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中小学生健康体检表
学校名称：年级班级姓名：性别民族学号
出生日期年月日入学日期年月日既往史：□肝炎□肺结核□先天性心脏病
□地方病□过敏史□其它
xx 省教育厅
监制xx 省卫生厅
注：１、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“√”，地方病、过敏史、“其它”写上病名。
２、检查无阳性发现者可填“／”，发现阳性结果填写病名或阳性特征。
３、“*”小学、初中入学新生必检项目。
“**”寄宿制学生必要时到符合规定的医疗机构进行的体检项目。
广大青少年身心健康、体魄强健、意志坚强、充满活力，
是一个民族旺盛生命力的体现，是社会文明进步的标志，是
国家综合实力的重要方面。
希望学生们走向操场、走进大自
然、走到阳光下，形成体育锻炼的热潮，养成良好的体育锻
炼习惯和健康的生活方式，以强健的身体为中华民族的伟大
复兴而努力学习。
XXX省中小学生健康检查表
编号：
学校名称: 班级: 建表日期: 年月日学生姓名: 性别: 民族: 出生日期: 年月日年龄: 家庭住址:
既往重要病史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）: 其他（病名）: 既往疾病诊断日期：年月日检查项目
体检日期
年月日年月日年月日年月日年月日年月日
形体指标身高(cm) 体重(kg) 医生签名
机能血压(mmhg) 医生签名
内科常规
心
肺
肝
脾
医生签名
眼科视
力
右
左
沙眼
结膜炎医生签名
口腔
龋齿
牙周医生签名
注：①“既往重要病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处画“√”号，地方病应注上病名。
“其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。
②在“检查项目”栏各项中必须填写检查结果，检查结果无阳性发现者可填“/”，发现阳性结
果者可填写病名或阳性体征。
形态机能、视力、龋齿、实验室检查等项，记录具体数据。
③“＊”入学新生必检项目；“＊＊”寄宿制新生入学时增加检查项目、其他寄宿制学生必要时
增加检查项目。
④各科检查完毕后，检查医师须签名，以示负责。
编号：
中小学生健康体检表
学校名称：
年级班级
姓名：
性别
民族
学号
出生日期年月日
家庭地址：
福鼎市医院制
一、既往史：□无
□肝炎□肺结核□先天性心脏病
□地方病□过敏史□其它
既往疾病诊断日期：年月日二、体检项目
注：１、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“√”，
地方病、过敏史、在“其它”写上病名，并填写诊断时间。
２、检查无阳性发现者可填“／”，发现阳性结果填写病名或阳性特征。
形态、机能、视力等项，记录具体数据。
温馨提示：广大青少年身心健康、体魄强健、意志坚强、充满活力，是一个民族旺盛生命力的体现，是社会文明进步的标志，是国家综合实力的重要方面。
希望学生们走向操场、走进大自然、走到阳光下，形成体育锻炼的热潮，养成良
好的体育锻炼习惯和健康的生活方式，以强健的身体为中华民族的伟大复兴而努力学习。
中学生健康体检表
学号学校班级姓名性别年龄监护人病史标志□（1 无，0 有）
裸眼视力右: 左:
眼科检查者：眼病
沙眼□（1 无，0 有）结膜炎□（1 无，0 有）
血压
心肺
内科检查者：肝脾
身高厘米体重千克
发育情况□（1 良，2 中，3 差）
头面
部
□（1 正常，2 其它）
外科脊柱
四肢
□（1 正常，2 其它）颈部□（1 正常，2 其它）检查者：泌尿
外
□（1 正常，2 其它）骨科□（1 正常，2 其它）
普外□（1 正常，3 其它）
淋巴
结
皮肤科皮肤□（1 正常，2 其它）其它检查者：
听力左耳□（1 正常，2 其它）右耳□（1 正常，2 其它）
耳鼻检查者：嗅觉□（1 正常，2 迟钝）其它
唇腭□（1 正常，2 其它）是否口吃□（1 否，2 是）检查者：
口腔
牙齿齿缺失（+ ）□（1 正常，2 其它）其它
体检结论：
体检医生：。
