肺内孤立性结节的处理

MRI检查
PET-CT检查
在特定情况下，如需要进一步了解结节与 周围组织的关系时，可考虑使用MRI检查。
有助于判断结节的良恶性，但价格较高， 不作为常规检查手段。
实验室检查
血液肿瘤标志物检查
如癌胚抗原（CEA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）等，有助于辅助诊断恶 性结节。
痰液检查
可检测到痰中是否有恶性细胞，但阳性率较低。
其他治疗方式
放疗和化疗
对于无法通过手术切除或者已经 发生转移的恶性肺内孤立性结节 ，放疗和化疗是重要的辅助治疗 手段。
冷冻消融
冷冻消融是一种新型的微创治疗 方式，通过低温冷冻的方法将肺 内孤立性结节灭活，达到治疗目 的。
04
CATALOGUE
肺内孤立性结节的预防与康复
预防措施
戒烟
戒烟是预防肺内孤立性结节最重要的 措施，烟草中的有害物质会刺激肺部 组织增生，形成结节。
手术治疗
肺叶切除术
射频消融术
对于较大的、可能恶变的肺内孤立性 结节，或者位置较深、影响呼吸功能 的结节，通常需要进行肺叶切除术。
对于不能耐受手术的老年患者或者身 体虚弱的患者，射频消融术是一种有 效的治疗方式。
胸腔镜手术
胸腔镜手术是一种微创手术，通过胸 腔镜切除肺内孤立性结节，具有创伤 小、恢复快的优点。
THANKS
感谢观看
。
胸痛
部分患者会出现胸痛，多为轻 度钝痛或刺痛。
咳痰
部分患者会出现咳痰，多为白 色黏液痰。
发热
部分患者会出现低热，多在午 后出现。
02
CATALOGUE
肺内孤立性结节的诊断
影像学检查
X线胸片
CT扫描
初步筛查，观察结节的位置、大小、形态 等信息。

・１ ４・ Ｏ

黑 龙 江 医 药科 学
２ １年 ８ ０ ０ 月第 ３卷 第 ４ ３ 期
孤 立性 微 小 肺结 节 的临床 诊 断和外 科 治 疗
史红 字 ， 双 涛 ， 赵 马宝 红 ， 乔 峰， 窦鹏 挥 ， 晓峰 ， 宇彤 朱 邢
（ 木 斯 大 学附 属 第一 医院 胸 心 外科 ， 龙 江 佳 木 斯 １ ４０ ） 佳 黑 ５ ０ ３
关 键 词 ： 立 性 微 小 肺 结 节 ； 层 Ｃ 高 分辨 率 Ｃ Ｐ Ｔ－Ｃ 外 科 治 疗 孤 薄 Ｔ； Ｔ；Ｅ － Ｔ； 中图 分 类号 ： ３ ． ； ５ ３ Ｒ ５ ． 文 献 标 识码 ： 文 章 编 号 ：０ ８ ０ ０ （ ０ Ｏ ０ —０ ０ — ０ Ｒ７ ４ ２ Ｒ ６ ； ６ ５ ３ Ｂ １ ０ — １ ４ ２ １ ） ４ １４ １ 孤 立 性 肺 结 节 （ｏ ｔｒ ａｍｏａｙＮｏｕｅ 是 指 肺 部 单 率 ， Ｓ ｌａｙＰ ｌ ｎ ｒ ｄ ｌ） ｉ 以致 无 法 显 示 。２ 在 正 位 胸 片上 ， 组 织 与 纵 隔 、 脏 和 （） 肺 心 发 的， 直径 小 于 ３ ０ｍ ， 伴 有 肺 不 张 和 肺 门淋 巴结 肿 大 的类 膈 肌 重 叠 的 容 积 约 占肺 的 ２ ， 病 灶 容 易 漏 诊 。 以 ， ．ｃ 不 Ｏ 小 所 薄层 圆形 病 灶 。 文 所 指 的 孤 立 性 微 小 肺 结 节 是 指 直 径 在 ２ ０ｍ 本 ． ｃ Ｃ 和 高 分 辨 率 Ｃ 扫 描 是 发 现 孤立 性 微 小 肺 结 节 的 最 重 要 Ｔ Ｔ 以下 的 孤立 性肺 结 节 。 为其 病 情 复 杂 ， 灶 微 小 ， 以早 期 因 病 难 手 段 ， 是 在 Ｃ 片上 区别 病 灶 的 良恶 性 也 同样 是 困难 的 ． 但 Ｔ 发现 ， 容易 造 成 误 诊 、 漏诊 和 延 误 治 疗 。 期 及 时 的发 现 肺 内 早 在病变较 小时 ， 是所 有 的恶性 Ｃ 征象 都能够 表现 出来 ， 不 Ｔ 微 小 结 节 ， 其 是 其 良 、 性 的 鉴 别 诊 断 ， 临 床 外 科 医 生 所 仅 仅凭 借 一 、 个 征 象 作 出 诊 断 ， 往 准 确 性 不 高 。 据 几 个 尤 恶 是 二 往 根 面 临 的 难 点 和 解 决 问 题 的 关 键 所 在 。 文 根 据 我 院 ２ ０一 Ｏ 以 上 Ｃ 征 象 的 综 合 判 断 ， 够 提 高 诊 断 的 准 确 性 ， 的 医 本 ０６ １ Ｔ 能 有 ２ ０一 Ｏ 手 术 治 疗 的 ９ 孤 立 性 微 小 肺 结 节 的 病 人 情 况 ， ０９ ５ 例 生 提 出观 察 到 三 个 以 上 的 恶 性 征 象 ， 以 作 为 疑 似 恶 性 结 节 可 讨 论其 临床 诊 断 和 外 科 治 疗 体 会 。 的 诊 断 标 准 Ｔ 的 动 态 增 强 扫 描 表 现 结 节 ， 对 增 强 值 在 Ｃ 绝 １ 临床 资 料 ２ＨＵ 以 上 时 ， 提 示 恶 性 结 节 。 节 的边 缘 光 滑 ， 类 圆 形 ０ 也 结 呈 是 良性 结 节 较 特 异 的 征 象 ， 果 发现 结节 的大 部 分 钙 化 或 具 如 １ １ 一 般 资料 ． 有 脂 肪 密 度 也 是 良性 结 节 的 判 断 指 证 。 孤 立 性 微 小肺 结 节 在 本 组 病 人 ９￣， ５ ， ４ ， 龄 ３ ～ ６ 岁 。 症 状 的 ２ ／ 男 例 女 例 年 ｌ Ｊ ８ ５ 有 中 ， Ｔ 的 影 像 学 表 现 多 数 也 缺 乏 典 型 恶 性 表 现 ， 在 着 相 当 Ｃ 存 例 ， 中１ 胸 痛 ， １ 为 咳 嗽 。 Ｉ 症 状 ７ ， 数 病 人 是 比 例 的 误 诊 率 和 漏 诊 率 。 电 子 发 射 体 层 成 像 技 术 （ Ｅ 其 为 另 例 无 临床 例 多 正 Ｐ Ｔ— 在 体 检 时 无 意 中 发 现 的 。 有 病 灶 均 位 于 肺 叶边 缘 ， 细 胞 Ｃ 在 肺 部 结 节 病 变 鉴 别 诊 断 中的 价 值 不 断 受 到 重 视 ， 也 所 痰 Ｔ） 但 学 检查 均 为 阴性 ， 做 纤 支 镜 检查 。 节 直 径 均 在２ ０ 未 结 ． ～ 存 在 一 定 的 假 阳 性 率 ， 且 Ｐ Ｔ—Ｃ 阳性 也 不 能 完 全 排 除 而 Ｅ Ｔ ０ ７ｍ， 均 直径 １４ｍ。 内 、 外 均 无 恶 性 肿 瘤 存 在 。 ．ｃ 平 ．ｃ 肺 肺 恶性肿 瘤 。 目前 ， 检 查 费 用 昂贵 ， 备 尚未 完 全 普 及 ， 以 其 设 难 １ ２ 治 疗 方法 与 结 果 ． 广 泛 应 用 。 组 病 例 孤 立 性 微 小 肺 结 节 均位 于 肺 叶 的 边 缘 ， 本 纤 经 所 有 病 例 均 手 术 治 疗 。 先 行 病 灶 楔 形 切 除 ， 中快 速 痰 细 胞 学 检 查 均 为 阴 性 ， 支 镜 检 查 也 无 有 效 临 床 意 义 。 首 术 由 难 临 病 理 确 定 良恶 性 ， 良性 病 例 即关 胸 结 束 手 术 ； 性 病 例 均 行 皮 肺 穿 活 检 ， 于 病 灶 微 小 ， 以 确 切 定 位 ， 床 上 虽 有 意 恶 但 在 还 病 灶 所 在 肺 叶 切 除术 加 纵 隔 淋 巴结 清 扫 。 据 术 后 病 理 ， 根 良 义 ， 实 现 难 度 较 大 。 鉴 别诊 断 困 难 时 ， 可 以对 结 节 进 行 长 时 间 的 追 踪 观 察 ， 该 采 用 Ｃ 进 行 追 踪 ， 时 间 内 分 别 应 Ｔ 短 性 病灶５ ， 括结 核球１ 、 炎性假 瘤２ 、 错构瘤 １ 、 例 包 例 肺 例 肺 例 病 肺 硬化 性 血 管 瘤 １ 。 性 病 灶 ４ ， 括 肺 腺 癌 ３ ， 中 １ 例 恶 例 包 例 其 例 进 行 抗 炎 或 抗 结 核 治 疗 ， 灶 无 改 变 或 增 大 者 要 提 高 警 惕 ， 为肺 泡 细 胞 癌 ， 状 细 胞 癌 １ 。 隔淋 巴 结 均 未 见 转 移 。 鳞 例 纵 必 要 时 积 极 选 择 手 术 治疗 。 组 病 例 中 ， 性 病 变 占５ ． ， 本 良 ６６ 恶 性 肿 瘤 占４ ． ％ 。 此 ， 术 的选 择 要 慎 重 ， 免 给 病 人 带 ４４ 因 手 以 ２ 讨 论 来 不 必要 的 痛 苦 和 加 重 其 经 济 负担 ， 且 手 术 本 身 存 在 一 定 并 近 几 年 ， 着 公 民保 健 意 识 的增 强 和 科 技 的发 展 推 动 了 随 的 风 险 和并 发 症 。 是 ， 期 恶 性 孤 立 性 肺 结 节 切 除 后 ，年 但 早 ５ 医 学影 像 学 发 展 ， 其 是 薄 层 Ｃ 和 高 分 辨 率 Ｃ 在 临 床 上 尤 Ｔ Ｔ 生 存 率 可 达 ８ 以 上 ， 进 展 期 肺 癌 的 ５ 生 存 率 仅 为 ３ ％ Ｏ 而 年 Ｏ 的广 泛应 用 ， 期 发 现 微 小 肺 结 节 的 病 人 越 来 越 多 。 小 于 早 在 ～ ４ 。 组 中手 术 后 病 理 证 明 均 未 纵 隔 见 淋 巴 结 转 移 ， Ｏ 本 可 ３ ｍ 孤立 性 肺 结 节 中 ， 良性 病 变 为 主 ， 占５ ～ ７ ， ｃ 以 约 Ｏ ５ 恶 见 早 期 手 术 的 价 值 。 科 医 生 要 努 力 寻 求 其 平 衡 点 ， 握 好 外 掌 性 肿 瘤 占３ ～ ５ 。 般 Ｃ 检 出 １ ０ｍ 的 病 变 ７ ％为 良 ５ Ｏ 一 Ｔ ．ｃ Ｏ 手 术适 应 证 。 术 可 以 先 选 择 经 肋 间 的 小 切 口 ， 病 灶 楔 形 手 行 性 此 ， Ｉ 上 鉴 别 直 径 ２ ０ｍ 以下 的 孤 立 性 微 小 肺 结 因 在 临床 ．ｃ 切 除 ， 中 快 速 病 理 鉴 另 其 良、 性 ， 性 病 灶 ， 肺 叶 切 除 术 ０ 恶 恶 行 节 的 良 、 性 仍 然 是 临 床 医生 所 面 临 的 难 题 。 人 往 往 缺 乏 恶 病 术 加 纵 隔淋 巴结 清 扫 。 来 ， 近 电视 胸 腔 镜 技 术 的迅 速 发 展 ， 给 典 型 的症 状 和 体 征 ， 有 特 异 性 的检 查 手 段 ， 手 术 前 病 灶 没 其 我 们 诊 治 此 类 疾 病 提 供 了 广 泛 的 发 展 前 景 ， 特 点 是 创 伤 其 定 性 极 为 困难 ， 也 给 外 科 医 生 造 成 很 大 困 扰 。 规 ｘ 线 胸 这 常 小 ， 野 暴 露 充 分 ， 后 并 发 症 少 ， 一 种 较 理 想 的 治 疗 方 视 术 是 片 是 胸 部 疾病 检查 的最 常 用 手 段 ， 对 于 孤 立 性 微 小 肺 结 节 法 。 但 难 以发 现 ， 易漏 诊 ， 要 是 因 为 两 点 ： １ 病 灶 太 小 ， 容 主 （） 与周 围 （ 稿 日期 ： ０ ０ Ｏ —０ ） 收 ２ １ 一 ４ ２ 肺 组 织对 比度 差 ， Ｘ 线 胸 片 上 其 光 学 密 度 小 于 肉眼 的 分 辨 在

孤立性肺部结节的成因较为多样，可能与炎症、 结核、真菌感染、肿瘤等有关。
孤立性肺部结节的治疗方法取决于结节的性质和 成因。对于良性结节，一般采取观察随访的方式 ；对于恶性结节，则需要进行手术切除、化疗、 放疗等综合治疗。
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护理方法
心理支持
为患者提供心理支持， 缓解其焦虑和恐惧情绪
。
健康生活方式
鼓励患者保持健康的生 活方式，包括戒烟、健 康饮食和适量运动等。
药物治疗
根据医生建议，使用抗 炎或抗肿瘤药物进行治
疗。
密切观察
定期进行胸部影像学检 查，密切观察肺部结节
的变化情况。
CHAPTER 05
孤立性肺部结节的常见问题 与解答
分类
根据结节的良恶性，可分为良性 孤立性肺部结节和恶性孤立性肺 部结节。
发病原因
01
02
03
感染
如细菌、真菌、病毒等感 染，可能导致肺部炎症反 应，形成炎性结节。
良性肿瘤
如错构瘤、硬化性血管瘤 等良性肿瘤，可在肺部形 成孤立结节。
恶性肿瘤
肺癌是最常见的恶性孤立 性肺部结节，其他恶性肿 瘤转移到肺部也可能形成 孤立结节。
诊断方法
影像学检查
X线、CT等影像学检查是诊断孤立性 肺部结节的主要手段，可观察结节的 大小、形态、边缘及周围组织情况。
实验室检查
组织学诊断
通过穿刺活检或手术切除结节进行组 织学诊断，是确诊孤立性肺部结节性 质的金标准。
血液检查可了解患者全身状况，如血 常规、肿瘤标志物等。
CHAPTER 02
孤立性肺部结节的评估
组织学评估
组织学评估是通过获取肺部结节的组织样本，进行病理学检 查，以确定结节的良恶性。

密集排列，形态多样，可呈柱立方状、钉状、圆顶状，而 无基质、血管或胸膜的侵袭，稱单纯性BAC。根据这一严 格的标准，大多数以前含。
偶发性肺结节的鉴别诊断
当磨玻璃影GGO)成份>50%的肺
BAC) 在病理上属于原位癌
3 –5年生存率为 98 - 100%
GGO是一种非特异征象 在随访期间一旦 出现实性结节灶或兼有增强及CT肿瘤微 血管征 三者 应停止随访,建议手术切除, 以免延误早期肺癌的诊治
偶然发现的肺结节 Incidentally Detected Nodules
现行指南存在的问题
推荐的CT扫描的次数过多 推荐的受线剂量尤其对年轻人)可能会导致肿瘤发生 增加医疗费用 过度消耗资源 放射科医生信用喪失
处理方法的选择
忽略不顾 活检 细针抽吸 切割针,活检枪 ) 外科干预( open,VATS/B )
CT PET, PET/CT CT 随防
偶然发现的肺结节 Incidentally Detected Nodules
现行指南 existing guidelines )
对一切拟有低度恶性可能 但又不能确定的结节 应每隔 3、6、9、12、18、24 个月作 CT 随访
2004.7. 2007.3.
Linlin F 46 右上肺GGO 2005-2007年随访 病灶无变化
2005.3. 2005.7.
F 70y 2004-2 F/U 2.5y 2006-9
偶然发现的肺结节 Incidentally Detected Nodules
高危患者
处置原则 4)
磨玻璃影 ground glass opacity GGO) : 在云雾状密度影中可见到 含气支气管和血管结构者
純磨玻璃结节 pure-NGGO)

(4) 结节的密度--结节内钙化灶
1）良恶性结节均可见钙化，关键其形状和分布 2）分层状、爆米花状或环状钙化提示良性钙化 (错构瘤爆米花样钙化，结核球环形包膜钙化) 3）偏心性、无定形或砂粒状钙化常为恶性钙化 少数恶性结节其内可见多量的钙化灶 消化道肿瘤和骨肉瘤肺转移可见钙化
(4) 结节的密度--脂肪密度
(3) 结节的边缘--棘状突起
1）结节边缘呈尖角状突起(小三角形) 其病理基础是肿瘤呈浸润性生长 在分叶基础上向外浸润肿瘤组织 2）其实棘状突起是分叶征的一部分 和分叶征一样是肺癌的重要征象
棘突与毛剌区别
棘突征：宽约6mm，长约6.6mm 细毛剌 宽1-2mm，长约1-5mm 长毛剌 宽1-2mm，长约1-2mm 棘突征：CT肿窗、纵隔窗均可见 毛剌：肺窗可见纵隔窗毛消失 棘突征：表现为近端宽，远端窄 毛剌：近、远端宽度相差甚微
(1) 结节的大小
• • • • •
结节大小与恶性肿瘤概率呈正相关； <5 mm 或更小时发病率为0% 至1%； 5 ～10 mm 之间时发病率为6% ～ 28%； >20 mm 或更大时发病率为64% ～82%； 所有4 mm 或更小的结节中至少99％是良性的。 对形态可疑或有高危因素的，可12月一次随 访（Fleischner 协会2005 年指南声明）。
无需随访
低危患者
高危患者
于第12 个月CT 随访；结节 无变化则无需进一步随访
于第12 个月CT 随访；结节无变化则 无需进一步随访
于6 ～ 12 个月初次CT 随访， 结节无变化则改为18 ～ 24 个月随访
于3 ～ 6 个月初次CT 随访， 9 ～ 12 个月再次随访；结节无 变化则改 为24 个月随访

2023-02-24 2023-12-11
小结
癌：软组织肿块、深分叶、短毛刺、支气管中断、 胸膜牵拉、空泡、充气支气管征、癌性空洞
球：＜5cm，位于经典部位，形态可不规则，长毛 刺、胸膜线影、钙化、近肺门空洞
瘤：边有脂肪成份，不强化或轻度强
化 错构瘤 延迟明显强化 硬化性血管瘤
病灶密度
病灶较小而密度较高倾向良性结节 边界清楚、密度较低旳磨玻璃结节倾向恶性 有无钙化 有无脂肪密度 液化脓腔征：多见于脓肿
64岁，女性，体检发觉右肺占位1年余
液化脓腔征
血管集束征
“血管集束征” 在周围型肺癌旳 发生率为65.1%
良性结节为20%
增强
增强后良性结节强化值16.7±18.1Hu，明显低于 恶性结节强化值37.8±15.4Hu
Ⅰ型
Ⅱ型
Ⅲ型
空泡、空腔
空泡征是未闭塞旳小支气管或肺泡，此征多见于 腺癌
空腔是指生理性腔隙病理性扩大
空洞
肺内病变组织发生坏死后经引流支气管排出并吸 入气体后形成
薄壁空洞厚度≤3mm 厚壁空洞厚度≥3mm 壁厚度≤4mm倾向于良性，≥15mm倾向于恶性
肺脓肿 癌性空洞
结核性空洞 曲霉菌感染
倍增时间是指肿瘤体积增长1倍旳时间 工作中常把球形病灶旳直径增长25%所需旳时间作为倍增
时间 实性恶性结节旳倍增时间为40-360天 而磨玻璃影约为(81.3±37.5)d 良性结节为不不小于1个月或不小于16个月
2023-1210
2023-01-07 1.24cm
2023-09-14 1.96cm
肺部孤立性结节的诊 疗思路
诊疗思绪
位置、分布、形态、大小、边沿 分叶、毛刺、胸膜牵拉 充气支气管征 病灶密度、空泡、空腔、空洞 血管集束征 强化 结节倍增时间

对SPN进行鉴别诊断，是实际工作中常遇的难题。 SPN良性病变居多： 炎性肉芽肿（40-50%）（其中以结核瘤为多见）， 其他有肺错构瘤、支气管腺瘤、炎性假瘤、球形肺 炎、肺梗塞灶及肺动静脉瘘等则相对少见。 恶性SPN中： 以支气管肺癌为多（30-40%），其他的有单发转 移瘤（3-5%）、类癌（< 1%）、及其他。
确定为SPN后 影像评价标准
位置、大小、形态、边缘 密度、空洞、钙化 周边及演变情况
部位
良性结节如结核瘤好发于上叶后段和下 叶背段 炎性肿块多位于下叶 恶性肿块多位于上叶前段、中叶、舌叶 或近胸膜的肺内。
病变大小与倍增时间
结节大小无特异性 ,但当病灶较大尤其直径 大于 5cm时应多考虑为恶性。 也有人认为结核瘤大小常为 2-3cm;炎性肿块 大小不定;恶性肿块直径多在 2-5cm之间。 结节的容积倍增时间诊断价值较大。(将病灶 容积增长一倍所需时间称为容积倍增时间。)
胸片发现SPN，下一步该怎么办
明确病灶，评价其特征，鉴别诊断，临床处理 影像学评价：影象学检查的任务是： ①检出病变；②定位诊断；③定性诊断。 临床综合评价：结合年龄大小、有无吸烟史、有 无原发恶性肿瘤病史及临床症状体征、身体状况 等，考虑处理办法： 观察等待、穿刺活检或立即手术治疗。
SPN的鉴别诊断范围
肺腺癌 的分叶 和毛刺
A：右中叶6mm的ＳＰＮ，具有良性特征. B：4 年后病灶长大并具恶性特征，如分叶、毛刺、小泡 征边缘不清.手术证实为有神经内分泌功能的大细胞肺癌
表现为ＳＰＮ的几种常见良性疾病的特点
结核球: 常有结核病史,上肺尖后段及下叶背段多见, 大多 4cm以下,缺乏结节堆集性,边缘较清晰, 或有纤维索条 ,,其间可有钙化灶，结核球内 的偏心空洞位于近肺门侧 (向心性 ),与癌性 空洞的远离肺门侧 (离心性 )正好相反。病 灶周围可见卫星灶;增强扫描可见周边强化或 不强化。