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特定药物医保申请书模板如下：尊敬的医保部门：您好！我是（申请人姓名），（性别），（年龄），（职业），身份证号码：（申请人身份证号码）。
我患有（疾病名称），需要长期使用（特定药物名称）进行治疗。
在此，我恳请您审核并同意将（特定药物名称）纳入我国基本医疗保险报销范围，以减轻我的家庭负担。
一、病情介绍我于（发病时间）被诊断为（疾病名称），病情严重，需长期治疗。
在医生的建议下，我使用了（特定药物名称）进行治疗，取得了显著的疗效。
然而，该药物价格较高，给我家庭带来了巨大的经济压力。
二、药物疗效及必要性（特定药物名称）是治疗我病症的必需药物，其疗效得到了医生的肯定。
在我使用该药物期间，病情得到了有效控制，生活质量得到了明显提高。
然而，长期使用该药物导致家庭经济负担加重，使我陷入了困境。
三、医保政策了解我了解到，我国基本医疗保险制度旨在保障广大患者的基本医疗需求，减轻患者家庭的经济负担。
为此，我怀着试试看的心态，向您提交了这份申请书，恳请您审核并将（特定药物名称）纳入报销范围。
四、经济状况说明我家庭经济状况一般，（特定药物名称）的价格对我家庭来说是一笔不小的开支。
如果该药物能够纳入医保报销范围，将极大地减轻我家庭的经济负担，使我能够更加安心地治疗病情。
五、申请理由1. 符合医保政策：将（特定药物名称）纳入医保报销范围，有助于体现我国医保制度公平、公正、公开的原则，使更多患者受益。
2. 社会责任感：作为国家医保部门，关注民生，关爱患者，您有责任帮助我这样的弱势群体。
3. 减轻家庭负担：将（特定药物名称）纳入医保报销范围，将对我家庭经济状况产生积极影响，使我能够更好地专注于病情治疗。
六、结尾在此，我衷心感谢您在百忙之中阅读我的申请书，并恳请您审核批准将（特定药物名称）纳入我国基本医疗保险报销范围。
我相信，在您的帮助下，我一定能够战胜病魔，重拾健康生活。
申请人：（申请人姓名）联系方式：（申请人电话号码）申请时间：（申请日期）请注意，以上模板仅供参考，具体内容需根据您个人情况进行修改和完善。
尊敬的医疗保险部门：您好！我是贵部门的一名参保人，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX。
在此，我谨向贵部门申请大额药费报销，现将具体情况说明如下：一、患者基本信息患者姓名：XXX性别：男/女年龄：XX岁身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX住院医院：XX医院入院时间：XXXX年XX月XX日出院时间：XXXX年XX月XX日二、疾病及治疗方案患者因XXX疾病入院治疗，经过详细检查，确诊为XXX。
治疗方案如下：1. 住院治疗：患者需住院进行手术治疗，手术费用预计为XXXX元。
2. 药物治疗：患者需服用以下药物进行辅助治疗，具体用药如下：- 药物一：XXX，每日3次，每次2片，共XX天，费用为XXXX元。
- 药物二：XXX，每日2次，每次1片，共XX天，费用为XXXX元。
- 药物三：XXX，每日1次，每次1片，共XX天，费用为XXXX元。
三、申请大额药费的原因1. 疾病严重：患者所患疾病为XXX，病情严重，治疗周期较长，需要大量药物治疗。
2. 药物价格昂贵：患者所需药物均为进口药物，价格昂贵，超出普通医疗保险报销范围。
3. 家庭经济困难：患者家庭经济条件一般，无力承担高昂的医疗费用。
四、申请金额及理由根据患者病情及治疗方案，预计大额药费报销金额为XXXX元。
具体理由如下：1. 患者病情严重，需要长期服用高价药物，超出普通医疗保险报销范围。
2. 家庭经济困难，无力承担高昂的医疗费用，申请大额药费报销以减轻家庭负担。
综上所述，恳请贵部门审批通过我本次大额药费报销申请，以便患者能够顺利完成治疗，恢复健康。
在此，我承诺所提供的信息真实可靠，如有不实之处，愿承担相应责任。
敬请贵部门审批！此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXXXXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
医院药物治疗申请书范文
尊敬的医务人员：
我是患者姓名为XXX的家属，因XXX疾病，现在请求您的帮助，为我们提供药物治疗。
我愿意为此支付一切费用，并且遵守医嘱，积极配合治疗。
以下是我对药物治疗的申请书，请您审阅。
1. 患者基本信息：
姓名：XXX
性别：XXXX
年龄：XXX
住址：XXX
联系电话：XXX
2. 疾病诊断：
XXXXXXX
3. 疾病病史：
XXXXXXX
4. 治疗经过：
XXXXXXX
5. 预期治疗效果：
XXXXXXX
6. 药物治疗申请：
鉴于患者的疾病情况和医生的建议，我们特此向医院申请下列药物治疗：
（以下为药物名称及其用途）
药物1：
XXXXXX
药物2：
XXXXXX
药物3：
XXXXXX
附：药物相关资料及处方（由医生签名、盖章）
7. 病人保证：
患者及家属愿意配合医院的一切治疗安排，并承诺按时服药，定期复诊，并且遵守医嘱，做到身心合一，积极配合治疗。
8. 费用承担：
本人愿意承担因药物治疗所产生的一切费用，并且按规定支付。
9. 患者授权声明：
本人同意医院将治疗过程中产生的病例资料用于医学研究，并且同意将治疗效果等相关信息予以公开，以供其他患者参考。
衷心感谢您对我们的关注和支持，希望您能够批准我们的药物治疗申请。
我相信只有您和医院的支持，才能让我们摆脱疾病，重新拥有健康的生活。
再次感谢您的时间和帮助！
患者家属签名：XXXXXXX
日期：XXXX年XX月XX日。
广州市公费医疗基本政策管理规定（汇总）一、就医管理1、就医凭证医疗证；记账单；必要时可要求提供相应身份证明2、选点就医（1）门诊需在选定的医疗定点医院就诊，方可公医记帐；（2）住院、专科医院、急诊、急诊留观一般不受选点限制，但急诊、急诊留观规定只有属于卫生行政部门规定属急诊疾病范围的（如高烧、急腹症等），方可给予办理公医就医登记及结算。
不属于急病范畴的，不予报销急诊留观按普通门诊记账比例记账结算，每日药费限额按住院床日药费限额上浮50%执行：即每日300元（天河）、225元（广园）。
急诊留观转同一家医院住院的，急诊留观及住院期间的费用合并计算，并统一按住院待遇记账结算。
3、公费医疗支付范围：（1）药品目录范围：按照《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版），不分甲、乙类。
（2）诊疗目录范围：按照《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗目录》《广东省广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》（2000年版）（3）非小细胞肺癌治疗按照《非小细胞肺癌分子靶向药物治疗药品、诊疗项目范围》，每人每月最高支付限额为1.8万元。
其中厄洛替尼（特罗凯）和吉非替尼（易瑞沙）需特批方能使用二、门诊医疗待遇1、门诊公医记帐比例在公医支付范围内的医疗费用，按以下比例支付：（1）在职干部及家属门诊医疗费记帐80％，个人自负20%；（2）退休干部门诊医疗费记帐90％，个人自负10%；（3）老红军、离休干部以及二等乙级（六等以上）革命伤残军人100%记帐。
2、诊疗费（1）离休人员普通门诊每诊次诊疗费限额标准为3元，其他人员2元；（2）离休人员门诊急诊每诊次诊疗费限额标准为6元，其他人员2元。
3、门诊每诊次药费限额（1）急诊门诊处方用药量在3天内，一般疾病每门诊处方用药量在7天以内，对慢性疾病患者，如肺结核、麻疯、精神病、心脑血管疾病、癌肿、慢性肾炎、慢性肝炎、糖尿病、消化系统溃疡、肾功能衰竭等疾病，用药量可在１５天以内，每诊次药费记账金额不超过100元。
广州市公费医疗就医指南一、广州市公费医疗就医凭证二、记账范围三、公医记账与个人自负比例四、普通门诊选点规则五、门诊选定医疗机构变更六、选点就医规定七、门诊医疗待遇八、指定慢性病门诊医疗待遇九、特殊病种医疗待遇十、住院医疗待遇十一、年度补助医疗待遇十二、就医管理有关规定一、广州市公费医疗就医凭证凭市民卡、市公医证及记账单在本市挂钩医疗机构按政策规定就医。
出国定居人员不能制发市民卡的以及新增人员在领取市民卡前凭临时就医卡替代市民卡作为就医凭证之一。
在出示有效就医凭证前，就医所发生的费用全部由享受人员自行承担。
急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示的，应当在发生费用后5天内补办相关手续，因未及时补办手续导致无法进行补记账的，就医发生的全部医疗费用由享受人员自行承担。
二、记账范围按规定就医、属于公医目录范围内且符合公医政策规定限额内的费用按规定比例支付。
离休干部超目录的费用按相关规定执行。
三、公医记账与个人自负比例四、普通门诊选点规则五、门诊选定医疗机构变更门诊选定医疗机构一经选定，原则上不予更改。
属于以下情形的，由单位经办人凭单位公函及相应资料办理门诊选定医疗机构改点手续：1. 离休人员；2. 工作或就学地点变动的，提供单位或学校证明；3. 一年内居住地变化或户口迁移的，提供原居住及现居住地住址证明（房产证复印件、购房合同复印件、租房合同复印件、暂住证复印件、户口本复印件、身份证复印件、街道居委证明、物业公司证明、公安部门证明等）或户口迁移证明；4. 经公医管理部门确认门诊选定医疗机构资质（如新增、撤销、合并、专科/综合、大/小点）发生变化的；5. 享受人员办理转退休待遇手续时，提供退休证复印件；6. 确因病情需要且原门诊选定医疗机医疗条件不能满足治疗需求的，提供疾病诊断证明及相关病历。
六、选点就医规定（一）享受人员因以下情形在挂钩医疗机构就医的，须在本人市公医证上的选定医疗机构方可记账结算：1、普通门诊；2、生育门诊；3、指定慢性病门诊治疗；4、恶性肿瘤门诊用药治疗及尿毒症门诊透析治疗；5、在专科医疗机构诊治非相应专科疾病的。
广州市公费医疗就医指南一、广州市公费医疗就医凭证二、记账范围三、公医记账与个人自负比例四、普通门诊选点规则五、门诊选定医疗机构变更六、选点就医规定七、门诊医疗待遇八、指定慢性病门诊医疗待遇九、特殊病种医疗待遇十、住院医疗待遇十一、年度补助医疗待遇十二、就医管理有关规定一、广州市公费医疗就医凭证凭市民卡、市公医证及记账单在本市挂钩医疗机构按政策规定就医。
出国定居人员不能制发市民卡的以及新增人员在领取市民卡前凭临时就医卡替代市民卡作为就医凭证之一。
在出示有效就医凭证前，就医所发生的费用全部由享受人员自行承担。
急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示的,应当在发生费用后5天内补办相关手续,因未及时补办手续导致无法进行补记账的，就医发生的全部医疗费用由享受人员自行承担。
二、记账范围按规定就医、属于公医目录范围内且符合公医政策规定限额内的费用按规定比例支付.离休干部超目录的费用按相关规定执行。
三、公医记账与个人自负比例四、普通门诊选点规则五、门诊选定医疗机构变更门诊选定医疗机构一经选定，原则上不予更改。
属于以下情形的，由单位经办人凭单位公函及相应资料办理门诊选定医疗机构改点手续:1。
离休人员；2。
工作或就学地点变动的，提供单位或学校证明；3。
一年内居住地变化或户口迁移的，提供原居住及现居住地住址证明（房产证复印件、购房合同复印件、租房合同复印件、暂住证复印件、户口本复印件、身份证复印件、街道居委证明、物业公司证明、公安部门证明等）或户口迁移证明;4. 经公医管理部门确认门诊选定医疗机构资质（如新增、撤销、合并、专科/综合、大/小点）发生变化的；5. 享受人员办理转退休待遇手续时，提供退休证复印件；6。
确因病情需要且原门诊选定医疗机医疗条件不能满足治疗需求的，提供疾病诊断证明及相关病历。
六、选点就医规定(一）享受人员因以下情形在挂钩医疗机构就医的，须在本人市公医证上的选定医疗机构方可记账结算：1、普通门诊；2、生育门诊；3、指定慢性病门诊治疗；4、恶性肿瘤门诊用药治疗及尿毒症门诊透析治疗；5、在专科医疗机构诊治非相应专科疾病的。
门诊大病申请靶向药的申请书【中英文实用版】Dear Sir/Madam,我是您的忠实粉丝，非常感谢您为我们提供如此优质的服务。
我想申请门诊大病靶向药物治疗，因为我相信这将对我的病情产生积极的影响。
我是门诊大病患者，病情稳定。
然而，我的病情仍然需要持续治疗。
在过去的治疗中，我发现靶向药物治疗对我的病情有很好的效果。
因此，我希望能够继续使用这种药物进行治疗。
我了解靶向药物治疗需要专门的设备和条件，并且费用较高。
但是，我相信这种治疗将对我的病情产生积极的影响，并且有助于提高我的生活质量。
我希望您能够理解我的情况，并支持我的申请。
谢谢您的时间和关注。
如果您需要更多的信息，请随时与我联系。
Sincerely,[Your Name]尊敬的门诊大病管理办公室：您好！我是您的忠实粉丝，非常感谢您为我们提供如此优质的服务。
在此，我谨代表自己和家人向您提交一份关于门诊大病靶向药物治疗的申请书，希望您能够给予关注和支持。
我是一位门诊大病患者，病情稳定。
然而，根据我的病情发展，持续有效的治疗对我至关重要。
在过去的治疗过程中，靶向药物治疗展现出了良好的疗效，使我的病情得到了较好的控制。
为了进一步提高治疗效果，改善我的生活质量，我希望能够继续使用靶向药物进行治疗。
我深知靶向药物治疗需要专门的设备和条件，并且费用相对较高。
但是，我相信这种治疗将对我的病情产生积极的影响，有助于延长生存期，甚至实现临床治愈。
在此，我恳请您能够理解我的困境，给予支持与帮助。
最后，感谢您在百忙之中阅读我的申请，如果您需要了解更多关于我的病情和治疗信息，请随时与我联系。
再次感谢您的关注和支持！。
第1篇申请单位： [申请单位名称]申请人： [申请人姓名]申请日期： [申请日期]一、引言尊敬的医保部门：随着医学科技的不断发展，癌症治疗手段日益丰富，新药物的研发也取得了显著的进展。
为提高癌症患者的生存质量和治疗效果，我单位特申请将[新药物名称]纳入医保报销范围。
现将相关情况汇报如下：二、新药物基本信息1. 药品名称： [新药物名称]2. 药品规格： [药品规格]3. 生产厂家： [生产厂家]4. 药品类别： [药品类别]5. 药品作用： [简要介绍药品的作用机理及适应症]三、新药物研发背景近年来，我国癌症发病率逐年上升，已成为严重威胁人民健康的重大疾病。
传统治疗手段如手术、放疗、化疗等，虽然在一定程度上缓解了患者的痛苦，但存在疗效不佳、副作用大等问题。
为提高癌症患者的治疗效果和生活质量，国内外学者不断探索新的治疗手段。
[新药物名称]作为一种新型抗癌药物，其作用机理独特，具有以下特点：1. 靶向性强：[新药物名称]针对癌症细胞的特异性受体，具有高度选择性，能够有效抑制肿瘤细胞的生长和扩散。
2. 疗效显著：多项临床试验证实，[新药物名称]对多种癌症具有良好的治疗效果，可显著提高患者的生存率。
3. 安全性高：[新药物名称]的不良反应相对较小，患者耐受性较好。
四、新药物临床试验及疗效评价1. 临床试验概况：[新药物名称]已完成[临床试验数量]项临床试验，包括[临床试验名称]等。
2. 疗效评价：临床试验结果显示，[新药物名称]对[具体癌症类型]患者的治疗效果显著，总有效率达到[具体百分比]，无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）均有所提高。
3. 安全性评价：[新药物名称]的不良反应主要为[列举不良反应]，经对症处理后可缓解。
五、新药物市场情况1. 国内外市场：[新药物名称]已在[国家或地区]上市销售，市场占有率逐年上升。
2. 价格分析：[新药物名称]的市场价格与同类药物相比具有竞争优势，且价格合理。
