心房颤动

心房颤动

心房颤动（房颤）是临床最常见的心律失常之一，是由心房主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱，特点是心房丧失规则有序的电活动，代之以快速无序的颤动波。心房因失去了有效的收缩与舒张，泵血功能恶化或丧失，并导致心室极不规则的反应。

一、房颤的分类

根据房颤的发作特点，房颤可分为三类：阵发性房颤（paroxysmal AF）、持续性房颤（persistent AF）及永久性房颤（permanent AF）。

阵发性房颤：指持续时间< 7d 的房颤，一般< 24 h，可自行转复为窦性心律。

持续性房颤：指持续时间>7d的房颤，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。

永久性房颤：指复律失败不能维持窦性心律或没有复律适应证的房颤。

【多种疾病和诱发因素可以导致房颤。孤立性房颤是指年龄小于60岁，没有（找不到）临床或心脏超声显示心肺疾病（包括高血压）的证据。此类患者的血栓栓塞和死亡的风险低，预后较好。但随着时间的延长，患者因年龄增加并出现左房增大等心脏结构的异常时，不再隶属于这一类别。非瓣膜性房颤是指没有风湿性心脏病、人工瓣膜置换或瓣膜修补的患者发生房颤。】

二、房颤的病因：

绝大部分房颤病人有器质性心脏病：如风湿性心脏瓣膜病（青年、中年人群常见）、冠心病（中老年人常见）、高血压性心脏病、缺血性心脏病（心绞痛、三尖瓣返流）、先天性心脏病（多见于房间隔缺损、年龄越大房颤发病率越高）、病态窦房结综合征、预激综合征。

非心源性病变：甲亢、肺部疾病、中毒、酒精、咖啡、焦虑、劳累、心脏手术后或心导管检查过程中。 三、房颤的危害：

1.房颤最易导致血栓形成，目前认为房颤形成的机制主要有3个方面：①血流动力学紊乱②内皮功能异常③血液成分的改变；三者相互作用，共同导致心房颤动时心房、心耳血栓的形成，房颤形成的血栓可随血液流到全身各处，可出现脑栓塞（中风偏瘫）、肢体动脉栓塞（严重者需要截肢）、肠动脉栓塞（肠坏死）、肾动脉栓塞（血尿、肾衰）等。

2.心功能不全：当房颤并快速心室率时，尤其心脏功能基础较差时，引起心排血量显著地急剧降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征，可并发急性心力衰竭。临床上以急性左心衰较为常见。

四、房颤的机制

1.电生理机制

房颤的发生需触发因素和维持基质。迄今为止，学者们已提出多种假说来解释房颤发生和维持的电生理机制，然而没有一种假说能够完全解释房颤的电生理机制，同一个患者中可能多种电生理机制并存。

1.1触发机制:心房及肺静脉内的异位兴奋灶发放的快速冲动可以导致房颤的发生。除了肺静脉以外，触发房颤的异位兴奋灶也可以存在于心房的其他部位。国内黄从新等通过大量的基础和临床研究，完整地论证了入心大静脉(包括肺静脉、腔静脉、冠状静脉，Marshall 韧带等)在房颤发生中的作用:发现入心大静脉肌袖内具有异常自律性的细胞，在某些特定情况下，可自发产生快速电活动，传入心房触发/驱动房颤的发生。肺静脉异常电活动触发/驱动房颤是房颤的重要发生机制，此奠定了肺静脉电隔离是导管消融治疗房颤基石的理论基础。

1.2维持机制:对于房颤的维持机制，已有多个理论假说，主要包括:①多发子波折返:房颤时心房内存在多个折返形成的子波，这些子波并不固定，而是相互间不停碰撞、湮灭、融合，新的子波不断形成。②局灶激动:激动以驱动灶为中心向四周放射状传导，但周围组织因传导的不均一性和各相异性而不能产生与驱动灶1∶ 1的传导，进而形成颤动样传导。肺静脉前庭是最常产生局灶激动的部位。③转子学说:房颤可能由多个折返环参与，但仅有一个或数个被称为主导折返环或称母环，以转子的形式在心房内传播，在传播过程中遇到各种功能或解剖障碍碎裂为更多的子波，产生颤动样传导。

2.病理生理学机制

2.1心房重构：房颤的自然病程是一种进行性疾病，常由阵发性向持续性转变，房颤的发生能改变心房原有的电学和组织学特性，使颤动波维持稳定或终止后很快复发，称为心房重构。心房重构早期表现为以电生理及离子通道特征发生变化的电重构，晚期则表现为心房的纤维化、淀粉沉积、细胞凋亡等组织结构改变的结构重构。电重构主要包括心房有效不应期和动作电位时限缩短、动作电位传导速度减慢、不应期离散度增加等电生理特征的改变，此有利于房颤的发生和持续。电重构的基础是心房肌细胞跨膜离子流的改变，主要表现为:L 型钙通道离子流密度减小，失活后恢复减慢;瞬时外向钾通道离子流密度减小，激活和失活均减慢，失活后恢复也减慢;快钠通道离子流密度无显著变化，但失活减慢;延迟整流性钾通道离子流密度减小，内向整流性钾通道离子流密度增大;ATP 敏感性钾通道离子流密度增大。结构重构主要表现为心房肌细胞超微结构的改变包括心房肌细胞退行性变，内质网的局部聚集、线粒体堆积、闰盘非特化区增宽以及糖原颗粒替代肌原纤维。除心肌细胞改变外，房颤患者的心房肌间质也有明显变化，可导致间质纤维增生，心房增大。

2.2肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用：房颤时心房肌组织肾素-血管紧张素-醛固酮系统表达增高。刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统引起细胞内钙浓度升高、细胞肥大、凋亡、细胞因子释放、炎症、氧化应激，并对离子通道和缝隙连接蛋白产生调节作用，促进心房结构重构和电重构，导致心律失常发生。基础和临床研究证实，肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂可通过减轻心房重构，降低部分患者的房颤发生风险。

2.3炎症因子和氧化应激：研究发现，房颤时心房肌组织存在炎性细胞浸润，提示炎症与房颤之间可能存在相关性。房颤患者血清炎性因子水平升高。增加的血清 C-反应蛋白水平可预测房颤进展以及房颤消融和电复律后复发。白介素-6

受体基因多态性与房颤的发生及导管消融后房颤复发密切相关。房颤患者心房肌组织中存在明显的氧化应激损伤改变，其与产生活性氧族的基因表达上调有关。有报道显示，房颤患者和房性心动过速(简称房速)动物心房肌 NADPH 氧化酶激活，导致过氧化物增加。抗氧化剂可改善房速模型犬心房电重构，降低临床患者术后房颤的发生。

2.4自主神经系统的作用：心房的电生理特性受自主神经系统调节。迷走神经和

交感神经刺激均可激发房颤。迷走神经刺激主要通过释放乙酰胆碱，激活乙酰胆碱敏感性钾电流，缩短心房肌动作电位和不应期，增大离散度，利于折返的形成;交感神经刺激主要通过增加细胞内钙浓度，增加自律性和触发活动。美

国 Po 研究组通过基础和临床研究证实，低强度迷走神经刺激可有效抑制房颤的发生。国内黄从新团队在急性和慢性动物上研究发现，肾动脉交感神经消融可改善心房电重构和结构重构，降低房颤的易感性。支配心脏的自主神经元分布于心外膜的脂肪垫和 Mar-shall 韧带内，这种聚集在一起的神经细胞团称为神经节丛(ganglionated plexuses，GP)。GP 包含了交感神经和迷走神经，左心房 GP

主要分为右前、右下、左上、左下和 Marshall 韧带5组。心房的 GP 组成了内在心脏自主神经系统。针对GP 与房颤的关系，Po等提出“章鱼假说”:在心脏自主神经内部，有一个高度整合的心房神经网络，其中高度激活的 GP(章鱼头)可由近至远梯度性地释放神经递质，并引发房颤;而自GP发出的轴突(章鱼触须)的激活又可逆性地激活远处的GP，导致神经递质释放诱发房颤。据此，位于肺静脉-左心房交界处的GP兴奋后可以激活远处的神经轴突，导致异位兴奋灶发放快速冲动。这些异位兴奋灶可能来自于肺静脉、房间隔、冠状静脉窦及

Marshall 韧带等神经轴突分布密集的部位，尤其是肺静脉。临床研究显示，以心房去迷走神经治疗的GP消融在一定程度上可改善肺静脉电隔离的临床效果。

三、房颤的临床表现、诊断与初步评价

1．临床症状

房颤的临床表现多样。大多数患者有心悸、呼吸困难、胸痛、疲乏、头晕和黑矇等症状。房颤患者的症状与发作时的心室率、心功能、伴随的疾病、房颤持续时间以及患者感知症状的敏感性等多种因素有关。永久性房颤患者的症状随着时间的延长逐渐减弱甚至消失。部分房颤患者无任何症状, 有些在发生房颤的严重并发症如卒中、栓塞或心力衰竭时才被发现。

2．病史和体格检查

房颤的诊断依据包括病史和体格检查，需要至少一张单导心电图或Holter记录予以证实。对房颤患者的初次评估包括判断房颤的类型，明确原因，寻找与房颤有关的心脏和心脏以外因素，以及以前诊治的情况。如评价患者是否存在高血压病、瓣膜病等基础心脏病和甲状腺疾病。体格检查发现心音强弱不等、心律绝对不齐、脉搏短绌常提示存在房颤。

3．心电图表现

房颤时心电图表现为 P波消失，代之以大小、形态及时限均不规则的颤动波，心室率大多不规整。心室律突然规整应该考虑1）：恢复窦性心律2）：演变为房速或者房扑3）：完全性房室传导阻滞或者交界性心动过速。如使用洋地黄，考虑洋地黄中毒。

4．心脏超声和X线胸片检查

在初步评估中，所有房颤患者需要接受心脏超声检查，评价左房和左室内径以及室壁厚度，并除外瓣膜病、心肌病和心包疾病。评估左室收缩和舒张功能有助于指导抗心律失常和抗凝治疗的方案。经食道超声检查可发现左房内的血栓。X线胸片能评价心脏大小和肺脏情况。 5．运动试验

怀疑心肌缺血的患者在应用Ic类抗心律失常药物前应接受运动试验检查。运动试验还可评价持续或永久性房颤患者在活动时的室率控制情况。【运动试验是通过运动增加心脏工作负荷，观察心电图变化，以判断冠状循环功能的一种测试方法。据1974年全国冠心病、高血压病普查预防座谈会修订的运动试验判定标准，第一项第4条，运动后出现下列任何一种心律失常者：多源性室性早搏、阵发性心动过速、心房颤动、窦房传导阻滞、窦性静止、房室传导阻滞(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度)、左束支传导阻滞或左束支分支阻滞、 性右束支传导阻滞或心室内传导阻滞者;第二项第5条，运动后出现频繁室性期前收缩。或者出现第一项第4条为阳性、出现第二项第5条为可疑阳性，即运动试验后出现明显心律失常者，可考虑诊断为冠心病或可疑冠心病。】

四、治疗

（一）治疗原则

1．房颤的治疗目标包括：寻找和纠正诱因与病因，室率控制、预防血栓栓塞并发症和恢复窦性心律（节律控制）。室率控制策略是不尝试恢复或维持窦性心律，通过药物治疗的方法使室率控制在一定的范围内。节律控制的目的为恢复或维持窦性心律。

1．房颤患者血栓栓塞及出血风险评估：

(1)血栓栓塞危险评估(CHADS2和CHA2DS2-VASc评分)：

房颤患者的血栓栓塞风险是连续的和不断变化的，对于房颤患者应定期评估其血栓栓塞风险。CHADS2评分法可帮助确定房颤患者的危险分层，CHADS2评分≥2的患者血栓栓塞危险因素较高，应接受抗凝治疗。CHA2DS2-VASc评分≥2者需服抗凝药物；评分为1分者，口服抗凝药物或阿司匹林或不进行抗栓治疗均可；无危险因素，即评分0分者不需抗栓治疗。与CHADS2评分比较，CHA2DS2-VASc评分对脑卒中低危患者具有较好的血栓栓塞预测价值(表3)。国人的数据也提示，与CHADS2评分相比，CHA2DS2-VASc评分可更准确地预测栓塞事件；房颤患者的生存曲线也与CHA2DS2-VASc评分相关，但与CHADS2评分不相关。