国家重性精神疾病基本数据收集分析系统所有表格

重性精神疾病患者基本数据信息采集表
填报单位：填报人：填报时间：年月日患者姓名：编号：
性别0未知的性别1男2女9未说明的性别
□
出生年月□□□□□□□□
身份证号民族 1 汉族 2 少数民族□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻情况□监护人姓名监护仪电话与患者关系
知情同意1同意参加管理0不同意参加管理□签字：
签字时间：年月日
初次发病时间
年月日
既往治疗情况1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗□首次抗精神病药治疗时间年月日
目前诊断情况
诊断确诊医院确诊日期
经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困3不详□
职业1在岗工人2在岗管理者3农民4下岗或无业5在校学生6退休7专业技术人员8其他9不详□
文化程度1文盲2半文盲3小学4下岗或无业5高中或中专6大专7大学8大学以上9不详□
两系三代重性
精神疾病
家属史
0无1有9不详□
是否686管理
患者？
0无1有□进入686项目
时间年月日
注:两系三代指直系和旁系亲属（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、（外）孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。

精神病档案最新表格————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：附件4 国家重性精神疾病基本数据收集分析系统相关表格（表格1－表格5为患者个人信息及随访信息内容的来源表格，其中灰色底色标记的条目为国家重性精神疾病基本数据收集分析系统需录入的数据项。

)表1 个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品 3毒物 4射线□/□/□既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□外伤1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□输血1无2有：原因1 时间 / 原因2 时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称□残疾情况1无残疾2 视力残疾3听力残疾4言语残疾5 肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□表2 重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情同意1同意参加管理0不同意参加管理签字：签字时间年月日□初次发病时间年月日既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治疗情况门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗□首次抗精神病药治疗时间年月日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1痊愈2好转3无变化 4 加重□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困3不详□专科医生的意见(如果有请记录)填表日期年月日医生签字表3重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日危险性0 （0级）1（1级）2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级）□目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情况1良好2一般3较差□饮食情况1良好2一般3较差□社会功能情况个人生活料理1良好2一般3较差□家务劳动1良好2一般3较差□生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适用□学习能力1良好2一般3较差□社会人际交往1良好2一般3较差□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□住院情况0从未住院1目前正在住院2既往住院，现未住院末次出院时间年月日□实验室检查1无2有□服药依从性1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□治疗效果1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重□是否转诊1否2是转诊原因：转诊至机构及科室：□用药情况药物1：用法：每日(月) 次每次剂量药物2：用法：每日(月) 次每次剂量mg药物3： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□/□/□本次随访分类 1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到 □下次随访日期 年 月 日随访医生签名表5 重性精神疾病应急医疗处置记录单应急医疗处置单位：患者姓名性别 年龄 患者编号（非本地患者填身份证号）第一处置地点 报告人 报告时间报告途径报告人身份 （划√） 监护人 亲属 目击者 警察 社区管理者 其他处置开始时间处置结束时间现场情况简要描述（包括患者当时的表现、人员财产损失、大致处置过程等情况）执行人员 精神科医师1： 精神科护士1：精神科医师2： 精神科护士2： 公安机关名称： 签字人： 处置缘由 （划“√”） ①轻度滋事 ②肇事肇祸 ③其他危险行为 ④自伤自杀行为⑤急性或严重药物不良反应 ⑥其他情况： 主要处置措施 （划“√”）① 现场临时性处置 ② 精神科门诊/急诊留观 ③ 精神科紧急住院 ④ 会诊⑤ 其他： 诊断 ① 确定诊断： ② 疑似诊断： 处置性质 ①自愿治疗 ②保护性治疗 ③强制性治疗 资料移交 ①精神科门诊 ②精神科住院部 ③基层医疗卫生机构 处置效果①有效 ② 部分有效 ③ 无效处置对象来源①当地居住，已经纳入重性精神疾病管理治疗②当地居住，没有纳入重性精神疾病管理治疗③非本地常住居民费用支付方式①自费②免费填报人：填报时间：年月日表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。

和林格尔县重性精神疾病基本数据收集在管患者个人信息表填报单位：1 *患者编号150123-□□□-□□□-□□□□□2 *患者姓名3 *性别男□女□4 *身份证号码□□□□□□-□□□□-□□-□□-□□□□5 *出生日期□□□□-□□-□□年龄单位□岁□月□天6 *监护人姓名生日不详填年龄□□□7 *监护人电话固话□□□□-□□□□□□□(□)；手机□□□□□□□□□□□8 *监护人与患者关系夫妻□父母□子女□兄□弟□姐□妹□9 *现住详细地址本地:内蒙古呼和浩特市和林格尔县乡镇村/街道外地: 省市县乡镇村/街道10 *户籍详细地址同现住址□本地:内蒙古呼和浩特市和林格尔县乡镇村/街道外地: 省市县乡镇村/街道11 *职业在岗工人□在岗管理者□农民□下岗或无业□在校学生□退休□专业技术人员□其他□不详□12 *婚姻状况未婚□已婚□丧偶□离婚□未说明的婚姻状况□不详□13 *民族汉族□蒙古族□回族□藏族□维吾尔族□族不详□14 *文化程度文盲□半文盲□小学□初中□高中或中专□大专□大学□大学以上□不详□15 *两系三代精神疾病家族史无□有□16 *初次发病时间□□□□- -17 *目前诊断1癫痫所致精神障碍2精神分裂症3偏执型精神分裂症4青春型精神分裂症5紧张型精神分裂症6非分化型精神分裂症7精神分裂症后抑郁第1页8残余型精神分裂症 9单纯型精神分裂症 10其它精神分裂症 11精神分裂症，未定型 12偏执性精神病 13分裂情感性障碍 14躁狂型分裂情感性障碍 第2页 15抑郁型分裂情感性障碍 16混合型躁狂抑郁症 17其它分裂情感性障碍 18分裂情感性障碍，未特定 19躁狂发作 20躁狂，不伴有精神病性症状 21躁狂，伴有精神病性症状 第3页 22其它躁狂发作 23躁狂发作，未特定 24双相情感障碍 25轻躁狂发作双相情感障碍 26双相情感障碍不伴有精神病性症状的躁狂发作 27双相情感障碍伴有精神病性症状的躁狂发作 28轻度或中度抑郁发作双相情感障碍 第4页 29双相情感障碍不伴有精神病性症状的重度抑郁发作 30双相情感障碍伴有精神病性症状的重度抑郁发作 31混合性发作双相情感障碍 32缓解状态双相情感障碍 33其它双相情感障碍 34双相情感障碍，未特定 第5页 35精神发育迟滞（伴发精神障碍） .18 *是否已进行抗精神病药物治疗 是□ 否□19*首次抗精神病药物治疗时间 □□□□- - 20 *经济状况 贫困，在当地贫困线标准以下□ 非贫困□ 不详□ 21 *知情同意 同意参加网络管理□ 不同意参加网络管理□ 22知情同意书签字时间□□□□-□□-□□ 23 *是否纳入管理(指686或基本公共卫生服务的随访) 是□ 否□ 24*纳入管理的时间□□□□-□□-□□填报人签字： 填报日期： 和林格尔县疾病预防控制中心 制和林格尔县重性精神疾病基本数据收集 在管患者个人信息表 填写规则总则本系统只报告现在在管患者，即专科医院诊断证明和网络管理知情同意书二者均有，且留底 带*的必填；在□打√或填数字,在横线上填相关内容；只有□没有横线的必须选择指定内容 详细填写说明参考《国家重性精神疾病基本数据收集分析系统技术指南》 1 *患者编号 编号共17位，分四段(6+3+3+5),第一段是6位区县国标码，由系统自动生成，其余由用户输入;第二段指乡镇、街道的3位；第三段指村（居）民委员会的3位;第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制2 *患者姓名3 *性别 4*身份证号码不知道的用18个0代替；身份证号码填详细的，出生日期不用填和林格尔县重性精神疾病基本数据收集在管患者个人信息表填写说明网报地址http://1.202.129.170:90/mh/必须使用IE7.0及以上版本的浏览器，不然个别内容可能不能正确录入登陆说明登陆名“直报+乡镇慢病帐号”拼音首字母缩写，如城关镇为“zb1501231201” 登陆密码可通过系统的左边栏修改密码；遗忘密码的，可联系县级网络管理员，重新设置密码录入说明录入时遇见问题可参考《用户操作手册》和系统使用常见问题解答，用户登陆系统后可在左侧边栏下载。

国家严重精神障碍信息系统患者个人基本信息（报表）1 患者编号（17 位）2 患者姓名3 身份证号4 性别1=男，2=女□5 出生日期年月日6 监护人姓名7 监护人电话8 监护人与患者关系9 两系三代重性精神疾病家族史0=无， 1=有， 9=不详□10 婚姻状况1=未婚，2=已婚，3=丧偶，4=离婚，5=未说明的婚姻状况，9=不详□11 民族1=汉族，2=少数民族，9=不详□12 职业1=在岗工人，2=在岗管理者，3=农民，4=下岗或无业，5=在校学生，6=退休，7=专业技术人员，8=其他，9=不详□13 文化程度1=文盲，2=半文盲，3=小学，4=初中，5=高中或中专，6=大专，7=大学，8=大学以上，9=不详□14 现住地国标码15 户籍国标码16 目前诊断17 初次发病时间年月日18 是否已进行抗精神病药物治疗0=否，1=是□19 首次抗精神病药治疗时间年月日20 既往住院情况曾住精神专科医院/综合医院精神科次21 既往关锁情况1=无关锁，2=关锁，3=关锁已解除□22 家庭经济状况1=贫困，当地贫困线以下，2=非贫困，9=不详□23 知情同意1=同意参加社区网络管理，2=不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊，3=不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊□24 知情同意书签字时间年月日25 是否纳入管理（包括 686 和基0=否，1=是□本公共卫生服务的随访）26 纳入管理的时间年月日27 死亡日期年月日1=躯体疾病（传染病和寄生虫病、肿瘤、心脏病、脑血管病、呼吸系统疾病、消化系统28 死亡原因疾病、其他疾病、不详），2=自杀，3=他杀，4=意外，5=精神疾病相关并发症，6=其他□填表人：填表时间：年月日本表由责任报告人填写，由数据质控员录入国家严重精神障碍信息系统后单独存档，长期保存。

信息采集原始表格共包括11个表格，表格1到表格5为患者个人信息及随访信息数据的来源表格。

灰色底色标记的条目为需录入系统的数据项。

表格6为患者个人信息和随访信息补充表，是无原始来源表格数据项条目的汇总，以便责任报告人完整收集相关信息。

表格7到表格11为汇总表格。

灰色标记且画横线的条目不需录入。

表格1 《国家基本公共卫生服务规范》附件3个人基本信息表表格2 《国家基本公共卫生服务规范》重性精神疾病患者管理服务规范附表1重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□表格3 《国家基本公共卫生服务规范》重性精神疾病患者管理服务规范附表2重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□表格4 《重性精神疾病管理治疗工作规范》附件1 表1-5重性精神疾病失访(死亡)患者登记表报告期间：自年月日至年月日注：1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写。

2.失访原因（标出以下编号或写出具体原因）:①死亡②外出打工③迁居他处④走失⑤连续3 次失访⑥其他（请说明）：。

3.死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）：①躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。

②自杀（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。

③他杀（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。

④意外（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）坠河、撞车、高坠、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。

⑤并发症：粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。

⑥其他（请说明）：。