康复科病历-脑出血-偏瘫-入院记录

康复科病程记录范文一、患者基本信息。

患者姓名：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，职业：[职业]。

因“[主要病症，如脑梗死术后肢体活动障碍2个月]”于[入院日期]收入我科。

二、首次病程记录。

# （一）入院情况。

今天这位新患者来啦。

一进病房就感觉他有点沮丧，也是，脑梗死术后俩月了，右边胳膊和腿就像被定住了似的，活动起来特别费劲。

患者神志倒是清楚的，说话也还行，就是有点慢，像个老磁带机卡带了一样。

生命体征还算平稳，血压[具体数值]，心率[具体数值]，呼吸也正常。

咱给他做了个初步的体格检查，右侧上肢肌力就只有[具体肌力等级]，握个拳头都没什么力气，就像小婴儿的手一样软软的；下肢也好不到哪儿去，肌力才[具体肌力等级]，走路那肯定是不行了，只能在床边小范围活动一下，还颤颤巍巍的，看着真让人心疼。

# （二）诊断依据。

这诊断也不是瞎定的。

患者有脑梗死的病史，而且术后这肢体活动不好是明摆着的。

咱还给他做了脑部的CT检查，那片子上就显示着之前梗死的部位，就像一片被洪水冲过的灾区一样，这都是证据啊。

再加上他现在肢体的表现，上肢下肢都不给力，所以“脑梗死恢复期，肢体运动功能障碍”这个诊断就没跑了。

# （三）康复目标。

咱肯定不能让患者就这么一直瘫着呀。

我就跟患者说：“大哥/大姐，咱得定个小目标，咱先让这胳膊能抬得高一点，能自己拿个筷子吃饭，腿呢，能稳稳地站一会儿，再走个几步路。

”短期目标就是在接下来的两周内，让右侧上肢肌力提高到[目标肌力等级]，下肢肌力也提高到[目标肌力等级]，能在助行器的帮助下走上个十几米。

长期目标呢，就是希望他能生活基本自理，自己能穿衣、洗漱，出去遛个弯儿啥的。

# （四）康复计划。

今天就开始给患者安排康复治疗啦。

上午先让康复治疗师给他做了关节活动度的训练，就像给生锈的机器上油一样，活动活动他那僵硬的关节。

每个关节都慢慢给他掰一掰、转一转，患者一开始还有点疼，但是咬着牙坚持下来了。

下午呢，给他做了电刺激治疗，那小电流在肌肉上一刺激，就像小蚂蚁在咬一样，不过这是为了让他的肌肉能有点反应，促进肌肉的收缩。

住院号______ 入院记录姓名：李某民族：汉籍贯：北京性别：男职业：无病史叙述者：患者本人年龄：65岁婚姻：已婚可靠性：可靠入院日期：2012年2月27日病史采集日期：2012年2月27日家庭地址、电话：无亲属姓名、电话：单位名称、电话：主诉：左侧肢体活动不利40天。

现病史：患者40天前无明显诱因突发左侧肢体活动不利，当时表现为左下肢无力，行走不稳，未予特殊诊治。

39天前患者晨起后左侧肢体活动不利较前加重，表现为左下肢运动不能，左上肢仅可水平移动但不能抬离床面。

无恶心呕吐，无头痛视物旋转，无意识不清，无言语不利、饮水呛咳。

遂急救车送至某某医院，急行头颅CT未见明显出血，头颅MRI+DWI 示“右侧基底节脑梗死”。

急诊予舒血宁改善循环、依达拉奉清除自由基等治疗。

目前患者左上肢可以抬离床面但不能进行抓握动作，吃饭、穿衣等需要进行辅助。

患者自发病来，神清，精神弱，饮食睡眠可，二便如常，体重无明显下降。

既往史：高血压病史20年，血压最高180/100mmHg，现口服替米沙坦80mg qd、拜新同30mg qd降压治疗，血压控制情况不详。

否认糖尿病、冠心病病史。

无结核病史及其密切接触史，无血制品输注史，无药物及食物过敏史，预防接种史按计划进行。

个人史：原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，无缺乏体力活动等不健康生活习惯，吸烟史40年，40支/天，未戒烟。

饮酒史30年，折合酒精摄入量120g/天，已戒酒2年。

无冶游史，无性病史。

婚育史：适龄婚育，家庭和睦，配偶体健，儿女体健。

家族史：无家族性遗传病、传染病史，无高血压、冠心病早发家族史，无脑血管疾病家族史，无糖尿病家族史。

体格检查一般情况：体温：37.0℃脉搏：64次/分呼吸：18次/分血压：120/90 mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，体位自主，面容正常皮肤黏膜：皮肤粘膜色泽正常，皮肤湿度正常，皮肤弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无淤斑，无皮疹，无皮下结节或肿块，无溃疡，无瘢痕，毛发分布正常。

*********医院康复科入院记录姓名：性别：科别：病区：床号：民族：婚否：职业：住院号：出生地：入院日期：记录日期：病史陈述者：地址：主诉：现病史：一般健康状况:既往史：疾病史:传染病史:预防接种药品:手术外伤史:手术:外伤:输血史:药物过敏史:过敏药品名称:经常居留地: 地方病地区居住史个人史: 无有:平均支/日,时间年戒烟:否是时间吸烟史: 无有:平均克/日,时间年戒烟:否是时间饮酒史:吸毒史:无有:毒品名称其它岁妊娠次产次自然生产次手术生产婚育史:结婚年龄配偶健康状况:良岁经期天末次月经月经史：初潮年龄周期天绝次月经体格检查体温：℃；脉搏：次/分；呼吸：次/分；血压： / mmHg 一般情况：皮肤粘膜：浅表淋巴结：头部及其器官：颈部：胸部：腹部：肛门和外生殖器：脊柱和四肢：神经系统：专科情况：1、Brunnstrom：上肢手下肢·2、反射：侧肱二头肌肱三头肌膝Babinski侧肱二头肌肱三头肌膝Babinski 3、感觉：侧上肢深感觉浅感觉下肢深感觉浅感觉侧上肢深感觉浅感觉下肢深感觉浅感觉4、平衡：坐位立位：5、ADL：6、肌力：7、肌张力：8、疼痛：9、步态：10、脑高级功能：11、ROM：12、其它：辅助检查初步诊断：当前主要康复问题：预计可能出现的康复问题：康复出院的目标：当前康复措施（周内）：当前康复效果：舒适程度：出院愿望：医师签名：年月日。

康复医学科入院记录模板（电子病历）填写说明（一）患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。

住址要具体到门牌号。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。

不要超过20字。

（三）现病史：1.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。

对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5.发病以来一般情况：患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。

6.发病以来日常生活活动能力描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。

（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。

内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。

1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

记录患者平素生活和工作环境、职业特点、经济背景及心理社会适应状况等内容。

患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。

这部分执行的结果对于ICF的应用能提供资料。

2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。

女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

3.家族史及遗传病史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。

欢迎阅读XXXX 康复医学科康复治疗病历姓名：XXX 性别：男年龄：46岁诊断：脑出血；左侧偏瘫现病史：医院就诊，28日在XXX 既往史 12）肌张力（Ashworth ）：右侧：正常左侧：肱二头肌1+级，肱三肌1+级，旋前肌1级，掌屈肌1级股四头肌1级、小腿三头肌1+、胫骨后肌1级、趾长屈肌0级、趾短屈肌0级、踇长屈肌0级3）Lovvett：肌力评定右侧:正常左侧：前屈肌群3+、外展肌群3+，腕背伸肌3级、指伸肌3级、指屈肌3级髂腰肌2级、臀中肌2级，臀大肌4级、腘绳肌3-级，胫前肌3-级，腓骨长短肌1级4）PROM：右侧正常5+++）；6789101112）ADL（改良Barthel）100分13）其他：独立步行，“画圈步态”，足内翻、下垂，患腿膝过伸CT/MRI（2018- 8 -25杭州邵逸夫医院）：右侧基底节区及侧脑室软化灶考虑。

康复目标：（结合患者需求）1.近期目标：步行安全性提高2.中期目标：步态矫正目前需要解决的问题：1．左侧髋周肌力及骨盆控制（计划1-3）2．左侧下肢负重及平衡协调能力（计划4-7）3．左踝关节综合训练（背伸肌力、内翻矫正、跟腱牵伸、感觉输入、针灸等）（计划8-10）4.左上肢控制及协调训练（计划11-12）康复治疗计划：1234注：⑴56.膝关节离心收缩与向心收缩交替训练，5分钟/次，2次/天7.坐位MOTO训练，20分钟/次，2次/天8.手法引导综合踝背伸训练，10分钟∕次，2次∕日注：结合感觉输入、视觉补偿8.踝关节离心跖屈训练，5分钟/次，2次/天9.斜板牵伸训练，15-20分钟/次，2次/天10.踝背伸FES，20分∕次，1次∕日注：强度为患者能承受的最大值，原则上下肢不超过80mA 11．作业治疗：推磨砂板+插棒训练，20分/次，1次/日12.上肢MOTO训练，20分钟/次，2次/天13.。

康复科病历书写范文患者信息：姓名：李某性别：女年龄：45岁住院号：2021001入院日期：2021年1月1日主诉：患者因右腿疼痛、无力一个月，加重伴步态异常5天，入院治疗。

现病史：患者一个月前开始感觉右腿有隐隐的疼痛，以及走路时右腿无力的感觉，但并未引起重视。

近5天来，患者的症状明显加重，不仅感觉到右腿疼痛加剧，还出现了步态异常，行走时右腿无法正常屈伸。

患者未曾外伤史，亦未感觉到任何全身性不适。

既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，亦未做过任何手术。

家族史：患者的父亲患有高血压，母亲健康。

体格检查：患者神志清楚，面色正常，呼吸平稳。

心率：80次/分钟，血压：120/80mmHg。

头部、颈部未见异常，颈软，无抵抗感。

心肺听诊未见异常。

腹部平坦，无明显压痛，未触及肿块。

四肢活动自如，右下肢无力，步态异常，无明显肿胀。

辅助检查：1. 血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常。

2. 尿常规：未见异常。

3. 血生化：肝功能、肾功能正常。

4. 颅脑CT：未发现明显异常。

5. 腰椎MRI：右侧L4椎间盘突出。

初步诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为右侧L4椎间盘突出所致的坐骨神经痛。

治疗计划：1. 给予患者镇痛药物缓解疼痛。

2. 给予患者抗炎药物减轻炎症反应。

3. 给予患者物理治疗，包括理疗、康复训练等，以帮助恢复右腿的功能。

预后评估：根据患者的年龄、病情以及治疗情况，预计患者经过一段时间的康复治疗后，右腿的疼痛和无力症状会有所缓解，步态也会逐渐恢复正常。

出院计划：1. 根据患者的病情，预计住院治疗7天左右。

2. 出院后患者需继续康复治疗，定期复诊，以监测病情的变化。

以上是李某的康复科病历，详细记录了患者的主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗计划、预后评估和出院计划等内容。

希望通过科学的治疗和康复措施，能够帮助患者尽快康复，并恢复正常的生活。

康复科病历脑出血偏瘫入院记录入院时间：XXXX年XX月XX日上午XX时主诉：患者XXX，XX岁，因脑出血并导致偏瘫症状入院。

现病史：患者于X年X月X日上午突然发生剧烈头痛、恶心，并出现急性右侧肢体无力，言语不清。

期间还有不同程度的意识障碍，当时家属紧急送患者入院。

既往史：1.高血压病史：患者具有多年高血压史，长期无规律服药。

2.冠心病：患者有冠心病病史，曾于X年X月接受冠状动脉支架植入术。

3.糖尿病史：患者有糖尿病病史，长期控制不佳。

4.高血脂病史：患者有高血脂病史，长期未积极治疗。

个人史：患者长期从事脑力劳动，工作压力大，饮食不规律，作息时间不规律。

体格检查：患者入院时，神志清醒，表情淡漠。

面色稍发黄，口唇微绀。

颈软，两侧颈静脉未见怒张。

心率XXX次/分钟，心律齐，心音低钝，杂音未闻。

肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

腹平坦，无压痛，肝、脾未触及。

双下肢肌力1级，肌张力增高，腱反射减弱，右侧上肢肌力3级。

无明显外伤。

神经系统：患者右侧上肢、下肢肌力明显减弱，右侧病理征阳性。

生理反射存在，伴有右侧轻度痉挛。

辅助检查：1.头颅CT：显示大脑半球内血肿，部分压迫周围结构。

2.血常规：白细胞计数正常。

3.尿常规：尿蛋白增高。

4.肝功能、肾功能、电解质、凝血功能：正常。

5.心电图：既往心电图异常。

初步诊断：脑出血，并导致右侧偏瘫。

治疗经过：1.纠正高血压：立即给予降压药物进行降压治疗，持续监测血压，保持在合适的范围内。

2.神经功能恢复治疗：应用药物治疗，包括脑保护药、抗血小板药物、改善脑循环药物等，促进脑部神经功能恢复。

3.左侧肢体功能锻炼：重点对患者右侧肢体进行功能锻炼，包括主动运动和被动运动等，促进肌力恢复和运动功能的重新建立。

4.活动功能训练：针对患者躯干控制、平衡能力等进行相应的锻炼和训练，提高日常生活的自理能力。

5.康复护理：针对患者生活护理需求，进行康复性的护理操作，包括换位、翻身、皮肤护理等，保护皮肤、预防床均压疮的发生。

康复医学科病历康复医学是一门新兴的综合学科。

到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。

病例特点：康复病例是以残疾为中心的病例康复病例是功能评定的病例康复病例是综合评估的病例康复病例是跨科性评估的病例1．基本要求同一般病历。

2．主诉写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间.3．现病史应围绕主诉.叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状.包括：（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。

（2）功能障碍的内容、性质及程度。

（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。

(4）以往诊治的情况,是否接受过康复医疗。

4．既往史重点记录与现在病情发展有关的病史，特别要对以下四个系统：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。

并注意病人对以往疾病压力的反应。

5.个人史注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。

6．家族史应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务.7．婚育史8. 职业史8．心理史目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。

由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。

另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。

主要内容:以前是什么性格，是否有重大心理创伤史，病时性格如何，对康复知识有无认识,对身体康复的期望值如何9．体格检查（1）应包括临床体格检查中的全部内容,重点是与致残疾病相关的查体的及阳性体征，辅助检查，各种量表.（2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分,应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等.（3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。

XXXX康复医学科康复治疗病历姓名：XXX 性别：男年龄：46 岁诊断：脑出血；左侧偏瘫发病时间：2017-04-28 ；检查时间：2018-9-17（病后：约17个月）家庭住址：XXXXXXX 联系电话：XXXXXXX一般情况：患者神智清楚，言语流利，左侧偏瘫，可独立翻身、转移、步行，生活完全自理。

现病史：患者于2017年4月28号突发头痛后出现左侧肢体活动不利，后急送XXXX 医院就诊，诊断为“脑出血”，对症保守治疗后转至XX二院行6个月康复治疗。

于2018年8月28日在XXX医院行左侧腓肠肌、比目鱼肌、胫骨后肌、趾长屈肌、踇长屈肌、趾短屈肌肉毒素注射治疗，治疗后左侧肌张力由2级将至1+级，部分肌张力降至正常，为求进一步康复治疗转入我院，门诊拟“脑出血后遗症”收治入院。

现患者可独立步行，生活完全自理。

既往史：患者既往应酬较多，每天饮酒约4两，烟一包，身高170cm，体重83千克，余无。

一般临床资料：生命体征稳定。

康复功能评定：1）综合运动功能评定（Brunnstrom）：右侧正常，左侧上肢-手-下肢：Ⅴ–Ⅴ–Ⅴ2）肌张力（Ashworth）：右侧：正常左侧：肱二头肌1+级，肱三肌1+级，旋前肌1级，掌屈肌1级股四头肌1级、小腿三头肌1+、胫骨后肌1级、趾长屈肌0级、趾短屈肌0级、踇长屈肌0级3）Lovvett：肌力评定右侧:正常左侧：前屈肌群3+、外展肌群3+，腕背伸肌3级、指伸肌3级、指屈肌3级髂腰肌2级、臀中肌2级，臀大肌4级、腘绳肌3-级，胫前肌3-级，腓骨长短肌1级4）PROM：右侧正常左侧踝关节背伸0°5）反射：左侧腱反射：肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱反射均（+++）；原始反射：阳性支撑反射（+）病理反射：Babinskin（+）霍夫曼征（+）6）平衡评估：坐位/站位：Ⅲ/Ⅱ Berg评分：45分7）感觉评估：右侧正常左侧：轻触觉减退（左足底轻触觉基本正常），下肢重于上肢；手指位置觉、足趾位置觉均减退。