类风湿性关节炎合并骨质疏松

仙灵骨葆胶囊联合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎继发骨质疏松症有效性的系统评价郑子恢∗,李㊀琼,李文英,张白歌,马㊀琳,赵紫楠#(北京医院药学部,国家老年医学中心,中国医学科学院老年医学研究院,北京市药物临床风险与个体化应用评价重点实验室(北京医院),北京㊀100730)中图分类号㊀R932文献标志码㊀A文章编号㊀1672-2124(2021)03-0329-05DOI㊀10.14009/j.issn.1672-2124.2021.03.017摘㊀要㊀目的:系统评价仙灵骨葆胶囊联合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎(rheumatoid arthritis ,RA )继发骨质疏松症(osteoporosis ,OP )的有效性,为中药治疗该病提供参考依据㊂方法:检索the Cochrane Library ㊁PubMed ㊁EMBase ㊁中国知网㊁万方数据库㊁中国生物医学文献数据库和维普数据库,纳入比较仙灵骨葆胶囊联合甲氨蝶呤(研究组)与单独使用甲氨蝶呤(对照组)治疗RA 继发OP 的随机对照试验(randomized controlled trial ,RCT ),检索时限从建库起至2020年10月㊂按纳入与排除标准筛选文献㊁提取资料并评价纳入研究的方法学质量后,采用RevMan 5.4软件进行荟萃分析(Meta 分析)㊂结果:共4篇RCT 文献纳入分析,包括270例患者,其中研究组患者135例,对照组患者135例㊂分别对显效率㊁总有效率㊁骨密度(bone mineral density ,BMD )㊁晨僵时间和关节功能指数进行有效性评价㊂Meta 分析结果显示,两组患者在显效率(RR =1.59,95%CI =1.16~2.20,P =0.005)㊁总有效率(RR =1.29,95%CI =1.13~1.48,P =0.0003)㊁股骨颈BMD (MD =0.03,95%CI =0.02~0.04,P <0.00001)㊁晨僵时间(MD =-6.17,95%CI =-7.72~-4.63,P <0.00001)和关节功能指数(MD =-0.33,95%CI =-0.39~-0.27,P <0.00001)等方面的差异均有统计学意义,研究组患者上述指标明显优于对照组;两组患者腰椎BMD 比较,差异无统计学意义(MD =0.05,95%CI =-0.00~0.10,P =0.06>0.05)㊂结论:仙灵骨葆胶囊可有效提高甲氨蝶呤治疗RA 继发OP 的显效率㊁总有效率,改善股骨颈BMD ㊁晨僵时间和关节功能指数㊂关键词㊀仙灵骨葆胶囊;甲氨蝶呤;类风湿关节炎;骨质疏松症;Meta 分析;随机对照试验∗主管药师㊂研究方向:医院药学㊁循证药学㊂E-mail:12686@#通信作者:主管药师㊂研究方向:临床药学㊂E-mail:bellazhao2015@ Systematic Review of Efficacy of Xianling Gubao Capsules Combined with Methorexatein the Treatment of Rheumatoid Arthritis with OsteoporisisZHENG Zihui,LI Qiong,LI Wenying,ZHANG Baige,MA Lin,ZHAO Zinan (Dept.of Pharmaceutical Science,Beijing Hospital;NationalCenter of Gerontology,Chinese Academy of Medical Sciences;Instituteof Geriatric Medicine,Beijing Key Laboratory of Assessment of Clinical Drugs Risk and Individual Application(Beijing Hospital),Beijing 100730,China)ABSTRACT ㊀OBJECTIVE:To systematically evaluate the efficacy of Xianling Gubao capsules combined with methorexatein the treatment of rheumatoid arthritis (RA)with osteoporisis (OP),so as to provide reference for the treatment of the disease with traditional Chinese medicine.METHODS:The Cochrane Library,PubMed,EMBase,CNKI,Wanfang database,CBM and VIP database were retrieved to collect the randomized controlled trial (RCT)of Xianling Gubao capsules combined with methorexatein (study group)vs.methotrexate alone (control group)the treatment of RA with OP.The retrieval time was from the establishment of the database to Oct.2020.According to the inclusion and exclusion criteria,literature were screened,data were extracted,and the methodological quality of the included literature was evaluated.RevMan 5.4software was used for Meta-analysis.RESULTS:A total of 4literature that met the criteria were included,with a total of 270cases,including 135cases in the study group and 135cases in the control group.Significant efficiency,total effective rate,bone mineral density(BMD),morning stiffness time and joint function index were evaluated.Meta-analysis showed that two groups the differences of significant efficiency(RR =1.59,95%CI =1.16-2.20,P =0.005),total effective rate(RR =1.29,95%CI =1.13-1.48,P =0.0003),BMD of femoral neck(MD =0.03,95%CI =0.02-0.04,P <0.00001),morning stiffness time(MD =-6.17,95%CI =-7.72--4.63,P <0.00001)and joint function index(MD =-0.33,95%CI =-0.39--0.27,P <0.00001)and other aspects were statistically significant,the above indexes in the study group were significantly better than those in the control group.There was no significant difference in BMD of lumbar spine between two groups(MD =0.05,95%CI =-0.00-0.10,P =0.06>0.05).CONCLUSIONS:Xianling Gubao capsules can effectively increase the significant efficiency and total effective rate of methotrexate in the treatment of RA with OP,and improve the BMD of femoral neck,morning stiffness time and joint function index.KEYWORDS ㊀Xianling Gubao capsules;Methorexate;Rheumatoid arthritis;Osteoporisis;Meta-analysis;Randomized controlled trial㊀㊀类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是常见的一种关节炎,主要临床表现为多关节的对称性损伤[1]㊂RA的初期表征是骨骼钙质流失,短时间内就可以出现病变的转移,造成骨质疏松症(osteoporosis,OP),易发生骨折而导致患者残疾,给患者的身心健康及家庭㊁社会带来了极大的伤害[2]㊂小剂量甲氨蝶呤能明显改善关节症状和各项临床指标,是初期治疗RA的首选改善病情的抗风湿药,>60%的临床症状可以被有效控制[3]㊂临床还需要其他药物协助治疗,以增强RA导致OP的疗效㊂仙灵骨葆胶囊是在苗族民间验方的基础上开发研制的民族特色药,属于医保甲类药品,主要用于治疗骨折㊁OP和骨性关节炎等[4-5]㊂本研究旨在系统评价仙灵骨葆胶囊联合甲氨蝶呤治疗RA继发OP的有效性,为临床用药提供循证医学依据㊂1㊀资料与方法1.1㊀纳入与排除标准1.1.1㊀纳入标准:(1)研究类型为随机对照试验(randomized controlled trial,RCT);(2)研究对象为RA继发OP的患者;(3)对照组患者单独使用甲氨蝶呤治疗,研究组患者在对照组基础上加用仙灵骨葆胶囊,用法与用量不限;(4)研究总样本量ȡ48例;(5)用药周期ȡ6周;(6)结局指标包括临床治疗显效率㊁总有效率㊁骨密度(bone mineral density,BMD)㊁晨僵时间和关节功能指数㊂1.1.2㊀排除标准:(1)重复发表的文献;(2)数据类型不符合的文献;(3)研究方法不明确的文献;(4)无法获得完整数据的文献㊂1.2㊀文献检索策略检索the Cochrane Library㊁PubMed㊁EMBase㊁中国知网(CNKI)㊁万方数据库㊁中国生物医学文献数据库(CMB)和维普数据库(VIP),检索时限均为从建库至2020年10月㊂英文检索词包括 xinlinggubao XLGB Methorexate MTX Rheumatoid Arthritis 和 Osteoporisis ;中文检索词包括 仙灵骨葆 甲氨蝶呤 类风湿关节炎 和 骨质疏松 ㊂1.3㊀文献筛选与资料提取由2位作者独自完成文献筛查㊁资料提取并交叉核对㊂如遇分歧,与第三方讨论后解决㊂提取的内容有:(1)纳入RCT的基本信息;(2)纳入RCT的基线特征;(3)具体治疗方案;(4)评价偏倚风险的要素;(5)结局指标[6]㊂1.4㊀方法学质量评价由2位作者按照Cochrane Handbook推荐的风险评估标准[6]对纳入的RCT进行方法学质量评价,并交叉核对㊂如遇㊀㊀㊀㊀分歧,与第三方讨论后解决㊂1.5㊀统计学方法运用Cochrane协作网提供的RevMan5.4软件对数据进行统计分析㊂计量资料采用均数差(MD)为效应指标,计数资料采用风险比(RR)为效应指标,各效应量均提供点估计值和95%置信区间(CI)[6]㊂通过χ2检验和I2衡量各研究间的异质性,如果同质性良好(I2ɤ50%,Pȡ0.1),采用固定效应模型;若存在异质性(I2>50%,P<0.1),需要分析异质性的来源,明显的临床异质性采用亚组分析㊁敏感性分析或描述性分析等方式处理,剔除临床异质性影响后,采用随机效应模型进行Meta分析[6]㊂Pɤ0.5表示差异有统计学意义㊂发表偏倚通过漏斗图进行评估㊂2㊀结果2.1㊀文献筛选流程与结果初步检索数据库共发现32篇相关文献,均为中文文献,查重后剩余11篇文献,通过阅读文题和摘要等排除6篇文献,通过阅读全文排除1篇文献,最终纳入4篇文献,见图1㊂图1㊀文献筛选流程与结果Fig1㊀Literature screening process and results2.2㊀纳入文献的基本特征纳入的4篇文献[7-10]共涉及270例患者,其中研究组患者135例,对照组患者135例;对照组患者单独使用甲氨蝶呤治疗,研究组患者在对照组基础上加用仙灵骨葆胶囊治疗㊂纳入文献的基本特征见表1㊂表1㊀纳入文献的基本特征Tab1㊀General characteristics of included literature文献年龄/( xʃs,岁)病程( xʃs,年)病例数(男性/女性)干预措施研究组对照组研究组对照组研究组对照组研究组对照组疗程/周结局指标罗晓光等(2018年)[7]51.12ʃ10.8349.50ʃ9.988.40ʃ3.059.65ʃ4.1224(11/13)24(14/10)仙灵骨葆胶囊1.5g,1日2次+甲氨蝶呤10mg,1周1次甲氨蝶呤10mg,1周1次6①②③④马风英(2018年)[8]64.1ʃ5.263.4ʃ4.8 4.3ʃ0.6 4.1ʃ0.537(12/25)37(14/23)仙灵骨葆胶囊1.5g,1日2次+甲氨蝶呤5~10mg,1周1~2次甲氨蝶呤5~10mg,1周1~2次8①③④⑤⑥⑦⑧周锦良(2019年)[9]57.1ʃ4.056.3ʃ4.2 6.5ʃ1.4 6.2ʃ1.545(21/24)45(18/27)仙灵骨葆胶囊1.5g,1日2次+甲氨蝶呤5~10mg,1周1~2次甲氨蝶呤5~10mg,1周1~2次8①⑤⑥⑦⑧朱海波(2019年)[10]62.03ʃ5.861.22ʃ5.64.87ʃ0.764.08ʃ0.4629(10/19)29(11/18)仙灵骨葆胶囊1.5g,1日2次+甲氨蝶呤5~10mg,1周1~2次甲氨蝶呤5~10mg,1周1~2次8①③④⑤⑥⑧㊀㊀注:①BMD;②骨保护素;③总有效率;④显效率;⑤晨僵时间;⑥关节压痛指数;⑦关节肿胀指数;⑧关节功能指数Note:①BMD;②osteoprotegerin;③total effective rate;④significant effective rate;⑤morning stiffness time;⑥joint function index;⑦swollen joint count index;⑧joint function index2.3㊀纳入文献的方法学质量评价纳入文献的方法学质量评价结果显示,所纳入的4篇文献均提及随机分组;所有文献中分配隐藏及盲法均不清楚;治疗过程中,所有文献在研究终点的病例数与入组时一致㊂纳入文献的方法学质量评价风险偏倚图见图2㊂图2㊀纳入文献的方法学质量评价风险偏倚图Fig 2㊀Bias plot of methodology quality evaluationon included literature2.4㊀Meta 分析结果2.4.1㊀发表偏倚分析:所纳入的4篇文献[7-10]报均报告了腰㊀㊀㊀椎BMD,根据腰椎BMD 绘制漏斗图,结果显示,漏斗图左右基本对称,提示基本不存在发表偏倚,见图3㊂图3㊀腰椎BMD 的漏斗图Fig 3㊀Inverted funnel plot of the BMD of lumbar spine2.4.2㊀总有效率:3篇文献[7-8,10]报告了总有效率㊂异质性检验结果显示,Chi 2=0.33,P =0.85>0.1,I 2=0%,表明各研究间效应量具有同质性,故采用固定效应模型进行合并分析㊂Meta分析结果显示,研究组患者的总有效率显著高于对照组,差异有统计学意义(RR =1.29,95%CI =1.13~1.48,Z =3.63,P =0.0003),见图4㊂2.4.3㊀显效率:3篇文献[7-8,10]报告了显效率㊂异质性检验结果显示,Chi 2=1.18,P =0.56>0.1,I 2=0%,表明各研究间效应量具有同质性,故采用固定效应模型进行合并分析㊂Meta 分析结果显示,研究组患者的显效率显著高于对照组,差异有统计学意义(RR =1.59,95%CI =1.16~2.20,Z =2.84,P =0.005),见图5㊂图4㊀两组患者临床治疗总有效率比较的Meta 分析森林图Fig 4㊀Meta-analysis of comparison of total effective rate between twogroups图5㊀两组患者临床治疗显效率比较的Meta 分析森林图Fig 5㊀Meta-analysis of comparison of significant effective rate between two groups2.4.4㊀腰椎BMD:4篇文献[7-10]报告了腰椎BMD㊂异质性检验结果显示,I 2=64%>50%,P =0.04<0.1,提示各研究间的异质性具有统计学意义,故采用随机效应模型,合并后MD 为0.04(95%CI =-0.03~0.05)㊂当去除文献[8]后,剩余研究间的异质性得到很大程度降低(I 2=55%,P =0.11>0.1),故采用固定效应模型进行合并分析㊂Meta 分析结果显示,两组患者腰椎BMD 的差异无统计学意义(MD =0.05,95%CI =-0.00~0.10,Z =1.92,P =0.06>0.05),见图6㊂2.4.5㊀股骨颈BMD:4篇文献[7-10]报告了股骨颈BMD㊂异质性检验结果显示,I 2=40%<50%,P =0.17>0.1,提示各研究间的效应量不具有异质性,故采用固定效应模型进行合并分析㊂Meta 分析结果显示,研究组患者的股骨颈BMD 显著高于对照组,差异有统计学意义(MD =0.03,95%CI =0.02~0.04,Z =6.25,P <0.00001),见图7㊂2.4.6㊀晨僵时间:3篇文献[8-10]报告了晨僵时间㊂异质性检验结果显示,I 2=0%<50%,P =0.97>0.1,提示各研究间的效应量不具有异质性,故采用固定效应模型进行合并分析㊂Meta分析结果显示,研究组患者的晨僵时间显著短于对照组,差异有统计学意义(MD =-6.17,95%CI =-7.72~-4.63,Z =7.85,P <0.00001),见图8㊂2.4.7㊀关节功能指数:3篇文献[8-10]报告了关节功能指数㊂异质性检验结果显示,I 2=72%>50%,P =0.03<0.1,提示各研究间的异质性具有统计学意义,故采用随机效应模型,合并后的MD 为-0.29(95%CI =-0.36~-0.22)㊂当去除文献[9]㊀㊀㊀㊀㊀㊀图6㊀两组患者腰椎BMD 比较的Meta 分析森林图Fig 6㊀Meta-analysis of comparison of BMD of lumbar spine between twogroups图7㊀两组患者股骨颈BMD 比较的Meta 分析森林图Fig 7㊀Meta-analysis of comparison of BMD of femoral neck between twogroups图8㊀两组患者晨僵时间比较的Meta 分析森林图Fig 8㊀Meta-analysis of comparison of morning stiffness time between twogroups图9㊀两组患者关节功能指数比较的Meta 分析森林图Fig 9㊀Meta-analysis of comparison of joint function index between two groups后,剩余研究间的异质性得到很大程度降低(I 2=0%,P =0.41>0.1),故采用固定效应模型进行合并分析㊂Meta 分析结果显示,研究组患者的关节功能指数显著高于对照组,差异有统计学意义(MD =-0.33,95%CI =-0.39~-0.27,Z =11.09,P <0.00001),见图9㊂3㊀讨论OP 是以骨的微观构造变化为特点的致使骨的脆性增加㊁骨量减少而易发生骨折的一种周身性疾病,是RA 初期的表征之一㊂OP 的主要临床结局是骨质疏松性骨折,研究结果发现,RA 患者发生OP 的概率是健康人群的3倍,早期的干预具有重要的临床意义[7,11]㊂目前,临床上仍缺少治疗OA 的有针对性的药物,使用非甾体抗炎药和软骨组织保护剂是目前临床常用的治疗手段;近年来多有文献报道治疗OA 的新药,如雷尼酸锶㊁双磷酸盐类药物㊁雌激素及维生素D 等㊂西医常规使用的抗风湿药对减缓骨破坏的效果并不尽如人意,近年来,有文献报道,中药对骨代谢疾病具有特殊治疗效果,尤其是治疗OP,已有大量研究,无明显不良反应[12-13]㊂但个体差异较大,缺乏高质量的循证数据㊂本研究纳入仙灵骨葆胶囊联合甲氨蝶呤对比单独使用甲氨蝶呤治疗RA 继发OP 的RCT 文献,对仙灵骨葆胶囊与甲氨蝶呤联合治疗的有效性进行系统评价,现将研究结果报告如下㊂Meta 分析结果显示,研究组患者的临床治疗显效率㊁总有效率㊁股骨颈BMD㊁晨僵时间和关节功能指数均显著优于对照组,差异均有统计学意义;两组患者腰椎BMD 的差异无统计学意义㊂由于本次Meta 分析纳入的样本量偏少,还需要更多的数据支持㊂由于所纳入的研究均未提及不良反应,因此,还需今后开展更多的RCT 研究提供安全性方面的支持㊂杜倩等[14]纳入了仙灵骨葆胶囊致不良反应185例,分析结果显示,主要为消化系统损害(占82.68%),大部分患者(占61.62%)的症状在停药后逐渐消失㊂章轶立等[15]的研究中,496例患者使用仙灵骨葆胶囊,共发生不良反应377例,其中严重不良反应4例,包括死亡1例㊁脑血管意外1例㊁消化道不适1例和过敏反应1例;轻度不良反应中最常见的为胃肠损害㊂通过上述综合分析,仙灵骨葆胶囊的安全性总体上是可接受的㊂中医学以为,RA 为筋骨懈怠,骨失髓养,肝肾渐亏,,筋骨失养,肝肾两亏而脆弱所致,因此,RA 与肝肾羸弱关联最为密切,故治疗上应以肝肾同补㊁通络活血为主㊂丹参㊁补骨脂㊁熟地黄和淫羊藿等是仙灵骨葆胶囊的主要成分,具有接骨续筋㊁滋肝补肾㊁壮骨强身的功效㊂本研究所纳入的文献只有4篇,通过检索发现国外目前尚未有相应研究,并且各研究均为小样本研究;另外,所纳入的研究未明确随机方法㊁盲法的实施,文献质量普遍不高,响了结果的可靠性㊂因此,今后需要更多高质量㊁高样本量的RCT 研究继续验证仙灵骨葆胶囊的疗效和安全性,为临床用药提供强有力的证据㊂综上所述,仙灵骨葆胶囊联合甲氨蝶呤治疗RA 继发OP,除提高腰椎BMD 的效果与单独使用甲氨蝶呤相当外,在改善显效率㊁总有效率㊁股骨颈BMD㊁晨僵时间和关节功能指数方面的效果均优于单独使用甲氨蝶呤㊂(下转第337页)酸镁可明显降低化疗过程中肝功能异常发生率,明显降低生化指标ALT㊁ALP及TBIL水平,可能与异甘草酸镁的药理机制相关㊂异甘草酸镁为第4代甘草酸制剂,具有类似肾上腺皮质激素的非特异性抗炎作用,具有保护肝细胞膜㊁改善肝功能的多重作用[17]㊂药理实验结果证明,异甘草酸镁可针对炎症通路,抑制3条炎症通路相关炎症反应信号的活性,下调炎症通路上游相关促炎因子的表达,减少核因子κB过度表达诱发的炎症反应,阻断炎症通路下游;同时,其能够促进肝细胞的增殖,抑制肝星形细胞的形成而抑制肝纤维化的发生,从而发挥免疫调节功能,减轻肝脏的病理损害,改善受损的肝细胞功能[17-18]㊂本研究亦存在一定局限性㊂Meta分析结果显示,ALT㊁ALP和TBIL指标涉及的研究间统计学异质性较大,故进行相应的敏感性分析㊂阅读文献发现,纳入的研究对象不完全一致,患者所患肿瘤类型不完全一致,所用化疗药不尽相同,另外,干预措施中研究组异甘草酸镁的剂量和对照组其他护肝药种类㊁剂量㊁疗程不一致,均可能导致各研究间的统计学异质性㊂对报告了肝功能异常发生率的9项研究绘制漏斗图,结果显示,漏斗图不呈左右对称,说明可能有阴性结果尚未发表;纳入的文献是否采用盲法研究尚未交待清楚,可能使得结果存在一定偏倚㊂期待纳入更多高质量㊁大样本㊁多中心研究,对异甘草酸镁预防化疗药所致肝损伤提供更多证据㊂本研究中所纳入的研究对象均为我国肿瘤患者,在一定程度上避免了基因多态性对结果的影响;纳入的肿瘤患者范围广,涉及病种多,使用的化疗药种类繁多㊂本研究结果显示,抗肿瘤化疗过程中使用异甘草酸镁,能够预防化疗药所致肝损伤,明显降低肝功能异常发生率,具有临床使用价值㊂但临床预防性使用异甘草酸镁的指征㊁给药时间和疗程等,尚需进一步探讨㊂参考文献[1]方凯,许健,徐可,等.化疗药物致肝损伤的作用机制[J].临床肝胆病杂志,2020,36(3):677-679.[2]丁晓霞,白兆琴,冯晶,等.肺癌患者化疗后发生药物性肝损伤的临床分析[J].中国医院用药评价与分析,2018,18(11):1558-1560,1563.[3]闫玉兰,莫永森,张冬梅.异甘草酸镁对化疗药物致初治胃肠道肿瘤患者肝损害的预防作用[J].中华肝脏病杂志,2015,25(3):204-208.[4]李琴,李玲.3种药物预防胃肠道肿瘤患者化疗致肝损伤的临床观察和经济学评价[J].中国药房,2017,28(29):4042-4045. 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中药鹿瓜多肽注射液治疗老年类风湿关节炎继发骨质疏松症
52例临床观察
陈硕敏;叶建勋;杜松柏
【期刊名称】《齐齐哈尔医学院学报》
【年(卷),期】2012(033)009
【摘要】目的观察中药鹿瓜多肽注射液治疗老年类风湿关节炎继发骨质疏松症的疗效及对白细胞介素-18(IL-18)的影响,以期为临床工作提供理论依据.方法将104例我院诊治的老年类风湿关节炎继发骨质疏松症患者,随机分为两组,观察组52例,应用中药鹿瓜多肽注射液治疗,对照组共52例,单纯应用西医治疗.观察两组疗效的差别及对血清中IL-18的影响.结果观察组治疗的效果明显优于对照组,观察组对血清中IL-18的降低作用更明显.结论中药鹿瓜多肽注射液治疗老年类风湿关节炎继发骨质疏松症,效果明显,且能有效降低IL-18的表达,临床治疗中可以积极应用.【总页数】2页(P1143-1144)
【作者】陈硕敏;叶建勋;杜松柏
【作者单位】广东省东莞市凤岗医院,523695;广东省东莞市大岭山医院,523695;广东省东莞市中医院,523695
【正文语种】中文
【相关文献】
1.中药方治疗类风湿关节炎继发骨质疏松43例临床观察 [J], 谢婧娜;王岸
2.鹿瓜多肽注射液治疗类风湿性关节炎继发骨质疏松症的疗效分析 [J], 游维丽
3.鹿瓜多肽注射液治疗老年类风湿关节炎继发骨质疏松症的疗效分析 [J], 刘彦洁;杨慧君;王晓宇
4.仙灵骨葆胶囊治疗类风湿关节炎继发骨质疏松症的临床观察 [J], 罗晓光;曾萍萍;闫兵
5.中药内服外敷治疗老年甲亢继发骨质疏松症的疗效评价 [J], 马玉棋
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类风湿性关节炎并发骨质疏松患者骨密度、骨代谢指标与血清IL-17、MMP-9水平的关系刘海【摘要】Objective To investigate the relationship between bone mineral density ( BMD ) , bone metabolic biochemical markers and interleukin 17 ( IL-17 ) , matrix metalloproteinase-9 ( MMP-9 ) in patients with rheumatoid arthritis complicated by osteoporosis.Methods Nighty patients with rheumatoid arthritis who were admitted into our hospital from January 2013 to January 2015 were enrolled in the study.According to BMD determined by dual-energy X-ray absorptiometry, these patients were divided into normal BMD group, low BMD group and osteoporosis group.The serum levels of bone metabolic biochemical markers, including osteocalcin ( BGP ) , parathyroid hormone ( PTH ) , bone alkaline phosphatase (BALP), typeⅠcollag en cross-linked carboxy-terminal peptide (CTX-Ⅰ) were detected by radioimmunoassay,moreover, the serum levels of IL-17 and MMP-9 were detected by ELISA.Results Among 90 patients with rheumatoid arthritis, the incidences of osteoporosis and osteopenia were 18.89% (17/90),47.78% (43/90), respectively.The BMD in lumbar spine, femoral neck and Ward ’ s triangle in normal BMD group, low BMD group and osteoporosis group was gradually decreased in order,there was a significant difference among the three groups ( P <0.05), BMI,serum BGP,PTH levels were gradually decreased in the three groups, however ESR, serum CRP, CTX-Ⅰ, BALP, IL-17, MMP-9 levels were graduallyincreased,there were significant differences among the three groups ( P<0.05).The Sperman correlation analysis showed that the BMD in lumbar spine, femoral neck and Ward’ s triangle in patients with rheumatoid arthritis was positively correlated to BMI,serum BGP,PTHlevels,however,which was gegatively related with ESR,CRP,CTX-Ⅰ,BALP,IL-17, MMP-9 levels ( P <0.05).Conclusion BMD is correlated to the serum levels of BGP, PTH, CTX-Ⅰ, BALP, IL-17, MMP-9 in patients with rheumatoid arthritis complicated by osteoporosis,moreover, the increase of IL-17 and MMP-9 levels may play an important role in the pathogenesis of osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis.%目的：观察类风湿性关节炎并发骨质疏松患者骨密度（ BMD）、骨代谢指标与血清白介素17（ IL-17）、基质金属蛋白酶9（MMP-9）水平的关系。

子溶质,如B U N ㊁S C r ㊁A L T ㊁A S T 的清除率更高.作者推测,同等治疗剂量下,C V V H 模式不用透析液,只需置换液,根据其对流原理,故对大分子毒素清除效果更佳;而C V V H D F 模式需要透析液和置换液,可能是因为透析增加了弥散原理,故对小分子毒素的清除更充分.D E L L I N G E R 等[１２]研究表明,在C V V H 治疗剂量的基础上,加入一定的C V V H D F 透析剂量,可有效提高患者的短期存活率.综上所述,C R R T 治疗R M 综合征合并A K I 具有血流动力学稳定㊁溶质清除率高㊁清除炎症介质㊁改善内皮功能㊁调节细胞免疫功能等优点[１３].C R R T 的不同模式均能有效清除溶质,C V V H D F 对小分子的清除更佳,而C V V H 对中㊁大分子的清除更佳,各有优势.可根据不同治疗目的选择合适的C R R T 模式.参考文献[１]文丹,邹彦芳,沈平雁,等．横纹肌溶解综合征致急性肾损伤临床预后分析[J ]．上海医学,２０１５,３８(５):３８７Ｇ３９０．[２]汪晓波,尤荣开,邵朝朝,等．C V V H 治疗横纹肌溶解综合征合并急性肾衰竭[J ]．中国急救复苏与灾害医学杂志,２０１４,９(２):１７９Ｇ１８０．[３]Z HA N GL ,K A N G Y ,F UP ,e t a lM y o g l o b i n c l e a r a n c e b y co n t i n Ｇu o u s v e n o u s Ｇv e n o u s h a e m o f i l t r a t i o n i n r h a b d o m y o l y s i sw i t ha c u t e k i d n e y i n j u r y :a c a s e s e r i e s [J ]．I n j u r y,２０１２,４３(５):６１９Ｇ６２３．[４]常淑文,宋静．C R R T 治疗横纹肌溶解合并急性肾衰竭患者的临床观察及护理[J ]．临床护理杂志,２０１５,１４(１):３０Ｇ３２．[５]李琚,徐道亮．横纹肌溶解症与急性肾损伤[J ]．肾脏病与透析肾移植杂志,２０１３,２３(１):７５Ｇ８０．[６]王芳芳．横纹肌溶解综合征并急性肾损害４３例临床分析[J 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t h e t r e a t m e n t of e x e r t i o n a l h e a t s t r o k ea n d m u l t i o r Ｇg a n f a i l u r e [J ]．P e d i a t rN e ph r o l ,２０１３,２８(６):９７１Ｇ９７４．(收稿日期:２０１８Ｇ０８Ｇ１５㊀修回日期:２０１８Ｇ１１Ｇ２０)ә㊀通信作者,E Ｇm a i l :f a n l i f e n gt a i h e ＠１２６．c o m . 临床研究绝经后女性类风湿关节炎合并骨质疏松的临床特点分析陈㊀璐,范利锋ә,曹森林(十堰市太和医院东院区慢性病中心２病区,湖北４４２０００)㊀㊀[摘㊀要]㊀目的㊀研究绝经后女性类风湿关节炎(R A )合并骨质疏松的临床特点.方法㊀选取２０１６年６月１日至２０１７年６月１日该院收治确诊为R A 的绝经后女性患者５６例作为R A 组,另选取同期绝经后健康女性５６例作为对照组.采用双能X 射线骨密度仪检测２组研究对象前臂㊁腰椎L １~４及股骨颈的骨密度,根据检查结果统计２组研究对象骨质疏松㊁骨量减少㊁骨量正常的例数,统计２组研究对象骨质疏松发生部位.记录R A 组患者２８个关节中关节肿胀数㊁关节疼痛数,检测红细胞沉降率.将R A 组分为骨质疏松组(３６例)㊁骨量减少组(１６例)和骨量正常组(４例),计算３个亚组患者疾病活动评分２８的平均值.将R A组患者分为骨质疏松组(３６例)和非骨质疏松组(包括骨量减少及骨量正常者２０例),计算２个亚组患者激素使用年限的平均值.结果㊀R A 组患者骨质疏松发生率明显高于对照组,骨量正常比例明显低于对照组,差异均有统计学意义(P ＜０．０５);骨质疏松发生部位与对照组比较,差异无统计学意义(P ＞０．０５).R A 组的骨质疏松组患者疾病活动评分２８明显高于骨量正常组,差异有统计学意义(P ＜０．０５).R A 组的骨质疏松组患者激素使用年限明显长于非骨质疏松组,差异有统计学意义(P ＜０．０５).结论㊀在绝经后女性中,R A 患者较健康者更易发生骨质疏松;R A 患者合并骨质疏松可能与患者激素使用年限㊁疾病活动度相关.[关键词]㊀绝经期;㊀关节炎,类风湿;㊀骨质疏松D O I :１０．３９６９/j．i s s n ．１００９Ｇ５５１９．２０１９．０７．０２７中图法分类号:R ５９３．２２;R ５８９．５文章编号:１００９Ｇ５５１９(２０１９)０７Ｇ１０４９Ｇ０４文献标识码:B㊀㊀类风湿关节炎(R A )是一种慢性自身免疫性疾病,以侵蚀性关节炎为主要临床表现,最终出现关节软骨和骨破坏.目前,流行病学资料证实,８０．００％的R A 患者发病于３５~５０岁,女性患者约为男性的３倍[１].既往对R A 并发症的相关研究表明,其骨质疏松发生率为１５．９２％[２].为排除年龄㊁性别对骨量变化的影响,本研究调查了绝经后女性中R A 患者及健康者的骨密度(B M D )情况,收集相关资料,旨在探９４０１ 现代医药卫生２０１９年４月第３５卷第７期㊀JM o dM e dH e a l t h ,A pr i l ２０１９,V o l ．３５,N o ．７讨R A患者合并骨质疏松的临床特点及相关因素.１㊀资料与方法１．１㊀资料１．１．１㊀研究对象㊀选取２０１６年６月１日至２０１７年６月１日本院收治确诊为R A的绝经后女性患者５６例作为R A组,另选取绝经后健康女性５６例作为对照组.１．１．２㊀纳入标准㊀(１)绝经后女性;(２)符合１９８７年美国风湿病学会修订的分类诊断标准:①晨僵至少１h,ȡ６周;②３个或以上关节肿,ȡ６周;③腕㊁掌指㊁近端指间关节肿,ȡ６周;④对称性关节肿,ȡ６周;⑤皮下结节;⑥手X线片改变;⑦类风湿因子检测阳性.以上４项及以上阳性者诊断为R A.１．１．３㊀排除标准㊀(１)患有肿瘤疾病㊁糖尿病㊁甲状腺及甲状旁腺疾病㊁肾脏疾病等;(２)长期使用雌激素㊁抗凝药物等.１．２㊀方法１．２．１㊀收集相关资料㊀收集２组研究对象的民族㊁年龄㊁体重等一般资料,同时收集R A组患者关节肿胀数目㊁关节疼痛数目㊁红细胞沉降率㊁激素使用年限等,据疾病活动评分２８(D A S２８)软件计算D A S２８.D A S２８＝０．５６ˑ关节疼痛数＋０．２８ˑ关节肿胀数＋０．７０ˑI n(红细胞沉降率)＋０．０１４ˑ(视觉模拟评分).１．２．２㊀B M D检测㊀采用十堰市太和医院影像中心双能X射线骨密度仪,对患者前臂㊁L１~４㊁股骨颈的骨矿含量进行测定.１．２．３㊀骨质疏松诊断标准㊀参照２０１４年中国人骨质疏松症诊断标准专家共识的相关标准,如有１个或以上部位B M D值(g/c m２)低于正常同性别峰值２．５个标准差则诊断为骨质疏松,低于１个标准差则诊断为骨量减少,ʃ１个标准差之间诊断为骨量正常.１．２．４㊀观察指标㊀根据检查结果统计２组研究对象骨质疏松㊁骨量减少㊁骨量正常的例数,统计２组研究对象骨质疏松发生部位.并将R A组分为骨质疏松组(３６例)㊁骨量减少组(１６例)和骨量正常组(４例).计算３个亚组患者D A S２８的平均值.将R A组患者分为骨质疏松组(３６例)和非骨质疏松组(包括骨量减少及骨量正常者２０例),计算２个亚组患者激素使用年限的平均值.１．３㊀统计学处理㊀应用S A S S１６．０统计软件进行数据分析,计数资料以率或构成比表示,组间比较采用χ２检验;计量资料以xʃs表示,采用方差分析,多组间比较采用L S D㊁T a m h a n eᶄs方差分析;所有检验均为双侧检验;检验水准:α＝０．０５,P＜０．０５为差异有统计学意义.２㊀结㊀㊀果２．１㊀２组研究对象一般资料比较㊀R A组患者年龄４５~７８岁,平均(５８．６ʃ８．５)岁;体重４０~７６k g,平均(５５．９ʃ７．５)k g.对照组研究对象年龄４７~７２岁,平均(５７．６ʃ６．７)岁;体重４５~８８k g,平均(６０．９ʃ８．３) k g.２组研究对象年龄㊁体重等一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞０．０５).见表１.表１㊀㊀２组研究对象一般资料比较项目R A组(n＝５６)对照组(n＝５６)性别女女是否绝经是是吸烟史无无年龄(xʃs,岁)５８．６ʃ８．５５７．６ʃ６．７体重(xʃs,k g)５５．９ʃ７．５６０．９ʃ８．３２．２㊀２组研究对象骨质疏松发生情况比较㊀R A组患者骨质疏松发生率明显高于对照组,骨量正常比例明显低于对照组,差异均有统计学意义(P＜０．０５).见表２.表２㊀㊀２组研究对象骨质疏松发生情况比较[n(％)]组别n骨质疏松骨量减少骨量正常R A组５６３６(６４．２９)a１６(２８．５７)４(７．１４)a对照组５６１８(３２．１４)１７(３０．３６)２１(３７．５０)㊀㊀注:与对照组比较,a P＜０．０５２．３㊀２组研究对象骨质疏松发生部位比较㊀２组研究对象骨质疏松发生部位比较,差异均无统计学意义(P＞０．０５).见表３.表３㊀㊀２组研究对象骨质疏松发生部位比较[n(％),处]组别前臂股骨颈L１~４合计R A组２３(２９．８７)２４(３１．１７)３０(３８．９６)７７(１００．００)对照组１６(４０．００)８(２０．００)１６(４０．００)４０(１００．００)２．４㊀R A组的骨质疏松组和非骨质疏松组患者激素使用年限比较㊀R A组的骨质疏松组患者激素使用年限[(８．８３３ʃ６．６２９)年]明显长于非骨质疏松组[(５．０３ʃ４．９０)年],差异有统计学意义(P＜０．０５).２．５㊀R A组的骨质疏松组㊁骨量减少组和骨量正常组患者D A S２８比较㊀R A组的骨质疏松组患者D A S２８明显高于骨量正常组,差异有统计学意义(P＜０．０５).见表４.表４㊀㊀R A组的骨质疏松组㊁骨量减少组和骨量正常组㊀㊀㊀患者D A S２８比较(xʃs,分)组别n D A S２８骨质疏松组３６４．９９６ʃ１．２１１a骨量减少组１６４．３４０ʃ１．０３２骨量正常组４３．８１５ʃ０．５０４㊀㊀注:与骨量正常组比较,a P＜０．０５３㊀讨㊀㊀论㊀㊀R A是一种累及全身多个系统器官㊁骨关节进行０５０１ 现代医药卫生２０１９年４月第３５卷第７期㊀JM o dM e dH e a l t h,A p r i l２０１９,V o l．３５,N o．７性破坏并最终导致关节畸形的自身免疫性疾病.骨质疏松是以骨量减低㊁骨结构破坏导致骨脆性增加㊁骨痛及骨折等病理改变的骨代谢疾病.二者均有骨关节破坏的过程.目前,有研究表明,R A患者骨质疏松发生率显著升高[３Ｇ４].本研究结果显示,绝经后健康女性骨质疏松发生率为３２．１４％,与我国５０~８９岁女性骨质疏松发生率３１．００％基本相符[５];相比较而言,R A患者骨质疏松发生率显著偏高,达６４．２９％,与李芳菲等[６]和王利等[７]的研究结果一致.V A N D E R 等[８]研究表明,R A患者骨质疏松发生率为健康者的２倍,本研究结果也证实了这一点.R A患者发生骨质疏松的影响因素众多.目前,相关研究表明,女性㊁老龄㊁R A病程㊁R A疾病活动度均为R A患者发生骨质疏松的危险因素[９Ｇ１０].本研究对R A患者的D A S２８及激素使用年限进行了统计及比较,结果显示,R A患者疾病活动度越高,激素使用年限越长,骨质疏松发生率越高.R A患者以关节肿胀疼痛㊁晨僵㊁畸形等为典型临床症状,最常出现的部位是腕㊁掌指关节及近端指间关节.王昱等[１１]在有关女性R A患者手腕B M D的研究结果显示,R A患者腕部B M D低于脊柱㊁髋部.本研究对R A组和对照组骨质疏松发生部位(包括前臂㊁L１~４㊁股骨颈)进行比较,显示２组无明显差异.推测绝经后R A患者发生骨质疏松不仅是局部骨关节侵蚀的结果,而是全身骨代谢异常导致.在有关R A发生骨质疏松机制的研究中,通过对R A患者体内炎性细胞因子(如白细胞介素Ｇ１β㊁C反应蛋白)㊁红细胞沉降率㊁骨代谢标志物(骨钙素㊁Ⅰ型胶原交联羧基末端肽㊁碱性磷酸酶)的检测发现,骨代谢异常是发生骨质疏松的主要原因,且合并骨质疏松者相关炎性细胞因子水平更高[１２Ｇ１４].另外,本研究结果显示,R A 组的骨质疏松组患者D A S２８明显高于骨量正常组,差异有统计学意义(P＜０．０５),说明骨质疏松的发生与疾病活动度相关.在R A患者的治疗中,作为具有强大抗炎作用的糖皮质激素备受关注,但其在药物导致的骨质疏松发生率中居首位,且无安全剂量.刘文等[１５]研究表明, R A患者发生脊柱骨质疏松性骨折者激素使用时间及累积量均较未发生骨折者高.刘瑜等[１６]的研究也表明,激素使用时间长㊁激素累积使用量大是R A患者发生骨质疏松性椎体压缩性骨折的危险因素.糖皮质激素诱导骨质疏松的机制复杂多样,有研究表明,糖皮质激素通过抑制成骨细胞增殖与分化,促进破骨细胞凋亡,减少Ⅰ型胶原合成,导致骨形成受阻,进而引起骨质疏松[１７].徐大霞等[１８]研究表明,糖皮质激素导致的骨质疏松过程中成骨细胞始终处于低成骨状态,且呈持续降低趋势.而王文娇等[１２]在通过对骨转换标志物的分析后认为,与原发性骨质疏松比较,R A患者合并骨质疏松属高转换型骨质疏松,提示糖皮质激素所致骨质疏松与R A患者合并骨质疏松的机制不同.本研究结果显示,R A组的骨质疏松组患者激素使用年限明显长于非骨质疏松组,差异有统计学意义(P＜０．０５),提示R A患者合并骨质疏松可能与激素相关,但由于未对骨转换标志物进行检测,未能明确二者的相关性,尚有待于进一步研究.综上所述,在绝经后女性中R A患者较健康女性骨质疏松发生率更高;在R A患者中骨质疏松的发生可能与糖皮质激素使用年限㊁R A疾病活动度相关.积极控制疾病活动度㊁减少激素使用可能降低骨质疏松发生率.关于R 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H状态[３Ｇ４].目前,临床儿科医生对新生儿H T治疗方案存在较大的争议[５].因此.本研究选取２０１６年１月至２０１８年１月本院收治的新生儿H T患儿２２０例,通过持续随访,旨在探索H T患儿的自然转归和治疗时机,为临床治疗提供参考依据.１㊀资料与方法１．１㊀研究对象㊀选取２０１６年１月至２０１８年１月本院收治的新生儿H T患儿进行建档㊁随访.考虑到过高的T S H对儿童神经系统造成损害,故选取T S H为６．０~１５．０μI U/m L患儿２２０例进行研究,仅对其进行随访而不给予治疗;对T S H＞１５．０μI U/m L的患儿直接给予服药治疗,未纳入本研究.１．２㊀方法１．２．１㊀分组㊀２２０例患儿中完成随访１８４例,未完成随访３６例.将完成随访的１８４例患儿按T S H水平分为甲组(T S H＜１０．０μI U/m L,１１８例)和乙组(T S H为１０．０~１５．０μI U/m L,６６例).１．２．２㊀甲状腺功能检测㊀采集２组患儿静脉血２m L 检测游离三碘甲状腺原氨酸㊁F T４和T S H水平.检测方法为化学发光免疫分析法,仪器为罗氏C o b a s e ６０１电化学发光全自动免疫分析系统,试剂为相应试剂.F T４参考值８．９~１７．２p g/m L,T S H参考值０．３~４．５μI U/m L.１．２．３㊀观察指标㊀患儿１周岁时按身高进行分级,参照２００６版世界卫生组织(WH O)«儿童生长发育评价»标准分为上㊁中上㊁中＋㊁中－㊁中下㊁下６个等级.每６~１２个月测评１次贝利智能发育.１．２．４㊀随访㊀２组患儿前３个月每月随访１次,４~１２个月每２个月随访１次.１．３㊀统计学处理㊀应用E x c e l软件㊁S P S S１６．０统计软件进行数据分析及图表处理,计量资料以xʃs表示,采用t检验;计数资料以率或构成比表示,采用χ２检验;采用二元l o g i s t i c回归模型㊁非参数M a n nＧW h i t n e y分析法.P＜０．０５为差异有统计学意义.２㊀结㊀㊀果２．１㊀２组患儿自然转归情况比较㊀１８４例患儿中甲状腺功能在６个月内完全恢复１５０例(８１．５％).２组患儿自然转归情况比较,差异无统计学意义(P＞０．０５).见表１.２．２㊀２组患儿智能和体格发育指数比较㊀２组患儿２５０１ 现代医药卫生２０１９年４月第３５卷第７期㊀JM o dM e dH e a l t h,A p r i l２０１９,V o l．３５,N o．７。