话

工作简历

培训情况

用人单位意见（注）

（公章）

年 月 日

相关材料 □ 身份证(复印件，1份)

□ 1寸正面免冠照片（3张）

□ “考试申请表”一式二份

□ 毕业证书(复印件)或者学历证明（1份）

□ 其他

声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。

申请人(签字)： 日期：

填写说明

1、用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。

2、人员基本条件：年满18周岁且男60周岁以下、女55周岁以下；具有初中以上文化程度。

3、请用钢笔填写，复印、涂改表格不予受理；4、报名时准备近期一寸免冠彩照3张；

5、暂无聘用单位的，用人单位意见不用填写。

电话：27888723。87882767（传真）

地址：江东四眼矸街49弄6号海特宾馆内四楼

填写说明

1、用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。

2、人员基本条件：年满18周岁且男60周岁以下、女55周岁以下；具有初中以上文化程度。

3、请用钢笔填写，复印、涂改表格不予受理；4、报名时准备近期一寸免冠彩照3张；

5、暂无聘用单位的，用人单位意见不用填写。

地址：余姚市兰江街道谭家岭：余姚市职成教中心学校实训楼1号楼1楼

联系人：苗炳森

联系电话：62790601、66222763、62790006（传真）

填写说明

1、用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。

特种设备作业人员资格复审申请表

姓名 性别 （近期2寸正面免冠白底彩色照片） 通信地址

文化程度 邮政编码

身份证件号 联系电话

复审作业项目 复审项目代号

证件编号 首次领证日期

用人单位

单位地址

单位联系人 联系电话

持证期间作业经历及培训教育情况

复审资料 ☑《特种设备安全管理和作业人员证》（原件）

自我承诺 持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故：

☑未发生过 □发生过

本人声明：以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。

申请人（签字）： 年 月 日

注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印签字并扫描上传。

特种设备作业人员考核申请表

姓 名 性 别

（照片） 通信地址 市 县（区）

学 历 邮政编码

身份证号 联系电话

（手机）

申请考核

作业种类 申请考核作业项目（代号）

是否委托考试机构申请办理取证手续： □ 是 □ 否

工作简历

安全教育培训和

实习情况

相关材料 □身份证(复印件，1份)

□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色，2张）

□学历证明（或毕业证复印件，1份）

□实习证明（1份）

□健康证明（1份）

□其他

声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。

申请人(签字)： 年 月 日

注1.以用人单位名义申请，“实习证明、健康证明”可由单位合并出具（附件D）；

注2.以个人名义申请，实习证明由专业培训机构或者实习单位出具，健康证明由医疗机构出具（可参照《机动车驾驶人身体条件证明》）。

注3.申请起重机械和场（厂）内专用机动车辆司机，另须提供实习指导人员的《特种设备作业人员证》复印件（对应项目，持证2年以上）；或向专业培训机构申请对应项目的操作技能培训（64课时以上）。

特种设备作业人员实习和健康证明

兹证明 等 人（附人员清单）已于 年 月 日至 年 月 日参加实习，实习内容 （如电梯运行与管理、起重机操作等）。以上人员均为本单位所聘用，且身体健康，能适应申请作业项目的工作需要。

情况属实，特此证明。

单位地址：

单位组织机构代码:

联 系 人：

联系电话：

实习指导人员(签字):

特种设备作业人员考核申请表

姓 名 性 别

(照片) 通信地址

学 历 邮政编码

身份证号 联系电话

申请考核

作业种类 压力容器作业 申请考核作业

项目（代号） 移动式压力容器充装（R2）

是否委托考试机构申请办理领证手续：☑是 □否

工作

简历

安全教育

培训和

实习情况

安全教育培训单位：

申请项目实习单位：

申请人安全教育培训和实习情况：☑合格 / □不合格

相关

材料

☑ 身份证明(复印件，2份)

☑ 照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张）

☑ 学历证明（毕业证复印件，2份）

☑ 安全教育和培训证明（2份）

☑ 实习证明（2份）

□ 体检报告（2份）

声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。

申请人(签字)： 年 月 日

特种设备作业人员

实习和身体健康情况证明

申请人姓名 性别

公民身份证号

从事作业种类 压力容器作业 作业项目（代码） 移动式压力容器充装（R2）

作业项目

实习日期 （按实际实习时间填写） 实 习 期(按考试大纲要求) X月(6个月以上)

具体实习情况

实习科目 实习项目和具体日期 指导老师

压力容器实际操作技能 移动式压力容器典型结构、主要受压元件、基本参数、容器内介质特性等考核大纲附件E内容；2016年1月1日至2016年1月31日 王xx

压力容器实际操作技能 移动式压力容器的安全附件和承压附件检查；充装和卸载作业前检查等考核大纲附件E内容；2016年2月1日至2016年3月31 王xx

压力容器实际操作技能 充装和卸载作业要求；充装和卸载作业后检查；超装处理；移动式压力容器日常维护保养要求等考核大纲附件E内容2016年4月1日至2016年5月31日； 任xx