基本医疗保险费用结算办法(2013[1].8.1)

上海市医疗保险局关于印发《上海市城镇职工基本医疗保险结算办法》的通知文章属性•【制定机关】上海市医疗保险局•【公布日期】2000.11.15•【字号】•【施行日期】2000.11.15•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文上海市医疗保险局关于印发《上海市城镇职工基本医疗保险结算办法》的通知各有关单位：现将《上海市城镇职工基本医疗保险结算办法》印发给你们，请认真遵照执行。

上海市医疗保险局二〇〇〇年十一月十五日上海市城镇职工基本医疗保险结算办法为加强本市城镇职工医疗保险基金的支出管理，根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》,制定本办法。

一、基本医疗保险费用结算的管理本市城镇职工基本医疗保险的费用结算工作，由市医疗保险局（以下简称市医保局）统一管理。

(一)区县医疗保险办公室（以下简称区县医保办）负责基本医疗保险费用结算的初审；市医保局负责基本医疗保险费用结算的终审；市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心），根据市医保局的审核决定，负责基本医疗保险费用的拨付。

(二)职工在本市定点医疗机构和定点零售药店所发生的，符合基本医疗保险规定的医疗费用，由定点医疗机构和定点零售药店向其所在的区县医保办申请结算。

(三)职工在外省市医疗机构就医或在本市因院前急救等原因发生的，符合基本医疗保险规定的医疗费用，由职工持有关资料向区县医保办申请结算。

二、定点医疗机构和定点零售药店结算(一)门诊急诊医疗费用结算1.职工的门诊急诊医疗费用，属于个人医疗帐户支付的，由定点医疗机构从职工的个人医疗帐户中划扣；个人医疗帐户不足支付部分，由职工个人自负，自负部分予以计入门诊急诊自负费用段；超出门诊急诊自负费用段的医疗费用中，属于地方附加医疗保险基金(以下简称附加基金)支付的医疗费用予以记帐，其余部分由个人自负。

记帐以及从个人医疗帐户中划扣的医疗费用，由定点医疗机构向所在地的区县医保办申请结算，其余医疗费用由定点医疗机构向职工收取。

《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》(2013年12月15日起实施)第一章总则第一条为保障城镇从业人员的基本医疗，合理利用医疗资源，根据国家的有关规定，结合本省实际，制定本条例。

医保法律法规条例全文第二条本省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险：（一）企业及其从业人员;（二）机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员;（三）部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。

上述单位的退休人员适用本条例。

第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗帐户（以下简称个人帐户）与基本医疗统筹基金（以下简称统筹基金）支付相结合的制度。

个人帐户的所有权属于个人。

统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。

第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。

第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位，实行属地化管理。

第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关（以下简称征收机关）征缴。

第二章基本医疗保险费征缴第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。

其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的５％—７％缴纳，从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的２％。

第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定，但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人员月平均工资的６０％，低于部分应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。

第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资３００％以上的部分，不缴纳基本医疗保险费，也不作为核定个人帐户定额的基数。

第十条用人单位在取得营业执照或者获准成立后３０日内，必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。

登记事项发生变更或者依法终止缴纳义务时，应当及时办理变更登记或者注销登记。

社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。

用人单位应当在办理基本医疗保险登记手续后的１０日内，按照有关规定到征收机关办理缴纳基本医疗保险费登记。

上海市职工基本医疗保险办法文章属性•【制定机关】上海市人民政府•【公布日期】2013.10.14•【字号】上海市人民政府令第8号•【施行日期】2013.12.01•【效力等级】地方政府规章•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文上海市人民政府令（第8号）《上海市职工基本医疗保险办法》已经2013年9月30日市政府第25次常务会议通过，现予公布，自2013年12月1日起施行。

市长杨雄2013年10月14日上海市职工基本医疗保险办法（2013年10月14日上海市人民政府令第8号公布）第一章总则第一条（目的和依据）为了保障职工基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》和《上海市贯彻＜国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定＞的实施方案》，制定本办法。

第二条（适用范围）本办法适用于本市行政区域内的企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位和有雇工的个体工商户（以下统称“用人单位”）及其职工的基本医疗保险与相关管理活动。

本办法所称的职工，包括在职职工、退休人员和其他参保人员。

第三条（有关定义）本办法所称的门急诊自负段标准，是指职工一年内在定点医疗机构门急诊就医所发生的医疗费用，按照本办法由职工个人医疗帐户当年计入资金支付后、地方附加医疗保险基金（以下简称“附加基金”）支付前，职工个人自负的金额。

本办法所称的统筹基金起付标准，是指职工一年内在定点医疗机构住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，按照本办法由统筹基金支付前，职工个人自负的金额。

本办法所称的统筹基金和附加基金的支付比例，是指职工一年内在定点医疗机构就医所发生的医疗费用，按照本办法由统筹基金或者附加基金支付的部分。

本办法所称的统筹基金最高支付限额，是指职工一年内在定点医疗机构就医所发生的医疗费用，按照本办法由统筹基金支付的最高金额。

第四条（管理部门）市人力资源社会保障局是本市基本医疗保险的行政主管部门，负责本市基本医疗保险的统一管理。

渭南市城镇职工基本医疗保险医疗管理和费用结算办法第一条根据《渭南市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》（渭政发[2010]50号）规定,制定本办法。

第二条基本医疗保险实行定点医疗机构管理。

医疗保险经办机构按照属地管理原则，与行政区域内的定点医疗机构签订协议，负责医疗管理和费用结算。

特殊情况由市人力资源社会保障行政部门另行确定。

第三条住院管理1、城镇职工基本医疗保险住院实行个人社会保障卡认可准入院制度。

2、参保患者就诊按照合理诊治、合理检查、合理用药的原则进行。

3、参保患者就诊时，可根据就近原则，结合医疗机构的医疗水平、服务质量和医保基金支付比例，选择定点医疗机构就医。

因病情确需住院并符合住院指征的，由主治大夫开具入院许可证，患者凭入院许可证、门诊病历、检查报告单以及个人社会保障卡，到定点医疗机构医保办办理住院审批登记手续。

4、临时出外的参保人员患病后，可就近在当地乡镇以上医疗机构就医。

患者出院后，凭单位证明、住院病历、出院小结、长期医嘱、临时医嘱、诊断证明、医疗费用明细清单、社会保障卡及身份证的复印件、结算票据等资料到参保地医疗保险经办机构报销。

5、异地安置人员、单位长期派驻市外的参保人员患病后应在当地医保定点医疗机构就医。

6、坚持逐级转诊制度。

社区医疗服务中心和一级医院、二级医院、三级医院应坚持依次逐级转院的原则。

确因病情需要转院治疗的，按《渭南市城镇职工基本医疗保险转院转外检查及异地就医管理办法》执行。

第四条住院费用管理1、城镇职工基本医疗保险实行起付线制度。

在渭南市辖区内定点医疗机构住院起付线按以下标准执行：乡镇卫生院、社区医疗服务中心、一级医院150元；二级医院400元；三级医院550元。

参保患者在辖区外医院住院起付线按以下标准执行：一级医院200元；二级医院450元；三级医院800元。

参保患者在一个年度内发生二次住院的，起付金标准降低10%，多次住院的执行第二次住院的起付标准。

2、最高支付限额符合渭南市城镇职工基本医疗保险政策规定的医疗费用，基本医疗保险统筹基金最高支付10万元，大病互助基金最高支付10万元。

医保费用结算的管理制度一、总则第一条为加强医保费用结算管理，确保医保基金的安全、合理使用，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于我国境内参加基本医疗保险的医疗机构、药品经营单位和社会保险经办机构。

第三条医保费用结算管理应遵循合法、合规、公开、公正、便捷、高效的原则。

第四条各级医疗保障部门负责本行政区域内的医保费用结算管理工作。

第五条医保费用结算管理主要包括以下内容：（一）医疗保险基金的筹集、分配和使用；（二）医疗保险费用结算流程和标准；（三）医疗保险费用审核和监督；（四）医疗保险费用结算信息的公开和查询；（五）医疗保险费用结算争议的处理。

二、医疗保险基金的筹集、分配和使用第六条医疗保险基金主要由以下渠道筹集：（一）用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费；（二）政府补贴；（三）其他合法来源。

第七条医疗保险基金按照统筹层次进行筹集和分配。

统筹层次分为市、县两级。

第八条医疗保险基金主要用于支付参保人员的基本医疗费用、特殊病种医疗费用、住院医疗费用等。

第九条医疗保险基金的使用应遵循以下原则：（一）公平原则，确保基金在参保人员之间的合理分配；（二）保障原则，确保基金用于符合条件的医疗费用支付；（三）激励原则，鼓励参保人员合理使用医疗资源，降低医疗费用。

三、医疗保险费用结算流程和标准第十条医疗保险费用结算流程分为：费用申报、费用审核、费用结算、费用支付四个环节。

第十一条医疗机构、药品经营单位应当及时向当地医疗保障部门申报参保人员的医疗费用。

第十二条医疗保障部门应当自收到医疗费用申报材料之日起15个工作日内完成费用审核。

审核合格的，予以结算支付；审核不合格的，通知医疗机构、药品经营单位补正材料或者重新申报。

第十三条医疗保险费用结算标准按照国家和地方的有关规定执行。

医疗保险基金支付的医疗费用，应当按照规定的比例和标准进行结算。

四、医疗保险费用审核和监督第十四条医疗保障部门应当建立健全医疗保险费用审核制度，加强对医疗保险费用的监督管理。

城镇基本医疗保险付费总额控制实施细则根据《人力资源和社会保障厅财政厅卫生和计划生育委员会关于开展基本医疗保险付费总额控制的实施意见》，制定本实施细则。

一、本实施细则适用于城镇基本医疗保险定点医疗机构。

二、基本医疗保险付费总额控制以定点医疗机构总医疗费用为管理对象，凡是发生有基本医疗统筹基金、大额医疗救助基金和公务员医疗补助基金(以下简称统筹基金)支付的医疗费用，均纳入付费总额控制管理范畴。

三、实施医疗费用分类管理。

医疗费用分为三类：独立结算医疗费用、高额住院医疗费用、总额控制医疗费用。

(一)独立结算医疗费用是指按人头付费、按病种付费、按服务单元付费、按床日付费等其他付费方式进行结算的医疗费用，以及无统筹基金支付的门诊和住院医疗费用。

(二)高额住院医疗费用是指一次住院费用超过该医疗机构本年度次均住院费用3 倍以上的住院医疗费用。

(三)总额控制医疗费用是指除独立结算医疗费用和高额住院医疗费用之外的医疗费用，包括总额控制门诊医疗费用和总额控制住院医疗费用。

门诊和住院分别设置控制指标，单独核算。

四、主要核算指标。

总额控制医疗费用的主要核算指标为：人头数、人次人头比和次均费用。

医疗费用总额=人头数*人次人头比*次均费用(一) 人头数”指标。

分为“门诊人次、门诊人头”和“住院人次、住院人头”。

门诊人次是指在门诊医疗费用中统筹基金支付部分大于“0”的就医次数，在一天内同一个参保人员在同一家定点医疗机构发生的门诊就医次数总和，记为“1 次”;在一个年度内同一个参保人员在同一家定点医疗机构发生的门诊就医次数总和，记为“1个”门诊人头数。

住院人次是指在单次住院医疗费用中统筹基金支付部分大于“0”的住院次数。

在一个年度内同一个参保人员在同一家定点医疗机构发生的住院就医次数总和，记为“1个”住院人头数。

(二)“人次人头比”指标。

是指在一个年度内就医人次与就医人头数的比值，分为门诊人次人头比和住院人次人头比。

(三)“次均费用”指标。

第一章总则第一条为规范医疗保险费用结算工作，提高医疗保险基金使用效率，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》及国家有关政策规定，制定本制度。

第二条本制度适用于参加医疗保险的用人单位、参保人员及医疗保险经办机构。

第三条医疗保险费用结算应遵循以下原则：（一）依法依规、公开透明；（二）合理合规、高效便捷；（三）责任明确、风险可控。

第二章结算范围与标准第四条医疗保险费用结算范围包括：（一）参保人员在定点医疗机构就医发生的医疗费用；（二）参保人员在定点零售药店购药发生的药品费用；（三）其他经医疗保险经办机构认定的医疗费用。

第五条医疗保险费用结算标准：（一）基本医疗保险待遇标准按照国家和地方规定执行；（二）医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准等按照国家和地方规定执行；（三）参保人员个人账户的使用按照国家和地方规定执行。

第三章结算程序第六条医疗保险费用结算程序：（一）参保人员在定点医疗机构就医或购药时，出示医保卡或相关证明材料；（二）定点医疗机构或零售药店核对参保人员身份和费用信息，确认费用后，为参保人员提供医疗费用结算服务；（三）医疗保险经办机构根据结算凭证，审核费用，对符合规定的费用予以结算；（四）医疗保险经办机构将结算结果反馈给定点医疗机构或零售药店，并通知参保人员。

第七条医疗保险费用结算时限：（一）定点医疗机构或零售药店应在收到参保人员提供的结算凭证后5个工作日内完成结算；（二）医疗保险经办机构应在收到定点医疗机构或零售药店报送的结算凭证后10个工作日内完成审核和结算。

第四章责任与监督第八条医疗保险费用结算责任：（一）参保人员应如实提供个人信息和费用信息，不得虚报冒领医疗保险待遇；（二）定点医疗机构和零售药店应严格执行医疗保险政策，确保费用结算准确；（三）医疗保险经办机构应加强费用审核，确保医疗保险基金安全。

第九条医疗保险费用结算监督：（一）医疗保险经办机构应定期对定点医疗机构和零售药店进行监督检查，确保其遵守医疗保险政策；（二）参保人员有权对医疗保险费用结算情况进行查询和监督，发现违规行为可向医疗保险经办机构投诉；（三）医疗保险经办机构应建立健全内部监督机制，确保医疗保险费用结算工作的规范运行。

基本医疗保险费⽤结算制度的规定有哪些《社会保险法》第⼆⼗九条：参保⼈员医疗费⽤中应当由基本医疗保险基⾦⽀付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。

社会保险⾏政部门和卫⽣⾏政部门应当建⽴异地就医医疗费⽤结算制度，⽅便参保⼈员享受基本医疗保险待遇。

【社会保险法全⽂解读】本条系关于基本医疗保险费⽤结算制度的规定。

1、直接结算制度参保⼈员医疗费⽤中应当由基本医疗保险基⾦⽀付的部分，由社保经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算，此谓“直接结算”。

该制度的确⽴，改变了过去先由参保⼈⽀付全部医疗费⽤，然后再就其中应由医保基⾦⽀付的部分，到社保经办机构报销的做法，极⼤⽅便了参保⼈员。

2、异地就医异地就业，是指参加基本医疗保险的⼈员在⾃⼰所在的统筹地区意外的中国境内地区就医的情况。

异地就医以职⼯退休后到异地居住的情况为主。

⽬前，异地就医报销医疗费难是亟待解决的⼀个主要问题。

本条明确要求社会保险⾏政部门和卫⽣⾏政部门应当建⽴异地就医医疗费⽤结算制度，⽅便参保⼈员享受基本医疗保险待遇。

3、异地就医结算(1)参保⼈员短期出差、学习培训或度假等期间，在异地发⽣疾病并就地紧急诊治发⽣的医疗费⽤，⼀般由参保地按参保地规定报销。

(2)参保⼈员因当地医疗条件所限需异地转诊的，医疗费⽤结算按照参保地有关规定执⾏。

参保地负责审核、报销医疗费⽤。

有条件的地区可经地区间协商，订⽴协议，委托就医地审核。

(3)异地长期居住的退休⼈员在居住地就医，常驻异地⼯作的⼈员在⼯作地就医，原则上执⾏参保地政策。

参保地经办机构可采⽤邮寄报销、在参保⼈员较集中的地区设⽴代办点、委托就医地基本医疗保险经办机构代管报销等⽅式，改进服务，⽅便参保⼈员。

(4)对经国家组织动员⽀援边疆等地建设，按国家有关规定办理退休⼿续后，已按户籍管理规定异地安置的参保退休⼈员，要探索与当地医疗保障体系相衔接的办法。

医疗保险结算制度医疗保险结算制度是指根据各种医疗服务项目的实际开支情况，通过医疗保险制度向参保人员支付医疗费用，同时对医疗服务费用进行控制和管理的制度。

医疗保险结算制度在保障民众健康、提高医疗服务质量和效率方面具有重要作用。

下面将详细介绍医疗保险结算制度的主要内容和运行机制。

首先，医疗保险结算制度的主要内容包括费用结算范围、结算方式和费用支付标准。

费用结算范围是指医疗保险可以支付的医疗费用项目，一般包括诊疗费、医疗服务费、药品费、治疗费等。

结算方式是指参保人员在就医后，通过各种渠道向医疗保险机构申请医疗费用结算的方式，一般包括实时结算和后期结算两种方式。

实时结算是指参保人员在就医时，通过刷卡、扫码等方式直接结算医疗费用。

后期结算是指参保人员在就医后，将发票、收据等资料提交给医疗保险机构，由机构审核后给予费用报销。

费用支付标准是指医疗保险根据各类医疗服务项目的实际费用情况，确定参保人员可获得的费用支付金额上限，一般按照合理费用和城乡居民最低生活保障标准进行确定。

其次，医疗保险结算制度的运行机制包括参保人员就医经过、医疗费用录入、费用审核和费用支付等环节。

参保人员就医经过包括就医挂号、医疗服务和医疗费用结算等环节。

就医挂号时，参保人员需要携带相关证件到医院进行挂号。

医疗服务时，医院根据参保人员的病情进行治疗和检查，同时记录相关医疗费用。

医疗费用录入是指医院将参保人员的医疗费用记录在电子系统中，包括诊疗费、药品费、治疗费等。

费用审核是指医疗保险机构对参保人员的医疗费用进行审核，核定费用支付金额上限，并根据费用支付标准支付相应费用。

费用支付是指医疗保险机构根据审核结果，将费用支付给医院或直接支付给参保人员。

随着医疗保险结算制度的不断完善，出现了一些新的特点和趋势。

首先，医疗保险结算制度强调诊疗费用的合理性和合规性。

医院在收费时必须遵循相关规定，合理确定费用，并且与实际病情相符。

其次，医疗保险结算制度倡导节约医疗资源。

北京市基本医疗保险费用结算暂行办法正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 北京市基本医疗保险费用结算暂行办法（２００１年２月２０日）第一条为加强对基本医疗保险基金支出的管理，保证职工和退休人员的基本医疗，根据《北京市基本医疗保险规定》（２００１年２月２０日北京市人民政府第６８号令），制定本办法。

第二条参加本市基本医疗保险的职工和退休人员（以下简称参保人员）、定点医疗机构、定点零售药店、社会保险事务经办机构之间的基本医疗保险费用结算适用本办法。

第三条市劳动和社会保障局主管全市基本医疗保险费用结算管理工作；区、县劳动和社会保障局负责本辖区内基本医疗保险费用结算管理工作。

市医疗保险事务经办机构负责本市基本医疗保险审核结算工作的业务指导和监督检查；区、县医疗保险事务经办机构负责本辖区内参保人员基本医疗保险费用的审核、结算。

市和区、县社会保险基金管理机构负责参保人员基本医疗保险费用的支付。

第四条参保人员符合本市基本医疗保险定点医疗管理规定，以及基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用，按本办法以及其它有关规定结算。

第五条基本医疗保险费用结算包括以下范围：（一）由基本医疗保险个人帐户支付的门诊、急诊医疗费用；到定点零售药品购药的费用；基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按比例应由个人支付的医疗费用。

（二）由基本医疗保险统筹基金支付的住院治疗的医疗费用；急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观７日内的医疗费用；恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。