血液净化科室质控要求

⑤有透析机和水处理机运行记录
（三）
医
疗
安
全
40分
1.医护人员熟悉《医疗事故处理条பைடு நூலகம்》（简称条例）内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论
①员工了解《条例》内容
②科室组织学习《条例》有计划及记录
③科室质量管理小组按PDCA循环开展有效质量活动
④科室质量存在问题持续增强改进力度，相同质量问题不得重复出现
2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管量，有记录
①按规定召开科室质量与安全工作会议
②改进工作措施及督办记录
③体现全面、全过程质量管理
3、制定全员培训计划，落实“住院医师规范化培训方案”，有记录。全员参与质量管理与持续改进的全过程
③科室对危重患者难以处置时及进上报医务科，每漏报1次扣0.5分
4、履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务、充分尊重患者权益，为患者提供心理咨询、健康教育与营养指导服务。需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容
①了解告知内容
②落实告知程序
③科室列出告知项目目录
六、血液净化质量安全管理与持续改进评价标准
项目
基本要求
基本内容
（一）
质
量
管
理
15分
1、科主任负责管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进
①科主任了解全面质量管理内容或清楚科室质量管理重点，对质量存在问题有计划性改进
②科室质量管理小组及制度
①医院感染控制制度
②落实医院感染控制制度
③一次性医疗用品使用与管理制度
④落实一次性医疗用品使用与管理制度
5、透析区布局合理，水处理室符合制水机规范要求，消毒室符合医院感染监控要求。有透析机和水处理机性能资料与运行记录
①透析区布局合理
②水处理室符合制水机规范要求
③消毒室符合感染监控要求
④有透析机和水处理机性能资料
①员工了解“异常医疗信息请示报告制度”
②异常医疗信息发生后科室难以处置时及时上报，每漏报1次扣0.5分
③急救与运送设备
3.建立“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科
①“危重患者管理制度”
②危重患者抢救进行全科讨论
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疗
规
范
45分
1、有“诊疗常规”及“操作规程”，能熟练运用“诊疗常规”和“操作规程”指导临床工作。有设备运行记录与设施安全管理制度，透析区视野开阔、通道通畅、明亮通风，每个透析单元装备情况符合要求
①“诊疗常规”
②落实“诊疗常规”
③“操作规程”
④落实“操作规程”
⑤“操作规程”和“操作规程”内容培训情况
⑥设备运行与设施安全管理制度有落实记录
④维护和尊重患者的权益
⑤提供心理咨询、健康教育与营养指导服务
5、医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向
①坚守工作岗位，出现脱岗
②有事外出告知值班人员去向
6. 有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，即使出现各种突发事件时相关人员能按时到位
①人员紧急替代制度
②明确替代人员
③联系通讯工具畅通
①全员培训计划
②员工熟悉质量管理要求
③培训记录
4、制定员工的继续教育计划，医护人员培训合格，有相关培训证明资料。有代表科室特色及水平的技术项目，有科室临床工作统计数据资料
①员工的继续教育计划
②员工继续教育培训记录
③代表科室特色及水平的技术项目
④本科工作有统计数据资料
⑤医护人员培训合格证明资料
（二）
医
⑦透析单元装备情况符合要求，
2、有血液透析患者适应证规定，认定过程合理
①血液透析患者适应证的规定
②适应证认定过程合理
3、有医务科的质量安全监督制度，有监督记录，能为患者提供适宜的治疗技术服务及检查和用药
①医务科的质量安全监督制度
②医务科的质量监督记录
③向患者提供适宜的治疗，检查和用药服务
4、有医院感染控制制度和一次性医疗用品使用与管理制度，落实到位
③医护人员掌握紧急封存病历及反应标本的程序
④制定“医疗差错及事故报告处理制度”
⑤医护人员了解发生医疗差错及事故后报告处理程序
⑥建立医疗差错及事故登记本
⑦医疗差错或事故后及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分
⑧登记、讨论发生的差错事故
2.对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。有急救与运送设备