学校直饮水机日常监督检查表

生活饮用水卫生监督协管巡查记录表被监督人法定代表人／负责人地址水源类型：□地表水□地下水联系电话供水人口（万人）：巡查中发现如下问题：□1、没有建立生活饮用水卫生管理制度。

□2、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。

□3、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。

□4、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。

□5、没有配备水净化设施、设备。

□6、没有配备消毒设备、设施。

□7、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。

□8、没有本年度水质检测报告书。

□未发现以上问题。

被监督人：卫生监督协管员：年月日年月日备注：检查情况符合内容的在□内打“√”，不符合的在□内打“╳”。

兖州市卫生局制定公共场所卫生监督协管巡查记录表被检查人：地址：法定代表人、负责人：电话：检查时间：年月日时分检查地点：巡查中发现如下问题：1、持有效卫生许可证（有效期至年月日）是□否□2、共有从业人员名，其中未出示有效健康证和培训证上岗证的名，（）。

是□否□3、有健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员是□否□4、公共场所使用的消毒产品符合卫生标准和要求是□否□5、有专用清洗消毒间是□否□6、有清洗消毒设施是□否□7、消毒方法正确是□否□8、清洗、消毒程序正确是□否□9、有布草间、公共用品用具保洁设施是□否□10、公共用品用具数量配备符合要求是□否□11、公共用品用具一客一换一消毒，有清洗、消毒、更换登记是□否□12、供顾客使用化妆品符合国家卫生标准和要求是□否□以上记录我看过，情况属实被检查人（陪同人）签名：卫生监督协管员：年月日年月日备注：检查情况符合内容的在□内打“√”，不符合的在□内打“╳”。

兖州市卫生局制定学校卫生监督协管巡查记录表被监督人：法定代表人／负责人：地址：联系电话：巡查中发现如下问题：□1、未成立以学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机构或部门。

学校自建设施供水单位监督检查表供水单位名称：法人（负责人）：供水单位地址：经营管理负责人：联系电话：取得卫生许可证：是☐，证号否☐供水覆盖人口：平均日供水量：吨水源类型：地面水：河流□湖泊□其他□地下水：深井□泉水□浅井□供水工艺流程：检查内容检查结果备注设置生活饮用水管理部门，有专兼职人员负责生活饮用水卫生管是（）否（）理工作建立饮用水卫生管理档案是（）否（）制订饮用水突发污染事故应急处理预案及饮用水卫生管理制度是（）否（）使用的涉水产品持有卫生许可批件是（）否（）直接从事供管水的人员取得体检合格证是（）否（）根据水源类型和地理位置因地制宜的设置井房、蓄水池、围墙、是（）否（）警示牌等水源防护设施水井或水源取水点30米防护范围内无旱厕、污水坑、垃圾堆、有是（）否（）毒化学物品等污染源，井房设置有门，加锁，指定专人管理配备水质净化设施并运转正常，净化工艺：是（）否（）配备水质消毒设施并运转正常，消毒方式：是（）否（）消毒设施或措施运行正常，消毒方式：液氯□漂白粉□二氧化氯□其他是（）否（）设立水质检验室或委托有资质的检验机构开展水质检验检验人是（）否（）员人，可检验常规项目项，非常规项目项定期对水质进行检验检验频次：检验项目：是（）否（）对蓄水设施的清洗消毒频次不少于1次/年，频次：是（）否（）被检查单位（签字）：卫生监督员（签字）：、日期：年月日检查日期：年月日2017年学校教学环境生活设施卫生监督检查表学校名称： 地址： 负 责 人： 联系电话：被检查人员： 检查人员： 、 检查时间： 年 月 日检查项目检 查 内 容 检查结果 学习时间 小学不超过六小时，中学不超过八小时，大学不超过十小时。

教室人均面积 小学不低于1.15米，中学不低于1.12米课桌椅 最前排课桌椅前缘与黑板的水平距离不小于2米；最后排课桌后缘与黑板的水平距离：小学不大于8米，中学不大于8.5米，教室最后设不小于60厘米的横向走道，纵向走道宽度均不小于55厘米，课桌端部与墙面的距离不小于12厘米。

学校生活饮用水卫生安全检查表
校名：地址：法人或负责人：
检查内容（在所选项后括号内打√）：
1、供水方式：市政供水，集中式供水，分散式供水，二次供水，自备水；
2、卫生许可证：有效（），过期（），无（）。

3、学校饮水卫生安全管理工作领导小组：有（），无（）。

4、学校饮水卫生安全突发事件应急预案：有（），无（）。

5、学校饮水卫生安全管理人员（查看文件或会议纪要等）：有（），无（）。

6、学校生活饮用水卫生安全管理制度建立并上墙：是（），否（）。

7、若系学校自备水源，防护措施（现场查看）：有（），无（）。

8、学校用水池周边污染源（现场查看）：有（），无（）。

9、水池定期清洗（查看清洗记录）：有（），无（）。

10、水质净化消毒药剂配置：有，药剂名称，使用非涉水产品情况：有（），无（）；净化消毒处理记录：有（），
无（）；水质检测报告单：有（），无（）。

12、学生饮水：自备（），学校开水（），桶装水（）。

13，桶装水按要求索取供货商提供的有效证件：索取（），齐全（），不齐全（），未索证（）。

饮水机是否定期消毒：是（），否（）。

15、饮具“一人一具”专用：是（），否（）；保洁符合要求：是（），否（）。

16、本年度至检查之日较大的介水传染病疫情：有，起，无（）。

陪同检查人：检查人员：
年月日年月日。

学校饮用水卫生监督检查记录表
学校名称：
学校地址：
一、饮用水卫生
1、供水方式：市政供水二次供水自备供水分布式供水其它：
2、是否制定饮用水卫生管理制度：
有无饮用水卫生管理人员：专职/兼职
3、市政供水
饮水设施设备是否定期消毒：
有无消毒记录：
使用的消毒产品：有无卫生许可批件：
是否提供开水：
4、自备供水
是否持有效卫生许可证：
管水人员是否持有效健康证明：
水源：地面水地下水
有无水源卫生防护：是否合格：
蓄水设施是否定期清洗消毒：
使用的消毒产品：有无卫生许可批件：
是否定期监测水质：
是否提供开水：
5、二次供水
是否持有效卫生许可证：
管水人员是否持有效健康证明：
蓄水设施是否定期清洗消毒：
使用的消毒产品：有无卫生许可批件：
供水设备周围有无污染物：
是否提供开水：
6、分布式供水
水源：地面水地下水
有无水源卫生防护：是否合格：
使用前是否消毒
使用的消毒产品：有无卫生许可批件：
是否定期监测水质：
是否提供开水：
7、其它供水方式具体情况：(直饮水清洁消毒桶装水索证等)
陪同人：检查人：检查日期：。