以晕厥为主诉诊断为体位性低血压的病例分析

低血容量型休克病例范文病史简介:患者,女性,65岁,主诉:头晕、乏力、恶心、呕吐。

现病史:患者于2天前无明显诱因出现头晕、乏力、恶心、呕吐,伴有腹痛,无发热。

当日就诊于当地医院,查体发现血压90/60,脉搏100次/分,医生考虑为低血容量型休克,予以静脉补液治疗,但症状无缓解,遂转入我院就诊。

既往史:高血压病10余年,长期口服降压药物控制较好。

体格检查:一般情况差,神志嗜睡,皮肤干燥、口唇干燥,巩膜干燥,腹部平坦,压痛阴性,肠鸣音低钝,双下肢无水肿。

辅助检查:1.血常规: 10.5×109/, 122/, 280×109/;2.生化: 25/, 35/, 9.6/, 125μ/;3.血气分析: 7.32,2 30,2 85,3- 16/;4.心电图:窦性心律,无明显异常;5.腹部超:未见明显异常。

诊断及鉴别诊断:1.低血容量型休克(考虑原因:可能与长期服用降压药物有关,导致有效循环血容量减少)2.鉴别诊断:感染、出血、心源性休克等。

治疗经过:1.控制原发病因,停用降压药物;2.静脉补液,首剂500左乳酸钠注射液,后改生理盐水;3.监测生命体征,留置尿管监测尿量;4.根据病情予以血液制品、升压药物等支持治疗。

患者经上述治疗后,症状逐渐好转,血压恢复正常,出院时一般情况良好。

总结体会:本例为典型的低血容量型休克,主要原因为长期服用降压药物所致。

治疗上,首先应控制原发病因,予以充分的液体复苏,同时密切监测生命体征及尿量变化,必要时给予血液制品、升压药物等支持治疗。

通过适当治疗,患者的病情得到了良好控制。

因此,对于长期使用降压药物的患者,应警惕发生低血容量型休克的风险,及时发现、诊断和治疗至关重要。

引言—当自主神经反射受损或血管内容量明显不足，在直立时发生血压显著下降，这种现象称为直立性低血压。

直立性低血压可引起头晕、晕厥，甚至心绞痛或脑卒中。

站立或进食后出现有症状的血压下降是一个常见的临床问题。

不同报告中直立性低血压的患病率各有不同，在5%-20%之间。

许多疾病可以引起直立性低血压，后者也可以是急性或慢性容量不足的症状以及药物(尤其是降压药)的副作用。

一个相关的问题，餐后低血压(餐后15-90min出现血压下降)在较年长个体中也很常见。

慢性直立不耐受(chronic orthostatic intolerance, COI)描述的是发生与长时间站立或直立姿势相关的头晕目眩、头晕、昏眩或晕厥。

有时这些症状伴发心动过速加重，但血压很少降低或不下降，这种疾病称为体位性心动过速综合征(postural tachycardia syndrome, POTS)。

本专题将总结直立性和餐后低血压的发病机制和病因。

其治疗将单独讨论。

POTS也将单独讨论(参见“直立和餐后低血压的治疗”和“体位性心动过速综合征”)。

对站立的正常血压反应—直立姿势使500-1000mL的血液聚集在下肢和内脏循环，引起下列变化依次发生[1]：●静脉回心血量迅速减少●随之心室充盈减少，导致心输出量减少和血压下降●血压下降和胸腔容积减少引起中枢和外周神经系统的代偿性反射，使交感神经系统传出活性增强、副交感神经传出活性降低(即压力感受性反射)。

●交感神经传出活性增加使外周血管阻力、静脉回流和心输出量增加，因此限制了血压的下降。

由于这些代偿机制，在正常情况下，直立姿势引起收缩压发生少许降低(5-10mmHg)，舒张压增加(5-10mmHg)、脉率增加(10-25次/分)。

而直立性低血压的患者中，一个或多个代偿机制失代偿，导致了直立姿势时血压下降。

(参见下文‘诊断’)流行病学和危险因素—直立性低血压所报道的患病率随年龄和临床情况的不同而变化[1]。

2012年上海市住院医师规范化培训结业综合考核病例分析样题题干：男性，76岁。

入院前3小时突发意识丧失，呼之不应，面色苍白、全身冷汗，无口吐白沫、无四肢抽搐及大小便失禁。

持续约5分钟后自行清醒，诉头晕、心前区闷痛。

急送医院途中，呕吐1次，为胃内容物。

T 36℃P 59次/分R 24次/分BP 150/95 mmHg。

推车入病房，平卧位，神志清楚，急性病容，表情痛苦，面色苍白。

皮肤黏膜未见紫绀、黄染。

颈静脉无怒张。

心尖搏动未见弥散，未触及震颤，叩诊心脏浊音界稍向左下扩大，心率59次/分，心律齐，未及杂音。

两肺呼吸音粗，两下肺底可及极少量细湿罗音。

腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（—）。

实验室检查：血常规WBC11.5×109/L，N 0.61。

胸片：两肺纹理稍增多，主动脉增宽，心影增大，符合主动脉型心脏改变。

对应考住院医师的提示：口试将完成以下3项内容：1.为对该患者进行正确的病例分析，您需要补充的资料可向考官询问？2.您将根据所得的资料主动进行规范化病例分析程序。

3.最后您需回答4个本学科的专业问题。

完整病例：李××，男性，76岁。

入院前3小时饮2两白酒后，洗脚站立时突发意识丧失，呼之不应，面色苍白、全身冷汗，无口吐白沫、无四肢抽搐及大小便失禁。

持续约5分钟后自行清醒，诉头晕、胸前区闷痛，1小时以上，含服硝酸甘油缓解不明显。

急送医院途中，呕吐1次，为胃内容物。

胸痛发展为压榨样，发作持续达3小时。

既往有“冠心病”史4年余，平时服用麝香保心丸、丹参，偶有胸闷发作，无胸痛，快步走时感气促，无夜间阵发气急及端坐呼吸。

有“高血压”史10年，最高血压190/110mmHg，服用络活喜，血压控制尚可。

4年前曾患有“脑梗死”，继之右侧肢体麻木、肌力减退至今。

有“糖尿病”史3年，服用达美康，血糖控制较理想。

有长期吸烟史（30年以上），1包/日，饮白酒2两/每天（25年）。

体检：T36℃P52次/分R24次/分BP150/95mmHg推车入病房，平卧位，神志清楚，急性病容，表情痛苦，面色苍白。

头晕（低血压）经方案例
孙某，男，42岁，郑州人，有多年低血压病史，经检查血压为72/40mmHg，虽服用中西药可未能达到预期治疗目的，近因头晕目眩前来诊治。

刻诊：头晕目眩，有时晕厥，头痛，不思饮食，肢体困重，肌肉颤动，手足不温，大便溏泻，舌质淡红，苔白腻，脉沉；辨为痰湿夹风，脾胃虚弱证，治当温阳燥湿，益气健脾，给予赤丸、桂枝人参汤与藜芦甘草汤合方，茯苓12g，制川乌6g，生半夏12g，细辛3g，红参10g，白术10g，干姜10g，桂枝12g，藜芦5g，炙甘草6g；6剂，第1次煎45分钟，第2次煎30分钟，合并药液，每日1剂，每天分3服；二诊：血压为80/45mmHg，头晕目眩减轻，以前方6剂；三诊：血压为80/50mmHg，头痛未发作，以前方6剂；四诊：血压为85/50mmHg，肌肉颤动基本消除，以前方6剂；五诊：血压为90/55mmHg，头晕目眩发作一次，以前方6剂；六诊：血压为90/60mmHg，肢体困重消除，又以前方治疗50余剂，以巩固治疗效果，复查血压为90/60mmHg。

随访1年，一切尚好。

用方体会：根据头晕目眩、手足不温辨为寒，再根据肢体困重、苔白腻辨为寒痰，因不思饮食辨为脾胃虚弱，又因肌肉颤动辨为痰风，以此辨为痰湿夹风，脾胃虚弱证，方以赤丸温化寒痰；以桂枝人参汤温阳益气，健脾和胃；以藜芦甘草汤益气息风。

方药相互为用，以取其效。

直立性低血压晕厥诊断详述*导读：直立性低血压晕厥症状的临床表现和初步诊断?如何缓解和预防？诊断依据1.中年发病，男性居多。

2.发病隐袭，病程缓慢进展。

3.体位性低血压：卧位时血压正常，站立时收缩压常降低6.6kPa(50mmHg)以上，伴头昏、视物模糊、无力，甚至晕厥。

4.自主神经症状：性机能、膀胱直肠括约肌机能、发汗机能障碍。

5.躯体神经症状：锥体系、锥体外系、小脑等神经损害体征。

6.可排除能引起体位性低血压的其他各种疾病。

7.发生在直立或长久站立时，可有头昏、眼花、眩晕、软弱或上腹部不适等先兆症状。

8.发作时心率加快，血压下降。

9.立位耐力试验阳性。

10.老年人如申诉体位性头昏和轻度神志模糊，临床医师不能认为他就是患直立性低血压。

应先让病人平卧至少5分钟后测血压和脉率，然后安静站立1分钟后测血压和脉率，继续站立3分钟后，再测血压和脉率。

低血压反应可能在站立后立即或延迟出现。

为了发现演出的低血压反应可能要延长站立时间或作倾斜试验。

在开始治疗之前，应多次测量血压以确认立位性低血压的持续存在。

应与其他原因引起的低血压相鉴别。

特发性直立性低血压(idiopathic orthostatic hypotension)通常称为Shy-Drager 综合征，是少见的原因不明的自主神经系统功能失调性变性疾病，中年男性多见。

本病Bradburg 和Eggtestoton(1925)首先报道，Shy(1961)和Drager(1962)分别进行了病理描述。

患者直立位置时，由于血压降低出现全脑供血不足症状，并逐渐伴随出现小脑、锥体束(橄榄核、脑桥、小脑)，或锥体外系(纹状体、黑质)变性。

临床可见眩晕、晕厥、视力模糊、全身乏力或共济失调等。

也可伴其他自主神经及中枢神经系统症状。

直立性低血压是内环境稳定受损的常见临床表现，见于15%～20%的一般老年人。

其患病率随年龄、患心血管病和基础血压的增高而增多。

许多老年人其体位变化时血压有大范围的变化，并与其基础卧位收缩期血压的高低密切相关。

利多卡因使用浓度和剂量较国内更大，患者出现局麻药中毒的风险增加［１０］。

且国外有报道使用利多卡因行表面麻醉，患者在术后持续存在吞咽困难和舌头麻木的现象［２］。

有研究推荐使用达克罗宁胶浆做鼻腔麻醉，其可以有效地减轻插管反应并维持血流动力学稳定［１１］。

另外，使用适量的镇静，可以弥补表面麻醉的不足。

许多研究显示，使用右美托咪定或是瑞芬太尼在清醒经鼻气管插管中可以有效减轻患者的插管反应，增加舒适感和安全性［１２－１６］。

本研究尚存在以下不足：临床中使用纤支镜引导的插管方式众多，笔者采用先经鼻盲探插入气管导管的方法，因其操作方便、易于掌握，较为安全且成功率高。

而对于选择使用将气管道管套在纤支镜上进行插管的方式，四种合剂的表面麻醉效果还有待进一步研究。

４　结论与两种合剂行鼻腔表面麻醉相比，采用四种合剂行鼻腔表面麻醉，在经鼻清醒盲探气管插管中能够减少血流动力学波动，缩短插管时间，减少鼻黏膜出血，操作简单，值得推广。

参考文献［１］　ＴｓｕｋａｍｏｔｏＭ，ＨｉｔｏｓｕｇｉＴ，ＹｏｋｏｙａｍａＴ．Ａｗａｋｅｆｉｂｅｒｏｐｔｉｃｎａｓｏｔｒａｃｈｅａｌｉｎｔｕｂａｔｉｏｎｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｄｉｆｆｉｃｕｌｔａｉｒｗａｙ［Ｊ］．ＪＤｅｎｔＡｎｅｓｔｈＰａｉｎＭｅｄ，２０１８，１８（５）：３０１－３０４．［２］　ＴｅｃｈａｎｉｖａｔｅＡ，ＬｅｅｌａｎｕｋｒｏｍＲ，ＰｒａｐｏｎｇｓｅｎａＰ，ｅｔａｌ．Ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓｏｆｍｏｕｔｈｐｉｅｃｅｎｅｂｕｌｉｚａｔｉｏｎａｎｄｎａｓａｌｓｗａｂｓｔｉｃｋｐａｃｋｉｎｇｆｏｒｔｏｐｉｃａｌａｎｅｓ ｔｈｅｓｉａｉｎａｗａｋｅｆｉｂｅｒｏｐｔｉｃｎａｓｏｔｒａｃｈｅａｌｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＪＭｅｄＡｓｓｏｃＴｈａｉ，２００７，９０（１０）：２０６３－２０７１．［３］　ＡｒｅｎｄｔＫＷ，ＫｈａｎＫ，ＣｕｒｒｙＴＢ，ｅｔａｌ．Ｔｏｐｉｃａｌｖａｓｏｃｏｎｓｔｒｉｃｔｏｒｕｓｅｆｏｒｎａｓａｌｉｎｔｕｂａｔｉｏｎｄｕｒｉｎｇｐｒｅｇｎａｎｃｙｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄｂｙｃａｒｄｉｏｍｙｏｐａｔｈｙａｎｄｐｒｅｅｃｌａｍｐｓｉａ［Ｊ］．ＩｎｔＪＯｂｓｔｅｔＡｎｅｓｔｈ，２０１１，２０（３）：２４６－２４９．［４］　ＨｅｎｇＬ，ＷａｎｇＭＹ，ＳｕｎＨＬ，ｅｔａｌ．Ａｗａｋｅｎａｓｏｔｒａｃｈｅａｌｆｉｂｅｒｏｐｔｉｃｉｎｔｕｂａｔｉｏｎａｎｄｓｅｌｆ－ｐｏｓｉｔｉｏｎｉｎｇｆｏｌｌｏｗｅｄｂｙａｎｅｓｔｈｅｓｉａｉｎｄｕｃｔｉｏｎｉｎｐｒｏｎｅｐａｔｉｅｎｔｓ：Ａｐｉｌｏｔｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａｌｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｍｅｄｉｃｉｎｅ（Ｂａｌｔｉｍｏｒｅ），２０１６，９５（３２）：ｅ４４４０．［５］　吕凛生，林青，杨春，邹岚，刘慧．复方利多卡因乳膏预防气管插管全身麻醉心血管应激反应的研究［Ｊ］．新医学，２０１９，５０（１０）：７７８－７８０．［６］　范艳霞，杜金，王东亚，王红杰．复方利多卡因乳膏预防经鼻插管全身麻醉拔管反应的临床观察［Ｊ］．河北医药，２０１６，３８（０７）：９９８－１０００．［７］　王全亮，马宏恩．复方利多卡因乳膏在经鼻气管插管全身麻醉中的应用［Ｊ］．吉林医学，２０１４，３５（０５）：９４１－９４２．［８］　ＡｐｆｅｌｂａｕｍＪＬ，ＨａｇｂｅｒｇＣＡ，ＣａｐｌａｎＲＡ，ｅｔａｌ．Ｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｔｈｅｄｉｆｆｉｃｕｌｔａｉｒｗａｙ：ａｎｕｐｄａｔｅｄｒｅｐｏｒｔｂｙｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＳｏｃｉｅｔｙｏｆＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｉｓｔｓＴａｓｋＦｏｒｃｅｏｎＭａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｔｈｅＤｉｆｆｉｃｕｌｔＡｉｒｗａｙ［Ｊ］．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，２０１３，１１８（２）：２５１－２７０．［９］　董航，李霞．右美托咪定复合利多卡因雾化吸入用于经鼻清醒气管插管［Ｊ］．武警医学，２０１５，２６（１１）：１１０５－１１０７，１１１０．［１０］ＷｉｌｌｉａｍｓＫＡ，ＢａｒｋｅｒＧＬ，ＨａｒｗｏｏｄＲＪ，ｅｔａｌ．Ｃｏｍｂｉｎｅｄｎｅｂｕｌｉｚａｔｉｏｎａｎｄｓｐｒａｙ－ａｓ－ｙｏｕ－ｇｏｔｏｐｉｃａｌｌｏｃａｌａｎａｅｓｔｈｅｓｉａｏｆｔｈｅａｉｒｗａｙ［Ｊ］．ＢｒＪＡｎａｅｓｔｈ，２００５，９５（４）：５４９－５５３．［１１］李静静，方萌，邱珍，等．达克罗宁胶浆用于经鼻清醒气管插管的临床意义［Ｊ］．热带医学杂志，２０１９，１９（９）：１１０７－１１１０．［１２］熊燕平．右美托咪定联合表面麻醉在面部骨折手术经鼻清醒气管插管中的应用效果［Ｊ］．临床合理用药杂志，２０１８，１１（２４）：１４４－１４５．［１３］占霖森，兰允平，张云锋，等．右美托咪啶复合瑞芬太尼在腭咽成形术经鼻清醒插管中的应用［Ｊ］．中国医师杂志，２０１９，２１（２）：２５３－２５５．［１４］于健，单士强，孙宗建，等．右美托咪定不同给药方式对患者经鼻清醒气管插管应激反应的对比研究［Ｊ］．中国现代医学杂志，２０１７，２７（３０）：１０３－１０８．［１５］ＬｉＣＷ，ＬｉＹＤ，ＴｉａｎＨＴ，ｅｔａｌ．Ｄｅｘｍｅｄｅｔｏｍｉｄｉｎｅ－ｍｉｄａｚｏｌａｍｖｅｒｓｕｓＳｕｆｅｎｔａｎｉｌ－ｍｉｄａｚｏｌａｍｆｏｒＡｗａｋｅＦｉｂｅｒｏｐｔｉｃＮａｓｏｔｒａｃｈｅａｌＩｎｔｕｂａｔｉｏｎ：ＡＲａｎｄｏｍｉｚｅｄＤｏｕｂｌｅ－ｂｌｉｎｄＳｔｕｄｙ［Ｊ］．ＣｈｉｎＭｅｄＪ（Ｅｎｇｌ），２０１５，１２８（２３）：３１４３－３１４８．［１６］习建华，邓芳，王丽华，等．右美托咪定复合表面麻醉对保留自主呼吸患者经鼻盲探气管插管应激反应的影响［Ｊ］．上海医学，２０１４，３７（４）：２８８－２９１．（收稿日期：２０２０－０２－０２） ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１－４６９５．２０２０．１４．０３２ 文章编号：１６７１－４６９５（２０２０）１４－１５６３－０５表现为晕厥的餐后低血压临床分析及文献复习张丽燕 王淑辉　赵明霞　脱厚珍　张拥波　（首都医科大学附属北京友谊医院神经内科　北京　１０００５１）基金项目：首都医科大学附属北京友谊医院院内启动基金（编号：ｙｙｑｄｋｔ２０１８－３０）通讯作者：张丽燕，Ｅ－ｍａｉｌ：ｃｈｉｎａｈｅｌｅｎａ＠１２６．ｃｏｍ 【摘要】　目的　总结分析表现为晕厥的餐后低血压的临床特点，并结合文献复习，以提高对该病的认识。