骨科术后患者下肢静脉血栓形成的原因

⾻科术后患者下肢静脉⾎栓形成的原因

⾻科术后患者下肢静脉⾎栓形成的原因

预防及护理对策

【摘要】本⽂通过统计分析⾻科术后下肢静脉⾎栓的发病概率和危险程度，解析下肢静脉⾎栓的形成原因，制定包括⼼理护

理、术前护理、术后护理及发⽣下肢深静脉⾎栓病⼈的护理、饮⾷观察、⽤药护理、康复期患者护理等多⽅⾯的护理操作⽅

法。探讨⾻科术后预防下肢静脉⾎栓形成的各种措施，分析各项措施利弊，正确掌握下肢深静脉⾎栓的好发因素，好发部位以

及正确的护理⽅法，达到预防和治愈的⽬的。

【关键词】⾻科术后下肢静脉⾎栓形成原因预防护理对策

【前⾔】下肢深静脉⾎栓形成(DVT)是⾻科⼿术后常见的并发症，治疗不及时或治疗不当，可发展为股青肿、⾎栓后综合征，

甚⾄可引起致命性的肺栓塞(PE) 。由于近年来创伤的增加以及⼈们⽣活⽔平的提⾼，本病呈现⾼发病率趋势。根据世界卫⽣

组织2001年的报告，⾎栓疾病为全球总死亡率的第⼀位常见原因。⾎栓形成是导致⼼、脑和外周⾎管事件的最后关键环节，

是致残致死的直接原因，没有⾎栓就没有⼼脑⾎管事件。现在全⼈类正⾯临着⾎栓栓塞性疾病的巨⼤挑战，迫切需要应⽤科学

的指南来指导⾎栓栓塞性疾病的诊断和治疗。⾎栓栓塞性疾病涉及各学科领域，如⼼⾎管内科、神经内科、⾎液科、呼吸科、

肿瘤科、肾内科、⾎管外科、⾻科、妇产科、⿇醉科、⼼⾎管外科、神经外科、普外科等。

1.⾻科术后下肢深静脉⾎栓发病统计

⾻科⼤⼿术后常发⽣下肢深静脉⾎栓，约80%的深静脉⾎栓是“沉默”的、发病前期常常⽆症状，由于认识不⾜和缺乏必要的防

治措施，容易导致严重后果。⾻科⼤⼿术后深静脉⾎栓总发⽣率：⼈⼯髋关节置换术为42-57%、⼈⼯膝关节置换术为41-85%、髋部⾻折⼿术为46-60%；肺栓塞总发⽣率：⼈⼯髋关节置换术为0.9-28.0%、⼈⼯膝关节置换术为1.5-10.0%、髋部⾻

折⼿术为3.0-11.0%；亚洲包括中国⾻科⼤⼿术病⼈的深静脉⾎栓发⽣率与西⽅国家相近，其⾻科⼤⼿术后深静脉⾎栓的发⽣

率为43.2%[1]。

在国内，有专家统计，关节置换术后深静脉⾎栓的发⽣率未预防组为30.8%，预防组为11.8%。2001-2005年间髋关节置换术

后深静脉⾎栓发⽣率为20.6%，

2.病因分析

下肢静脉⾎栓多发⽣于术后或长期卧床者，其发病往往是以下⼏⽅⾯病因综合作⽤的结果[5]。

①静脉⾎流缓慢：因⼿术或重病卧床、⼼⼒衰竭、腹内压增⾼、下肢静脉曲张或其他原因⽽长时间静坐后，均易引起深静脉⾎

栓形成。⾻科⼿术中病⼈制动、仰卧和⿇醉、术后卧床、⽯膏制动和膝下衬垫等都能使下肢静脉⾎流缓慢、进⽽形成⾎栓。

②静脉壁损伤：静脉内壁为⼀层扁平的内⽪细胞，其表⾯的覆盖物中含有⼤量的肝素，具有良好的抗凝作⽤，并能防⽌⾎⼩板

的粘附，⾻科⼿术中的机械性操作和暴露髋关节时的拉钩使⽤不当，极易造成股静脉壁挫伤，从⽽使⾎⼩板粘附，出现纤维蛋

⽩沉积及⾄⾎栓形成。

③异常⾎液⾼凝状态：⾎细胞和⾎浆蛋⽩的改变，均能使⾎液处于⾼凝状态。⾻科⼿术后数⽇内，患者体内的抗凝⾎酶含量及

其他抗凝物质明显减少，使⾎液处于⾼凝状态，易促进⾎栓的形成[6]。

3.护理对策措施

3.1⼼理护理

⼿术患者的⼼理护理实施越早越好。对于紧张和焦虑的患者，护⼠应通过⼀⾔⼀⾏，⼀举⼀动，以和蔼可亲的态度、亲切温和

的语⾔来对待患者，时刻保持乐观开朗的情绪，以此来感染患者，给患者带来温暖、信⼼和希望。从⽽减轻或消除患者⼼理上

的紧张和焦虑，同时建⽴起患者对医护⼈员的信任感、依赖感和安全感，使患者摆脱不良困境，树⽴起战胜疾病的信⼼[7]。

帮助病⼈缓解疼痛。病⼈如果注意⼒过度集中、情绪过度紧张，就会加剧疼痛。意志⼒薄弱、烦躁和疲倦等也会加剧疼痛。从

环境⽅⾯来说，噪声、强光和暖⾊也都会加剧疼痛。因此，医⽣护⼠都应体察和理解病⼈的⼼情，从每个具体环节来减轻病⼈

的疼痛。对痛阈较低者，并讲明⿇醉药对⼈体的作⽤与副作⽤，争取他们的合作。个别患者可⽤暗⽰疗法分散其注意⼒，利⽤

药效⼼理提⾼患者痛阈和对⼿术的耐受⼒。

帮助病⼈克服抑郁反应。对抑郁⼼理的患者，要努⼒帮助病⼈解决抑郁情绪。要准确地分析病⼈的性格、⽓质和⼼理特点，注

意他们不多的⾔语涵义，主动关

⼼和体贴他们。做到安慰和细⼼相结合，尊重、理解、体谅他们，尽量避免不良情绪。对⼥性患者不要过早显露其阴部、乳

房、臀部，尊重其⾃尊⼼，减轻羞涩⼼理。3.2术前护理

⼼理护理患者往往会紧张、焦虑、恐惧⼿术，恐惧疼痛，担⼼不能耐受⼿术，对预后顾虑较多。护⼠应积极做好⼼理护理，主

动与患者沟通。向患者耐⼼的介绍整个⼿术的过程以及术后的注意事项，科学地讲解⼿术的安全性、可⾏性，以及相应的成功

病例 J。介绍术前相关处理的⽬的，消除患者的思想顾虑，在进⾏⼼理护理过程中态度很重要，要诚恳热情，语⾔通俗易懂，

耐⼼细致，针对不同患者的⼼理反应，给予适当引导，疏导焦虑、恐惧感，使患者以最佳的⼼理状态接受治疗，使患者消除对

⼿术的紧张情绪，从⽽愉快的接受⼿术和配合⼿术[8]。

⼀般护理加强病情观察，测量患肢和健肢的周径。

动态观察肢体的肿胀情况，测量患肢的⽪温，估计末梢循环状况。应防寒，保暖袜⼦选择质地柔软、通⽓良好的棉织品。

外伤：每⽇清洗⾜部防⽌发⽣溃疡和感染。术前患者禁⽌剧烈运动或按摩患肢，以防⾎栓脱落造成肺栓塞。练习床上排尿、排

便，有助于患者度过围⼿术期。

患肢护理⼿术前绝对卧床休息，卧床期间应抬⾼患肢15°～30°，或⾼于⼼脏⽔平20—30cm，膝关节屈曲1O°⼀15°，可使髂

内静脉呈松弛不受压状态，也有助于静脉回流，减轻⾎液淤滞，利于患肢静脉回流，减轻肿胀疼痛。

3.3术后护理

⼀般护理严密监控患者⽣命体征，术后24 h内测量T、P、R、BP／h和病情变化。观察⼿术侧肢体末梢循环、患肢⽪肤温度、

⾊泽及⾜背动脉搏动及患者有⽆感觉异常。每⽇测量患肢周径并与健肢作⽐较，密切观察伤⼝渗⾎、渗液。术后患肢弹⼒绷带

加压包扎抬⾼15°；⽣命体征稳定后，主动屈伸下肢各关节运动，以免再发⽣⾎栓。配穿循环驱动袜，6 h／d以促进患肢⾎液

回流，防⽌继发⾎栓形成[9]。

溶栓、抗凝护理常规溶栓(每天⽤天普洛欣2O～3O万u)，抗凝(肝素6250 u，每天3次)，治疗⾄术后1周，后改为⼝服抗凝剂：

⼝服培达⽚50 mg，或肠溶阿司匹林⽚0．3 g，1次／d，共3个⽉，溶栓、抗凝⽬的是溶解⾎栓、降低⾎

液粘稠度、改善⾎液循环、阻⽌⾎⼩板的凝集，预防新的⾎栓形成。在溶栓、抗凝治疗时，对出⾎并发症的观察⾄关重要。

⽤药前后应定期检查出凝⾎时间，在治疗中应观察患者⽪肤黏膜有⽆出⾎，如⽪肤瘀点、瘀斑、⿐出⾎、⽛龈出⾎、咯⾎及消

化道、泌尿道情况，对年⽼、有脑动脉硬化史的患者，即使凝⾎指标正常，也应密切观察患者神志、⾎压、瞳孔、四肢活动情

况，⼀旦出现头痛、呕吐、⾎压突然升⾼或意识障碍，提⽰脑出⾎，应⽴即通知医⽣及时处理[10]。

肺栓塞观察下肢深静脉⾎栓形成最严重的并发症之⼀是肺栓塞，并发率约10％，致命性肺动脉栓塞约2％。肺栓塞典型症状是

呼吸困难、胸痛、咳嗽、⼤汗淋漓，、咯⾎。但有时肺栓塞症状并不典型，对突然发⽣的呼吸困难、紫绀，⾼度提⽰肺栓塞，

要及早诊断、治疗，⼀旦出现上述临床症状及时通知医⽣[11]。

3.4 DVT开始预防的时间和时限

⾻科⼤⼿术期DVT的⾼发期是术后12-24h,这⼀阶段DVT并没有明显的临床表现，但后果严重，对DVT的预防应尽早进⾏[12]。

3.4.1 DVT开始预防的时间

选择DVT药物预防的时间窗应权衡风险与获益：理论上越接近⼿术给药，⾎栓预防的效果越好，但同时发⽣出⾎并发症的危

险越⾼。对于⼤部分接受低分⼦肝素预防的⾻科⼿术患者，术前给药和术后给药抗凝疗效相似，但术前给药出⾎风险相对较

⾼。术后开始预防的时间距离⼿术越近，抗凝疗效越显著，但同时也会带来更⾼的出⾎风险。物理预防措施不会增加出⾎风

险，可以在⾻科⼤⼿术术前、术中或术后应⽤。

3.4.2 预防DVT时限

⾻科⼤⼿术后凝⾎过程持续激活可达4周，术后DVT危险性可持续3个⽉。与⼈⼯全膝关节置换术相⽐，⼈⼯髋关节置换术术

后所需的抗凝预防时限更长。因此，在⾻科⼤⼿术后DVT预防时限⼀般不少于7-10d，必要时可延长⾄28-35d。

3.5发⽣下肢深静脉⾎栓病⼈的护理：

①卧床休息：早期卧床休息⾮常重要，抬⾼患肢⾼于⼼脏20～30cm的同时，膝关节微屈15°，严禁按摩患侧肢体，避免⾎栓

脱落，对休克者应取休克卧位，

并保持环境安静，避免不良刺激。急性期后⿎励病⼈逐渐下床活动，但避免剧烈运动。②警惕发⽣肺栓塞：肺栓塞是下肢深静

脉⾎栓最严重的并发症，临床护理时若发现患者有咳嗽、胸闷、胸痛、⼝唇紫绀、咳痰带⾎等应引起⾼度重视。除严密观察病

⼈病情变化外，还应及时通知医⽣。③⽤药观察与护理：使⽤尿激酶溶栓期间应准确及时地执⾏医嘱，严格⽆菌操作，⽤药计

量必须准确，使⽤过程中现配现⽤，以免效价降低；应⽤输液泵使药液准确⽽匀速地进⼊体内，有利于保持有效⾎药浓度；并

严密观察⽣命体征变化，及局部有⽆出⾎、渗⾎和全⾝出⾎倾向。④饮⾷及⽣活指导：给予低脂，⾼蛋⽩，⾼维⽣素，易消化

的饮⾷，护⼠应协助病⼈床上⼤⼩便，并保持⼤便通畅，防⽌⼤便⽤⼒致⾎栓脱落。⑤出院指导：出院后仍需穿弹⼒袜3～6个

⽉，做好弹⼒袜保养，卧床时抬⾼患肢，坚持适量活动，不可长时间保持同⼀姿势。如久站久坐，以防复发；禁烟；告知病⼈持续应⽤抗凝药物对预防⾎栓形成的重要意义，但过量可增加⽪下出⾎、脑出⾎等危险。嘱其严格按医嘱剂量按时服药，定期

复查凝⾎酶原时间[13]。

3.6保守治疗护理

对于周围性的下肢深静脉⾎栓，溶栓药从上肢静脉滴⼊，绝对卧床10～14 d;抬⾼患肢20～30cm，避免膝下垫枕，注意保暖，

防⽌冷刺激;床上活动避免过⼤，禁⽌在患肢输液⽤药，按摩及热敷，以防⾎栓脱落，造成肺动脉栓塞;密切观察患肢肿胀情

况，定时监测凝⾎系列，使凝⾎时间等指标控制在正常值的2～2.5倍，以免抗凝，溶栓过度导致出⾎[14]。

并发症的护理下肢深静脉⾎栓容易并发出⾎，严重者发⽣肺栓塞导致猝死，在护理中要密切观察患者的病情变化，从⽽预防并

发症的发⽣。

出⾎是DVT最常见的并发症。在治疗护理过程中，严密观察⽣命体征变化，局部有⽆出⾎渗⾎及全⾝出⾎倾向。定时查凝⾎

时间、尿常规、⼤便潜⾎试验，准确记录凝⾎酶原时间。发现异常及时采取措施并报告医师，调整治疗⽅案，避免⼤出⾎的发

⽣。

肺栓塞是DVT最严重的并发症。⾎栓栓⼦95%来⾃下肢深静脉和盆腔静脉，预防DVT是防⽌肺栓塞发⽣的根本措施。若出现

胸闷、胸痛、咳嗽、⼼悸及⽓促等，⽴即给予半卧位、吸氧，通知医师。在溶栓治疗过程中应监测各项⽣命体征变化，有条件

者24 h⼼电监护。

3.7⽤药观察

尿激酶⽤于溶栓治疗。在⾎栓早期72 h内，溶栓期间应准确及时地执⾏医嘱，严格⽆菌操作。⽤药剂量必须准确，现⽤现配，

严密观察病情变化，做相关的化验检查并记录[15]。

肝素⾸选抗凝剂，可根据凝⾎酶原时间调整剂量，常⽤于腹壁⽪下注射。由于肝素应⽤不当容易引起出⾎，应严格掌握适应

证、禁忌证、⽤量及给药⽅法。

硫酸镁硫酸镁溶液给予患肢局部湿敷，以促进⽔肿消退，减轻疼痛。⼀般浓度为50%左右，温度为30～50℃，若>50℃，会

增加局部组织需氧量⽽加重缺氧;若<30℃，则刺激局部肌⾁收缩，⾎管痉挛使疼痛加剧，还可增加⾎液黏稠度。