真武汤加减治疗肾病综合征的体会

真武汤加减治疗老年阳虚型肾病综合征水肿临床疗效观察摘要：目的观察真武汤加减在治疗老年阳虚型肾病综合征水肿的疗效。

方法将30例符合老年阳虚型肾病综合征患者随机分为治疗组与对照组各15例。

对照组给予西医呋塞米针利尿常规治疗，治疗组在对照组的基础上加用中医真武汤加减治疗。

结果治疗组总有效率为80%，明显高于对照组的60%（P < 0.05）；治疗前，两组基线资料指标比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05）；治疗后，治疗组体重及蛋白尿指标变化均明显优于对照组（P <0.05）。

结论真武汤加减联合利尿剂对改善老年阳虚型肾病综合征水肿效果显著，同时有一定辅助降蛋白尿的作用。

关键词：肾病综合征；水肿；蛋白尿；真武汤；阳虚型肾病综合征（NS）是以大量蛋白尿（尿蛋白>3.5g/d）、低蛋白血症（血浆白蛋白<30g/L）、高脂血症、水肿为基本特征的一组临床综合征。

肾病综合征时低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降，使水分从血管腔进入组织间隙，从而造成水肿是目前认为肾病综合征水肿的基本原因。

严重的水肿易加重患者的心肺负担，诱发心衰等不适，临床上常用提高血浆胶体渗透压联合利尿剂的方法来缓解水肿症状，但易引起肾小球高滤过及肾小管高代谢造成肾小球脏层及肾小管上皮细胞损伤、促进肾间质纤维化，轻者影响糖皮质激素疗效，延迟疾病缓解，重者可损害肾功能[1]。

本病属祖国医学“水肿”、“腰痛”、“虚劳”等范畴。

病位在肾，与肺、脾关系密切[2]。

中西结合治疗肾病综合征水肿有其独特的优势，尤其是在中老年人群优势更加凸显。

真武汤源于《伤寒论》，该方由茯苓、芍药、生姜各三两，白术二两，（炮）附子一枚等药味组成，其功效是温肾健脾，化气利水[3]。

2015年3月-2016年6月笔者采用真武汤加减联合利尿剂治疗阳虚型肾病综合征水肿30例，临床疗效较好，现将结果报道如下。

1 资料与方法1.1 一般资料本组纳入收治辩证阳虚型肾病综合征水肿30例，随机分为2组。

真武汤，专攻阳虚水泛，治疗慢性肾炎综合征效果一绝！真武汤基础方：真武汤，专攻阳虚水泛，治疗慢性肾炎综合征效果一绝！真武汤基础方：茯苓、芍药、生姜、附子，白术。

温脾肾以助阳气，利小便以祛水邪。

本方以附子为君药，本品辛甘性热，用之温肾助阳，以化气行水，兼暖脾土，以温运水湿。

臣以茯苓利水渗湿，使水邪从小便去；白术健脾燥湿。

佐以生姜之温散，既助附子温阳散寒，又合苓、术宣散水湿。

白芍亦为佐药，在此方子里有四种作用：一者利小便以行水气，；二者柔肝缓急以止腹痛；三者敛阴舒筋以解筋肉瞤动；四者可防止附子燥热伤阴，以利于久服缓治。

故虽然附子是君药，但方子里应用了白芍的全部四种作用，为本方的点睛之笔。

我来分享这样一则病例：女患者，23岁。

患者几年前曾因感受风寒，而出现腰痛，眼睑浮肿，于当地医院治疗，诊断为：“急性肾炎”，治疗数月有余，浮肿减轻，予出院自行调理。

一段时间后腰痛、浮肿诸症又复出现，再次于当地医院住院，治疗几个月后，好转出院。

数月后，患者浮肿第三次加重，于当地医院治疗三个多月未见效，遂来此求治。

患者面色白，形寒肢冷，头面及四肢遍身浮肿，尤以腰以下浮肿为甚，小便量少，大便时溏，消瘦神疲，少腹冷痛，脘腹胀满，四肢疲软，气短乏力，带下清稀。

检查见：舌质淡胖有齿痕，脉象沉细无力。

诊断为：水肿，属脾肾阳虚，水湿泛滥。

治以温肾扶阳，健脾利湿。

方药：真武汤加减：茯苓，炒白芍，炒白术，制附片，猪苓，泽泻，怀山药，苍术，冬瓜皮，大腹皮，桑白皮，陈皮，生姜，车前子。

患者服用数日，脘腹胀满，大便时溏，带下清稀诸症得以好转，但水肿仍见，且身半以下常有冷感，少腹拘急，小便量少，舌淡苔白，脉象沉细，此乃脾阳虚之症虽见好转，肾阳虚之症仍较突出，治以温补肾阳为主。

选用肾气丸辅助治疗。

患者服用一段时间，症状明显好转，小便量正常，浮肿消退，未见反复，精神好转，体力增加，食欲增多，面色红润，腰痛亦逐渐好转，阴虚症状逐渐恢复。

继续治以温补肾阳，除水消肿，目前病情逐步缓解，身体渐渐恢复健康。

加味真武汤治疗肾病综合症的体会目的:观察加味真武汤治疗肾病综合征的临床疗效。

方法:64例肾病综合征患者随机分为常规治疗组(对照组)和真武汤治疗组(治疗组)。

结果:治疗组32例中,显效15例,有效14例,无效3例,总有效率90.6%;对照组32例中,显效13例,有效10例,无效9例,总有效率71.9%。

两组疗效比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

结论:加味真武汤可明显改善肾病综合征患者的临床症状,提高患者生活质量,值得临床推广。

标签：真武汤;肾病综合征;温肾健脾众所周知,肾病综合征是由多种病因和多种病理类型引起的肾小球疾病中的一组临床综合征,典型临床表现为大量尿蛋白、低蛋白血症、水肿或伴有高脂血症[1]。

真武汤出自《伤寒论》,由炮附子、茯苓、生姜、芍药、白术组成,适用于脾肾阳虚、水气内停等症,为瀑阳烈水之经典方[2]。

2009年2月-2010年1月,笔者采用加味真武汤治疗肾病综合征患者,临床疗效较好,现将结果报告如下。

1临床资料1.1一般资料随机选择我院2009年2月-2010年1月住院治疗的肾病综合征患者64例,随机分为两组;治疗组32例,其中男2O例,女12例;年龄37岁-85岁,平均61.2岁;伴肺部感染10例,消化道症状10例,胸腹腔积液10例,肾功能不全3例。

对照组32例,其中男19例,女13例;年龄38岁～84岁,平均61.5岁;伴肺部感染12例,消化道症状7例,胸腹腔积液8例,肾功能不全5例。

所有患者临床表现为口干多尿、腰膝酸软、畏寒肢冷、眼睑浮肿、胸闷憋喘、双下肢水肿等。

两组一般资料比较无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2治疗方法对照组常规应用血管扩张剂及激素等对症治疗。

治疗组在对照组常规治疗基础上予真武汤加昧煎剂,药物组成:制附子先煎15g、茯苓30g、生姜5g、白芍5g、白术10g、黄芪30g、猪苓12g、泽泻10g、苏叶6g、黄连3g、桃仁12g、大黄8g、德校30g。

真武汤加味治疗慢性肾衰竭真武汤加味治疗慢性肾衰竭患者，男，77岁。

2009年5月3日入院。

主诉：反复胸闷气促4个月，加重伴尿量减少、恶心呕吐1周。

既往史：原发性高血压、冠心病、糖尿病10余年，糖尿病肾病5年。

患者半年前因前间壁心肌梗死，曾住院治疗，发现慢性肾功能不全失代偿。

近1周来，患者胸闷加重，尿量减少，恶心呕吐，大便困难，夜间阵发性呼吸因难。

体格检查：体温37℃，心率45次/min，呼吸24次/min，血压165/80mmHg；半卧位，呼吸急促，口唇发绀，颜面肢体水肿(+++)，颈静脉怒张；心浊音界扩大，心音强，心尖区可闻及Ⅲ级收缩期吹风样杂音；双下肺呼吸音消失，叩诊呈浊音，两肺均可闻及湿啰音；腹部膨隆，移动性浊音(++)；双肾区叩痛弱阳性；下肢水肿(++)；神经系统检査(一)。

B超检査：心包、胸腔、腹腔积液，双肾萎缩，心界扩大。

X线胸片：右下肺纹理模糊，心影扩大。

心电图检查：窦性心动过缓(心率42次/min)，左前束支阻滞，一度房室阻滞，V₃、V₄导联异常Q波，部分T波改变。

血常规：Hb 80g/L。

肝功能正常，血浆白蛋白 35.2g/L。

肾功能：血肌酐438μmol/L，尿素氮22.27 mmol/L。

内生肌酐清除率6.81%。

24小时尿蛋白2.8g/L。

尿常规：蛋白质(++)。

入院诊断为：慢性肾衰竭、原发性高血压、冠心病、糖尿病、糖尿病肾病、肺部感染伴慢性心力衰竭急性发作、心动过缓。

入院后：即予抗感染、利尿、降压、控制血糖、纠正酸中毒、吸氧等多种措施。

入院第2日：患者病情进一步加重，尿少，面色黧黑，彻夜端坐呼吸，腹隆而下肢水肿，咳嗽，咳吐白色泡沫痰，时呕哕，大便不下。

舌脉：舌质淡白、舌体胖大，舌苔白而润滑、中根部苔厚腻、微黄，脉沉、迟、结代。

心电监护：心率38~42次/min。

急邀心内科会诊，建议安装心脏起搏器，并透析治疗。

但是患者拒绝以上治疗方案。

为确立下一步治疗方案，组织全科讨论。

真武汤验治肾病综合征、脾肾阳虚全身浮肿病案导读：所选病案为肾病综合征病情反复，症见全身浮肿，按之凹陷，四肢冷感，尿中出现大量蛋白，证属脾肾阳虚，水气不化。

祛湿剂中真武汤温阳利水，主治阳虚水泛证，可以说是非常对证。

临床常用于治疗慢性肾小球肾炎、心源性水肿、甲状腺功能低下、慢性支气管炎、慢性肠炎、肠结核等属脾肾阳虚，水湿内停者。

推送选取叶橘泉先生“经方实验三辨录”的真武汤详辨与验案一则，让我们一起来学习其宝贵的学术思想及经验。

【组成】茯苓 6~15g，芍药 5~12g，生姜 6~12片，附子（炮，去皮，破八片）6~12g，白术 6-12g，水煎服。

一、辨证体弱畏寒，萎靡体倦，眩晕身颤，行走不稳，心悸浮肿，腹痛河下（不伴有里急后重)，小便不利。

舌胖大，质淡，或边有齿痕。

苔白滑，脉沉细无力（多见于中高年者）。

二、辨病1.病毒性心肌炎。

2.风湿性心脏病。

3.肺源性心脏病。

4.高血压病。

5.支气管哮喘。

6.甲状腺功能减退症。

7.泌尿系结石。

8.肾病综合征9.肝硬化腹水。

10.妇女盆腔炎。

11.妇女围绝经期综合征。

12.梅尼埃病。

13.慢性肠炎。

三、辨体质体质虚弱，新陈代谢较为低下。

【慎用或禁忌】阴虚阳亢者应慎用或禁用本方。

【临床加减应用】1.病毒性心肌炎：加蚤休、玉竹、佛甲草。

2.风湿性心脏病：加老茶树根、葶苈子、楤木根皮。

3.肺源性心脏病：加棉花根、菠菜籽。

4.高血压病：加杜仲叶、桑寄生、丹参。

5.支气管哮喘：加鼠李根皮、矮地茶、白芥子。

6.甲状腺功能减退症：加鹿茸、仙茅、仙灵脾。

7.泌尿系结石：加连钱草、杜仲叶、鸡内金末。

8.肾病综合征：加白茅根、三白草、杜仲叶。

9.肝硬化腹水：加东北红参、车前子、地胆草。

10.妇女盆腔炎：加益母草、苦参、土茯苓。

11.妇女围绝经期综合征：加肉桂、高丽参、扁豆。

12梅尼埃病：加红景天、泽泻。

13.慢性肠炎：加东北红参、肉桂、诃子。

作者七十年临证医案与心得1.肾病综合征田某，男性，17岁，学生。

真武汤对肾病综合征患者疗效及尿蛋白的影响摘要：目的：探讨真武汤在肾病综合征患者中的应用效果。

方法：将我院2010年12月至2011年8月收治的50例肾病综合征患者按照治疗方法的不同分为治疗组和对照组，对照组采用常规西药治疗，治疗组在对照组的基础上采用真武汤加减治疗，比较两组患者的疗效及治疗前后尿蛋白的含量。

结果：治疗组完全缓解4例，基本缓解5例，有效12例，总有效率84.0%显著高于对照组的总有效率48.0%（p0.05）。

1.2治疗方法。

①对照组：采用常规西药治疗，强的松（5mg）初始剂量每日1mg/kg，晨起顿服。

足量治疗后每1～2周减原用量的10%，服用8周每2周减5mg/d；当减至20mg/d，每4周减5mg/d；最后以最小有效剂量（10mg/d）作为维持量，再服半年至一年或更长。

合并有高血压、糖尿病的患者采用对症治疗。

②治疗组：除激素治疗外，采用真武汤加味治疗，方药组成：茯苓30g，芍药20g，白术20g，生姜10g，炮附子9g，丹参20g，白茅根30g，肉桂10g，川朴10g，郁金10g，枳实10g，川芎6g。

每日一剂，每剂水煎两次，煎取药液300ml，分早、晚两次服。

以8周为一个疗程。

加减：恶心呕吐加姜半夏10g、藿香15g、竹茹10g；视物模糊，头晕加钩藤10g，天麻10g，青葙子15g；四肢厥冷加小茴香15g，桂枝10g；手足麻木加桑枝15g、地龙10g，治疗观察8周。

1.3评价指标。

比较两组患者的治疗效果及治疗前后尿蛋白的变化。

其中疗效判定标准：①完全缓解；②基本缓解；③有效；④无效。

具体标准间参考文献[2]。

1.4统计学处理。

用（x±s）表示计量资料，组间比较用t检验，用频数描述计数资料，率的比较采用x2检验，采用spss16.0统计软件，以p0.05）。

治疗后治疗组显著低于对照组（p<0.05）。

见表2。

3讨论糖皮质的和细胞毒性药物的应用在极大程度上改善了肾病综合征患者的预后，但是仍有部分患者对该类药物不敏感，且部分患者身体较为虚弱，不能忍受药物带来的副作用，中医学认为肾病综合征属于“水肿”、“尿浊”、“虚劳”、“腰痛”等范畴，其实质是正虚邪实，正虚主要表现为脾肾阳虚、肝肾阴虚及气阴两虚；邪实主要有水湿、湿热、血瘀等外邪等病理产物。

中医中药176真武汤加减治疗原发性肾病综合征临床疗效观察黄静静1　王泽兰21贵阳中医学院 贵州省贵阳市 550002 2贵阳中医学院第二附属医院 贵州省贵阳市 550002【摘　要】目的：观察真武汤加减治疗原发性肾病综合征的临床疗效。

方法：将60例PNS患者随机分为对照组和治疗组，对照组予西医常规治疗，治疗组在对照组的基础上加服真武汤加减，疗程8周，观察治疗后患者的临床疗效。

结果：治疗治疗组总有效率80%，对照组总有效率66.7%，两者比较P<0.05，差异有统计学意义。

结论：采用真武汤加减联合强的松治疗PNS疗效确切，有效的改善了患者的病情。

【关键词】真武汤加减治疗；原发性；肾病综合征肾病综合征[1]（NS）是肾小球疾病中最常见的一组临床症候群，以大量蛋白尿（>3.5g/d）、低蛋白血症（血浆白蛋白<30g/L）、水肿、高脂血症为主要表现。

原发性肾病综合征（PNS）需要排出继发性肾病综合征和遗传性疾病，最好行肾活检明确。

患者临床常表现为水肿，严重者甚至出现胸、腹水，严重影响疾病的预后。

中医学认为该病属于“水肿”范畴，因脾肾阳虚无以温化水液导致水湿泛滥而致，故我科常在西医治疗的基础上加用真武汤加减治疗PNS，且疗效显著。

1 资料与方法1.1 一般资料收集在我科门诊或住院治疗符合纳入标准PNS患者60例，随机分为治疗组和对照组，两组分别各30例。

治疗组中男19例，女11例，年龄16-65岁，平均年龄48.6岁。

对照组中男17例，女13例，年龄18-62岁，平均年龄48.3岁。

两组患者在年龄、性别方面比较P>0.05，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 纳入标准符合PNS诊断：大量蛋白尿（>3.5g/d）、低蛋白血症（血浆白蛋白<30g/L）、水肿、高脂血症，其中前两项为诊断的必备条件。

中医辨证为脾肾阳虚、水湿泛滥证；无药物过敏史；已签知情同意书。

1.3 方法对照组采用西医治疗，予调脂、抗凝、利尿，规范化使用糖皮质激素强的松治疗5mg/(kg•d),8-12周后减量，每周减原剂量10%，以5-10mg维持3-6月。

学术探讨中国民间疗法C H I N A S N A T U R O P A T H Y ,D e c .2023,V o l .31N o .24[10]秦胜娟,王雪峰,吴振起.王雪峰教授中医治疗小儿秋燥咳嗽经验撷萃[J ].中国中西医结合儿科学,2011,3(6):499-500.[11]刘春燕,罗小燕,刘慧玲.从燥论治肺炎支原体感染的临床探讨[J ].四川中医,2020,38(8):36-38.[12]吴振起,刘光华,王雪峰.从燥论治肺炎支原体感染[J ].中医杂志,2012,53(21):1879-1880.[13]靳华.桑杏汤加减治疗温燥咳嗽53例[J ].中国民间疗法,2003,11(9):55.[14]郑耀建,李梅,庄晓诚.穴位贴敷联合桑杏汤辅助治疗小儿支原体肺炎的临床疗效分析及对血清炎症因子的影响[J ].云南中医中药杂志,2020,41(1):58-61.[15]刘铁柱,龚泳梅,谢锋,等.止嗽散合杏苏散加减治疗感染后咳嗽的效果观察[J ].内蒙古中医药,2019,38(5):34-35.[16]吴振起,韩冬阳,王贵帮,等.清燥救肺汤 润燥 作用的分子机制[J ].中国实验方剂学杂志,2018,24(11):92-98.[17]洪素兰,陈玉龙,邵雷,等.沙参麦冬汤对肺阴虚型慢性支气管炎模型大鼠S I g A 与I L -1㊁I L -6㊁T N F -α的影响[J ].中国中医基础医学杂志,2009,15(12):948-949.(收稿日期:2022-09-14)[编辑:白晓晖]通信作者:厉兆春,E -m a i l :l i l i 22700@163.c o m第一作者:李想,E -m a i l :1379785796@q q.c o m 浅析真武汤加减治疗肾病综合征李想1,厉兆春2(1.山东中医药大学,山东济南250014;2.山东省潍坊市中医院,山东潍坊261041)ʌ摘要ɔ 肾病综合征是一种以水肿和蛋白尿等为主要表现的肾内科常见病,属于中医 尿浊 水肿 等范畴㊂西医主要采用药物利尿及抑制免疫系统等方式治疗,但治疗存在局限性㊂中医具有独特的理论体系及临床治疗特点,能够在不影响患者预后的同时缓解现有症状㊂该文介绍真武汤历史源流㊁对肾病综合征的中医认识㊁真武汤治疗肾病综合征的现代研究及中医辨证思路,并举验案1则,以期为临床中医诊治肾病综合征提供思路㊂ʌ关键词ɔ 肾病综合征;尿浊;水肿;加减真武汤;阳虚水泛;历史源流;现代研究;辨证思路中图分类号:R 289 文献标识码:A D O I :10.19621/j.c n k i .11-3555/r .2023.2410 肾病综合征(n e p h r o t i cs y n d r o m e ,N S )是一种以大量蛋白尿㊁低蛋白血症㊁高脂血症和水肿等为主要表现的疾病,常见于儿童和成人[1-2]㊂该病可引发感染㊁血栓栓塞㊁脂代谢紊乱及急性肾损伤等并发症,严重危及患者的生命,必须加以重视和治疗㊂研究表明,N S的发病机制繁杂众多,主要与血浆有效滤过压增加㊁肾小球滤过率降低㊁肾小管和集合管对水钠重吸收增加相互作用㊁相互影响有关[3]㊂目前,西医治疗该病以利尿剂㊁糖皮质激素㊁免疫抑制剂等药物为主,但长期应用会出现利尿剂抵抗㊁感染㊁电解质紊乱㊁消化道出血及库欣综合征等不良反应,存在一定的局限性[4]㊂中医遵循辨证论治原则治疗N S ,能够改善患者症状,减少毒副作用,改善预后[5]㊂笔者发现,加减真武汤不仅可以改善患者的生化指标及主要临床症状,也对其他治疗方法导致的不良反应有积极的影响㊂1 真武汤历史源流真武汤以温热性药物为主,主要作用是温补人体脾肾之阳,即温补肾阳以化气行水,温煦脾阳以运水化湿㊂‘伤寒杂病论“云: 少阴病,二三日不已 真武汤主之㊂ 真武汤主治少阴病㊂少阴阳虚,邪从寒化,导致水邪泛滥,出现水肿㊂阳气已虚,水谷不行,N S 属于少阴病,治疗当从阳气入手,温阳以利水[6]㊂真武汤中,附子为君药,大辛大热,可温肾助阳以化气行水,亦可暖脾土以运水化湿㊂茯苓㊁白术为臣药,茯苓健脾利水渗湿,利小便以祛水湿之邪;白术则健脾燥湿㊂生姜㊁白芍为佐药,既助附子温阳散寒,又合茯苓㊁白术宣散水湿;白芍养阴,可以防止附子燥热伤阴,还可以利小便以行水气,柔肝缓急以止腹痛,敛阴舒筋以解筋肉动[7]㊂真武汤配伍特点为温阳以治本,利水散水以治标;以温肾助阳为主,以温中健脾为辅;温阳利水而学术探讨中国民间疗法C H I N A S N A T U R O P A T H Y ,D e c .2023,V o l .31N o .24不伤阴,益阴敛阳而不留邪㊂张超等[8]发现济生肾气丸合真武汤加减对于脾肾阳虚型慢性肾衰竭患者临床症状㊁肾功能㊁24h 尿蛋白定量等指标有积极的影响㊂杨玲[9]发现真武汤加味能够缓解原发性N S 患者畏寒㊁水肿㊁便溏㊁腰肢酸软等症状㊂2 中医对肾病综合征的认识N S 属于中医水肿 尿浊 等范畴㊂‘灵枢㊃水胀“指出 水始起也 此其候也 ,并提出 开鬼门 洁净府 的治法㊂‘伤寒论“提出调阳㊁调阴两大法则及治水四法,以苓桂术甘汤通阳利水,以苓芍术甘汤和阴利水,以真武汤扶阳利水,以猪苓汤育阴利水[10]㊂‘景岳全书㊃肿胀“云: 凡水肿等症 肾虚则水无所主而妄行㊂ 水肿病因与肺㊁脾㊁肾三脏有关,尤以肾阳虚为根本㊂肾阳虚衰,水气代谢及气化功能下降,易发生下肢水肿㊁腰痛酸重等表现;肾阳虚衰不能温煦脾阳,以致脾脏升清降浊功能减退,易出现尿浊㊁腹胀㊁纳呆㊁便溏等症状[11]㊂中医对于N S 的认识在不断更新㊂客占东等[12]将N S 病机归为正虚邪实,以正虚为本,在辨证本虚证时以脏腑辨证为纲,虚证虽涉及多个脏腑,然以肾虚为中心,而兼及脾㊁肝;随着病情进展,在正虚的同时多夹湿(毒)㊁瘀等实邪,而这些病理产物又可以相互兼杂致病㊂茹松甲[13]研究发现,在醋酸泼尼松联合环磷酰胺治疗基础上,使用五苓散治疗N S 患者,临床总有效率更高,不良反应率㊁复发率更低㊂王雀等[14]研究发现,运用益气化湿降浊汤治疗难治性N S ,可改善患者肾功能,减少蛋白尿,降低不良反应发生率,疗效优于他克莫司㊂现代中医治疗N S 以中药治疗为主㊂滋补肝肾㊁益气补血的药物可以保护肾脏,协助肾功能恢复;活血化瘀之品可以促进血液循环,改善肾脏灌注㊂中药在抗炎㊁抗血小板聚集㊁降低血脂㊁防止血栓形成方面亦有疗效;中药可以减轻药物毒副作用,如针对性地治疗因糖皮质激素等西药引起的不良反应,通过滋阴㊁益气㊁温阳等手段缓解骨质疏松㊁失眠㊁烦躁等症状㊂3 真武汤治疗肾病综合征的现代研究真武汤治疗肾病综合征的作用机制主要体现在调节免疫系统及保护肾脏两个方面㊂①调整免疫系统㊂在N S 的发病机制中,因机体免疫系统对自身抗原(包括肾脏自身抗原)产生异常反应,导致免疫炎性反应和肾脏损伤㊂这些异常反应主要包括自身抗体介导的损伤㊁免疫复合物介导的损伤㊁T 淋巴细胞介导的损伤及炎症介质介导的损伤㊂其中,M 型磷脂酶A 2受体(P L A 2R )抗体对于原发性N S 患者有较高的特异性,对于原发性N S 的诊断与活动性监测具有重要价值[15]㊂肖云等[16]研究认为,采用真武汤合五苓散治疗原发性N S ,可有效降低患者肿瘤坏死因子α㊁白细胞介素-6㊁白细胞介素-8水平,从而改善患者尿素氮㊁血肌酐㊁血清白蛋白㊁24h 尿蛋白定量;何丽换[17]研究表明,采用加味真武汤联合醋酸泼尼松治疗原发性N S 患者,可提高治疗总有效率,改善肾功能指标水平,降低炎性指标水平,效果优于单纯醋酸泼尼松治疗,且并未增加安全风险㊂②保护肾脏功能㊂研究显示,真武汤可升高阿霉素所致肾损伤小鼠的N e ph r i n 和P o d o c i n 蛋白表达水平,改善肾小球滤过功能,减少蛋白尿,减轻肾组织损伤[18-20]㊂4 治疗肾病综合征的临证思维西医认为,N S 是由多种病因引起的体内异常免疫反应,病理表现为免疫复合物在肾小球处堆积,肾小球滤过功能减退,临床症状多见大量蛋白尿㊁低蛋白血症㊁明显水肿及高脂血症等㊂临床多采用糖皮质激素和细胞毒性药物等以抑制机体自身的免疫反应,改善肾损伤,但药物会带来其他不良影响,如骨质疏松㊁高血糖等㊂从中医角度分析,N S 表现出的症状主要为水肿和尿浊,病因分为内因和外因,外因多为寒湿侵袭㊁长期劳累㊁先天不足㊁饮食失调等,内因则主要为肾阳不足㊁脾胃虚弱㊂人体正气不足,肾与脾阳气虚弱,肾的蒸腾气化功能和脾的升清降浊功能受到影响,导致水液纳摄无权,代谢失常,潴留于人体;迁延日久,水湿阻滞气机,气滞血瘀,瘀血㊁水湿壅滞,进一步损害正气,呈正虚邪实之象㊂在治疗方面,应围绕脾肾气虚㊁血瘀水停病机,予以温肾健脾㊁化瘀利水之法㊂西医认为,N S 的病因为免疫反应过强,这与中医认为的脾肾亏虚病机有所不同㊂中医认为,机体正气虚弱,各脏腑行无所主,功能失常,会出现 免疫反应过强 的临床症状,但核心病机还是本虚㊂西医用药虽能缓解患者临床症状,但偏于抑制机体正气,难固根本,会愈发亏损正气,最终导致身体虚弱㊁病后复发或罹患他病㊂故治疗此病时,中医一般以扶助正气为主要治法,再随证加减用药,以祛邪实,从而使正气愈而邪气除,达到治疗及改善预后的目的㊂学术探讨中国民间疗法C H I N A S N A T U R O P A T H Y,D e c.2023,V o l.31N o.245病案举隅患者,男,31岁,2023年3月3日初诊㊂主诉:双下肢水肿5年余,加重3d㊂患者平素喜饮冷饮,5年前无明显诱因出现下肢水肿,水肿时有时无,有时按之凹陷,难以复起,严重时按之没指,伴有尿量减少,但未行系统检查与治疗㊂3d前,患者突然出现全身性水肿,尿中带有大量泡沫,于我院就诊㊂刻下症:精神不振,全身乏力,头晕昏沉,偶有视物模糊,记忆力减退,全身水肿,双下肢为甚,按之不起,背部畏寒,下肢冷,腰痛,偶有心中悸动不安,纳少,饮食稍多便呕吐,呕吐物为清水及胃内容物,长时间未有饥饿感,不欲饮食,睡眠欠佳,小便伴有大量泡沫,尿量正常,大便无力,便后有坠胀感,面色b白,舌苔淡白,有齿痕,舌体胖大,脉细涩㊂辅助检查:血肌酐230μm o l/L,血浆白蛋白27g/L,三酰甘油3.1mm o l/L,低密度脂蛋白胆固醇5.5mm o l/L,尿蛋白(++)㊂西医诊断:N S㊂中医诊断:水肿㊂辨证:阳虚水泛,瘀水互结证㊂治法:温肾健脾,化湿利水,活血化瘀㊂方拟真武汤加减㊂方药组成:茯苓㊁白术㊁党参片各20g,丹参㊁黄芪各30g,五味子9g,当归㊁川芎㊁附片(先煎2h)各15g㊂14剂,每日1剂,水煎,取汁400m L,早晚各服用1次㊂氢氯噻嗪片(山西云鹏制药有限公司,国药准字H14020796)口服,每次25m g,每日1次,治疗2周㊂2023年3月20日二诊:患者服14剂后病情好转,肢冷㊁腰痛症状减轻,手足恢复温热,全身性水肿消失,双下肢水肿,未有心悸,精神较前有所改善,睡眠质量仍然欠佳,醒后乏力,饮食一般,进食稍多后仍偶发呕吐,小便仍有泡沫,以晨起后为著㊂辅助检查:尿蛋白(+),血肌酐160μm o l/L,余未见异常㊂嘱患者继服中药,服法同前㊂2023年4月11日三诊:患者水肿明显好转,仅有双下肢轻度水肿,精神尚可,头晕昏沉减轻,小便有少量泡沫,纳可,食欲佳,未诉有呕吐症状㊂辅助检查:尿蛋白(-),余未见异常㊂上方加麦芽20g㊁焦山楂12g,继服月余㊂门诊定期复查,患者病情未复发㊂按语:该患者主诉为 双下肢为甚,按之不起,少量泡沫尿,畏寒肢冷,腰痛㊁脉细无力 ,符合阳虚水泛证的证候表现㊂究其病机,患者大量饮用冷饮致寒湿侵袭脾脏,水湿泛溢四肢㊁皮肤,发为肢体水肿;水湿内聚,三焦决渎失司,膀胱气化失常,故小便短少;水肿迁延日久,肾中阳气衰惫,更加无以制水,水湿凝聚,寒从中生,故见四肢厥冷,畏寒腰痛;水气上凌心肺,故见心中悸动不安;脾虚升举无力,清阳不升,故见精神不振,全身乏力,头晕昏沉;寒邪犯胃,故见纳少呕吐,呕吐清水痰涎;脉细涩为气虚血瘀之象㊂治疗以温阳利水化瘀为主,方拟真武汤加减治疗㊂方中,茯苓㊁白术健脾燥湿;党参健脾益肺,养血生津;五味子㊁附子温补肾阳;丹参㊁黄芪补气行水;当归㊁川芎行气活血化瘀㊂采用西药氢氯噻嗪利尿以消水肿㊂二诊时,患者全身症状好转,水肿减轻,无需着重利尿,西药停服,药已中的,效不更方,中药继服㊂三诊时,患者水肿基本消失,加入麦芽及山楂以固护正气,兼以行气散瘀,以通为用,防止病情反复㊂6小结目前,采用中医辨证论治方法对N S进行针对性治疗已经成为一种重要的辅助治疗手段㊂中医药通过准确地辨证能够显著改善N S患者不同时期的病情及兼证,从而达到早期有效治疗㊁改善患者预后㊁延缓患者中晚期病情进展㊁提高患者生活质量的作用,为临床治疗提供更加丰富㊁全面的选择方案㊂参考文献[1]何娅妮,张炜炜.肾病综合征的流行病学现状[J/C 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