国家重性精神疾病基本数据收集分析系统所有表格

重性精神疾病患者基本数据信息采集表
填报单位：填报人：填报时间：年月日患者姓名：编号：
性别0未知的性别1男2女9未说明的性别
□
出生年月□□□□□□□□
身份证号民族 1 汉族 2 少数民族□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻情况□监护人姓名监护仪电话与患者关系
知情同意1同意参加管理0不同意参加管理□签字：
签字时间：年月日
初次发病时间
年月日
既往治疗情况1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗□首次抗精神病药治疗时间年月日
目前诊断情况
诊断确诊医院确诊日期
经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困3不详□
职业1在岗工人2在岗管理者3农民4下岗或无业5在校学生6退休7专业技术人员8其他9不详□
文化程度1文盲2半文盲3小学4下岗或无业5高中或中专6大专7大学8大学以上9不详□
两系三代重性
精神疾病
家属史
0无1有9不详□
是否686管理
患者？
0无1有□进入686项目
时间年月日
注:两系三代指直系和旁系亲属（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、（外）孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。

是□否□
21
*药物不良反应
无□有□
22
*转诊
转精神专科□转综合医院或科室□未转诊□
23
*是否进行个案管理
否□是□(填“是”，需填写24、25项)
24
*个案管理病情总体评估
明显好转□部分好转□稍好转□无变化□稍恶化□明显恶化□严重恶化□
25
*个案管理社会功能总评
好□中□差□
26
*应急处置
否□是□(填“是”，需填写27-40项)
26
*应急处置(选“是”继续填)
选“是”则需填写27-40项；选“否”则填表到此结束
27-37
次数为0的不能为空，必须填0
27
轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的。
28
肇事肇祸：包括"肇事行为"和"肇祸行为"两类。肇事行为是指患者行为触犯了治安管理条例但未触犯刑法。例如患者有行凶伤人毁物等行为但未导致被害人轻、重伤的。肇祸行为是指患者行为触犯了刑法，属于犯罪行为的。
*住院患者有否获得经费补助
无□有□
7
*失访原因
未失访□死亡□外出打工□迁居他处□走失□连续3次未访到□其它□
8
*死亡日期
20□□-□□-□□(出院时间可填写到年份，死亡、随访日期必须具体)
9
*死亡原因
躯体疾病□自杀□他杀□意外□精神疾病相关并发症□其它□
10
*本次随访时间
20□□-□□-□□
11
*基础管理随访病情分类
40
*应急处置对象来源
和林格尔县重性精神疾病基本数据收集在管患者个人信息表填写说明

精神病档案最新表格————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：附件4 国家重性精神疾病基本数据收集分析系统相关表格（表格1－表格5为患者个人信息及随访信息内容的来源表格，其中灰色底色标记的条目为国家重性精神疾病基本数据收集分析系统需录入的数据项。

)表1 个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品 3毒物 4射线□/□/□既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□外伤1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□输血1无2有：原因1 时间 / 原因2 时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称□残疾情况1无残疾2 视力残疾3听力残疾4言语残疾5 肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□表2 重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情同意1同意参加管理0不同意参加管理签字：签字时间年月日□初次发病时间年月日既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治疗情况门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗□首次抗精神病药治疗时间年月日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1痊愈2好转3无变化 4 加重□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困3不详□专科医生的意见(如果有请记录)填表日期年月日医生签字表3重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日危险性0 （0级）1（1级）2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级）□目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情况1良好2一般3较差□饮食情况1良好2一般3较差□社会功能情况个人生活料理1良好2一般3较差□家务劳动1良好2一般3较差□生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适用□学习能力1良好2一般3较差□社会人际交往1良好2一般3较差□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□住院情况0从未住院1目前正在住院2既往住院，现未住院末次出院时间年月日□实验室检查1无2有□服药依从性1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□治疗效果1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重□是否转诊1否2是转诊原因：转诊至机构及科室：□用药情况药物1：用法：每日(月) 次每次剂量药物2：用法：每日(月) 次每次剂量mg药物3： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□/□/□本次随访分类 1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到 □下次随访日期 年 月 日随访医生签名表5 重性精神疾病应急医疗处置记录单应急医疗处置单位：患者姓名性别 年龄 患者编号（非本地患者填身份证号）第一处置地点 报告人 报告时间报告途径报告人身份 （划√） 监护人 亲属 目击者 警察 社区管理者 其他处置开始时间处置结束时间现场情况简要描述（包括患者当时的表现、人员财产损失、大致处置过程等情况）执行人员 精神科医师1： 精神科护士1：精神科医师2： 精神科护士2： 公安机关名称： 签字人： 处置缘由 （划“√”） ①轻度滋事 ②肇事肇祸 ③其他危险行为 ④自伤自杀行为⑤急性或严重药物不良反应 ⑥其他情况： 主要处置措施 （划“√”）① 现场临时性处置 ② 精神科门诊/急诊留观 ③ 精神科紧急住院 ④ 会诊⑤ 其他： 诊断 ① 确定诊断： ② 疑似诊断： 处置性质 ①自愿治疗 ②保护性治疗 ③强制性治疗 资料移交 ①精神科门诊 ②精神科住院部 ③基层医疗卫生机构 处置效果①有效 ② 部分有效 ③ 无效处置对象来源①当地居住，已经纳入重性精神疾病管理治疗②当地居住，没有纳入重性精神疾病管理治疗③非本地常住居民费用支付方式①自费②免费填报人：填报时间：年月日表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。

病人现居地：
住院情况：（）1未住院2目前正在住院3既往住院，现未住院
末次出院时间：----------年------------月-------------日
住院患者有否获得经费补助：（）1有2无
失访原因：（）1未失访2死亡3外出打工4迁居他处5其他
开始随访的日期：---------年------------月-------------日
国家重性精神病患者信息收集表
报告单位：报告地区：
姓名：性别：身份证号：
监护人：监护人关系：监护人电话：
职业：民族：文化程度：
三系两代家族史：（）1有2无
目前诊断：（）1癫痫Байду номын сангаас致精神障碍2精神分裂症
3偏执型精神分裂症4紧张性精神分裂症5青春型精神分裂症
6未分化型精神分裂症7精神分裂症后抑郁
初次发病时间：----------年------------月-------------日
是否进行抗精神病药物治疗：是否
首次治疗时间：----------年------------月-------------日
婚姻状况：（）1未婚2已婚3离婚4丧偶5不祥
经济状况：1贫困在当地低保水平2非贫困3不祥
病人户籍所在地：----------区（县）-----------乡（镇）---------村

定期生成报表
• 月报表
• 基础管理、个案管理、患者人口学信息 • 失访（死亡）、应急处置、系统信息管理情况
• 年报表
• 经费情况、机构及人员情况、患者危险行为发生和解锁情况、统 计指标年报表
定义查询统计
相关人员--责任报告人
责任报告单位负责建档随访的人员为责任报告人 主要是执行职务的卫生行政人员、医护人员及乡村医生 。
相关人员--数据质控员
数据质控员 各级各类责任报告单位负责数据网络录入及数 据质量管理的人员
县级精防机构数据质控员需在2周内对辖区内网络报告的信 息进行审核
相关人员--业务管理员
国家重性精神疾病基本数据收集 系统技术指南
介绍内容
信息报告规则
填写原则 填写内容及规则 信息报告 信息审核 信息统计分析的产出
填报表格
介绍内容
信息报告规则
• 填写原则 • 填写内容及规则 • 信息报告 • 信息审核 • 信息统计分析的产出
填报表格
填写原则
属地化管理原则进行建档报告管理 纸质材料要求
资料保存
基层医疗机构建档随访信息所产生的纸质材料需根据个 案保留至少5年，死亡个案档案信息保留3年
各级需定期备份已录入至国家重性精神疾病基本数据收 集分析系统的信息以及所产生的统计分析结果
信息安全管理
精防机构负责报告系统权限 未经允许不得转让、泄露操作账号和权限 未经卫生行政批准不得扩大系统使用范围 依法发布相关信息，不得泄露患者隐私！
培训要求--能上机操作并通过考试
能采集到信息 能把数据录入到计算机 能开设并管理省内用户的权限
人到纸
纸到机
ห้องสมุดไป่ตู้
单机 到系统
系统到 各级用户

2
知情同意 知情同意签字时间 监护人姓名 监护人电话 监护人与患者关系
2
3 4 5 6
2 2 2 2
7 8
9 10
患者姓名 身份证号
性别 出生日期
1 1
1 1 1=男；0=女 年 月 日 根据填写的身份证号码自动生成，格 式为年（ 4 位）、月（ 2 位）、日（ 2 位），如1949年01月 01日。
身份证不详的可以手工填写18位0.
患者个人基本信息-3
序 号 信息条目 两系三代重性 精神疾病家族史 来源 表格 无 填写规则 填写说明
11
ห้องสมุดไป่ตู้
0=无，1=有， 9=不详
指直系和旁系血亲包括（外）祖父 母、父母、兄弟姐妹、子女、（外） 孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄 / 甥子女、堂姑舅姨表兄妹）。
12
婚姻状况 民族
3 无 年 月 日 0=无；1=有；9=不详 既往住院，现未住院的患者填写此项。 根据随访时了解的实际情况填写。
来源 表格
填写规则
填写说明
住院患者有否 获得经费补助
失访原因 死亡日期 死亡原因
29
4
0= 未失访； 1= 死亡； 2= 外 出打工；3=迁居他处；4=走 根据本次随访的实际情况填写。 失； 5= 连续 3 次未访到； 6= 其他 年 月 日 时间要求填写到日。 1= 躯体疾病； 2= 自杀； 3= 他杀；4=意外；5=精神疾病 填写死亡日期者必需填写死亡原因。 相关并发症；6=其他
47 个案管理社会功能总评 48 应急医疗处置 49 50 51 轻度滋事（次） 肇事肇祸（次）
6 5 5 5 5 5 5
根据上次随访至本次随访期间是否进行过应急 医疗处置的情况填写。

和林格尔县重性精神疾病基本数据收集在管患者个人信息表填报单位：1 *患者编号150123-□□□-□□□-□□□□□2 *患者姓名3 *性别男□女□4 *身份证号码□□□□□□-□□□□-□□-□□-□□□□5 *出生日期□□□□-□□-□□年龄单位□岁□月□天6 *监护人姓名生日不详填年龄□□□7 *监护人电话固话□□□□-□□□□□□□(□)；手机□□□□□□□□□□□8 *监护人与患者关系夫妻□父母□子女□兄□弟□姐□妹□9 *现住详细地址本地:内蒙古呼和浩特市和林格尔县乡镇村/街道外地: 省市县乡镇村/街道10 *户籍详细地址同现住址□本地:内蒙古呼和浩特市和林格尔县乡镇村/街道外地: 省市县乡镇村/街道11 *职业在岗工人□在岗管理者□农民□下岗或无业□在校学生□退休□专业技术人员□其他□不详□12 *婚姻状况未婚□已婚□丧偶□离婚□未说明的婚姻状况□不详□13 *民族汉族□蒙古族□回族□藏族□维吾尔族□族不详□14 *文化程度文盲□半文盲□小学□初中□高中或中专□大专□大学□大学以上□不详□15 *两系三代精神疾病家族史无□有□16 *初次发病时间□□□□- -17 *目前诊断1癫痫所致精神障碍2精神分裂症3偏执型精神分裂症4青春型精神分裂症5紧张型精神分裂症6非分化型精神分裂症7精神分裂症后抑郁第1页8残余型精神分裂症 9单纯型精神分裂症 10其它精神分裂症 11精神分裂症，未定型 12偏执性精神病 13分裂情感性障碍 14躁狂型分裂情感性障碍 第2页 15抑郁型分裂情感性障碍 16混合型躁狂抑郁症 17其它分裂情感性障碍 18分裂情感性障碍，未特定 19躁狂发作 20躁狂，不伴有精神病性症状 21躁狂，伴有精神病性症状 第3页 22其它躁狂发作 23躁狂发作，未特定 24双相情感障碍 25轻躁狂发作双相情感障碍 26双相情感障碍不伴有精神病性症状的躁狂发作 27双相情感障碍伴有精神病性症状的躁狂发作 28轻度或中度抑郁发作双相情感障碍 第4页 29双相情感障碍不伴有精神病性症状的重度抑郁发作 30双相情感障碍伴有精神病性症状的重度抑郁发作 31混合性发作双相情感障碍 32缓解状态双相情感障碍 33其它双相情感障碍 34双相情感障碍，未特定 第5页 35精神发育迟滞（伴发精神障碍） .18 *是否已进行抗精神病药物治疗 是□ 否□19*首次抗精神病药物治疗时间 □□□□- - 20 *经济状况 贫困，在当地贫困线标准以下□ 非贫困□ 不详□ 21 *知情同意 同意参加网络管理□ 不同意参加网络管理□ 22知情同意书签字时间□□□□-□□-□□ 23 *是否纳入管理(指686或基本公共卫生服务的随访) 是□ 否□ 24*纳入管理的时间□□□□-□□-□□填报人签字： 填报日期： 和林格尔县疾病预防控制中心 制和林格尔县重性精神疾病基本数据收集 在管患者个人信息表 填写规则总则本系统只报告现在在管患者，即专科医院诊断证明和网络管理知情同意书二者均有，且留底 带*的必填；在□打√或填数字,在横线上填相关内容；只有□没有横线的必须选择指定内容 详细填写说明参考《国家重性精神疾病基本数据收集分析系统技术指南》 1 *患者编号 编号共17位，分四段(6+3+3+5),第一段是6位区县国标码，由系统自动生成，其余由用户输入;第二段指乡镇、街道的3位；第三段指村（居）民委员会的3位;第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制2 *患者姓名3 *性别 4*身份证号码不知道的用18个0代替；身份证号码填详细的，出生日期不用填和林格尔县重性精神疾病基本数据收集在管患者个人信息表填写说明网报地址http://1.202.129.170:90/mh/必须使用IE7.0及以上版本的浏览器，不然个别内容可能不能正确录入登陆说明登陆名“直报+乡镇慢病帐号”拼音首字母缩写，如城关镇为“zb1501231201” 登陆密码可通过系统的左边栏修改密码；遗忘密码的，可联系县级网络管理员，重新设置密码录入说明录入时遇见问题可参考《用户操作手册》和系统使用常见问题解答，用户登陆系统后可在左侧边栏下载。

个案管理 ＝ 系统 → 《个案管理情况报表》4、5、6月→ 个案管理人数（4、5、6相加）
01
在册患者一般情况
02
基础管理情况
[基本信息]
（二）基本信息
1、在册患者一般情况 全市在册患者××人 ，其中男性××人 （占××%）， 女性××人 （占××%）。患者年龄主要分布在18-44岁（占××% ）和45-59岁（占××% ）；文盲和半文盲占××% ，小学文化程度占××% ，初中占××% ；已婚患者占××% ，未婚者占××% ；农民占××% ，无业者占××% 。××%精神分裂症，××%患者有重性精神疾病家族史。患者贫困率为××% 。
0
2084
731
1838
5月份
西安市
16931
4855
4792
4352
414
20
5
1
0
2155
991
1600
6月份
合计
西安市
6月份的数字
9674
9487
8486
914
73
13
1
0
4239
1722
3438
3个月数字相加
2
3
1
在Excel中选定需要的名称和数字→插入→图表→选择图表类型→子图表类型→下一步→（一般默认“系列产生在”—行）→
2
1
用户认证与授权管理系统 数据收集分析系统 精神卫生简报
主要内容
一、用户认证与授权管理系统
Part 01
登陆后界面
角色操作
已分配用户
用户对应角色授予表
序号
用户类型
分配角色
7
市级业务管理员
8
市级本级用户1 （数据质控员）

国家严重精神障碍信息系统患者个人基本信息（报表）1 患者编号（17 位）2 患者姓名3 身份证号4 性别1=男，2=女□5 出生日期年月日6 监护人姓名7 监护人电话8 监护人与患者关系9 两系三代重性精神疾病家族史0=无， 1=有， 9=不详□10 婚姻状况1=未婚，2=已婚，3=丧偶，4=离婚，5=未说明的婚姻状况，9=不详□11 民族1=汉族，2=少数民族，9=不详□12 职业1=在岗工人，2=在岗管理者，3=农民，4=下岗或无业，5=在校学生，6=退休，7=专业技术人员，8=其他，9=不详□13 文化程度1=文盲，2=半文盲，3=小学，4=初中，5=高中或中专，6=大专，7=大学，8=大学以上，9=不详□14 现住地国标码15 户籍国标码16 目前诊断17 初次发病时间年月日18 是否已进行抗精神病药物治疗0=否，1=是□19 首次抗精神病药治疗时间年月日20 既往住院情况曾住精神专科医院/综合医院精神科次21 既往关锁情况1=无关锁，2=关锁，3=关锁已解除□22 家庭经济状况1=贫困，当地贫困线以下，2=非贫困，9=不详□23 知情同意1=同意参加社区网络管理，2=不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊，3=不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊□24 知情同意书签字时间年月日25 是否纳入管理（包括 686 和基0=否，1=是□本公共卫生服务的随访）26 纳入管理的时间年月日27 死亡日期年月日1=躯体疾病（传染病和寄生虫病、肿瘤、心脏病、脑血管病、呼吸系统疾病、消化系统28 死亡原因疾病、其他疾病、不详），2=自杀，3=他杀，4=意外，5=精神疾病相关并发症，6=其他□填表人：填表时间：年月日本表由责任报告人填写，由数据质控员录入国家严重精神障碍信息系统后单独存档，长期保存。

信息采集原始表格共包括11个表格，表格1到表格5为患者个人信息及随访信息数据的来源表格。

灰色底色标记的条目为需录入系统的数据项。

表格6为患者个人信息和随访信息补充表，是无原始来源表格数据项条目的汇总，以便责任报告人完整收集相关信息。

表格7到表格11为汇总表格。

灰色标记且画横线的条目不需录入。

表格1 《国家基本公共卫生服务规范》附件3个人基本信息表表格2 《国家基本公共卫生服务规范》重性精神疾病患者管理服务规范附表1重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□表格3 《国家基本公共卫生服务规范》重性精神疾病患者管理服务规范附表2重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□表格4 《重性精神疾病管理治疗工作规范》附件1 表1-5重性精神疾病失访(死亡)患者登记表报告期间：自年月日至年月日注：1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写。

2.失访原因（标出以下编号或写出具体原因）:①死亡②外出打工③迁居他处④走失⑤连续3 次失访⑥其他（请说明）：。

3.死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）：①躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。

②自杀（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。

③他杀（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。

④意外（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）坠河、撞车、高坠、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。

⑤并发症：粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。

⑥其他（请说明）：。

一、个人信息病例编号__ __ __ __ __ __ - __ __ - __ __ __ __ __ 姓名性别男，女出生日期______________年________月_______日民族汉族，回族，藏族，苗族，彝族，壮族，满族，侗族，瑶族，白族，蒙古族，朝鲜族，其它身份证号__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __地区文化程度文盲，半文盲，小学，初中，高中，中专，大专，大学，大学以上，不详创建日期______________年________月_______日创建者签名二、婚姻和经济情况婚姻状况已婚，未婚，丧偶，离婚共同居住者父母，配偶，子女，父母配偶，配偶子女，三代同堂，亲戚，朋友，同学，同事，无医疗付款方式社会基本医疗保险，商业保险，自费医疗，公费医疗，大病统筹，合作医疗，其它职业技术人员，公务员，军人，商业人员，服务人员，农林牧渔劳动者，工人，公司职员，学生，教师，无业，离退休，其他经济状况好，一般，较差，贫困（按当地贫困线标准）三、家庭地址邮编___ ___ ___ ___ ___ ___电话联系人姓名联系方式四、工作或学习单位名称地址邮编___ ___ ___ ___ ___ ___电话联系人姓名联系方式五、看护人情况姓名与患者关系父母，配偶，子女，亲戚，朋友，同事，同学，老师，无地址邮编___ ___ ___ ___ ___ ___电话联系人姓名联系方式一、个人信息病例编号__ __ __ __ __ __ - __ __ - __ __ __ __ __姓名性别男，女创建日期______________年________月_______日创建者二、既往病史初发病日期______________年________月_______日初诊日期______________年________月_______日确诊日期______________年________月_______日确诊医院确诊医院病历号起病形式急，亚急，慢性家族史阳性，阴性住院次数________次末次出院日期______________年________月_______日确诊诊断诊断编码所用诊断标准ICD-10 (F00-F99)，CCMD—3 (00-99)连续病程<1年，>=1年暴力________次0肇事________次肇祸________次自杀________次自伤________次司法鉴定无，有（结论：）劳动能力鉴定无，有（结论：）伤残鉴定无，有（结论：）关锁情况无关锁，关锁，关锁已解除三、本次病情和治疗情况病情急性发作期，稳定期，波动期，慢性残留期就诊医院就诊医院病历号就治地点门诊，住院服药情况连续，间断，未服服药方式自行服药，他人给药自己服，强制给药，暗中投放，注射给药，多途径，空依从性好，中，差治疗药物及剂量药物不良反应未治原因经济条件不允许，觉得病已好，对治疗无信心，药物不良反应，其它，空治疗效果痊愈，好转，无变化，加重，死亡，其它3附表2：病例随访表电子表卡C 精神疾病患者随访信息一、个人信息病例编号__ __ __ __ __ __ - __ __ - __ __ __ __ __姓名性别男，女创建日期______________年________月_______日创建者二、随访情况:随访日期______________年________月_______日失访原因死亡，迁居，拒绝，失访原因不明，终止，空三、本次随访病情和治疗资料:病情变化恶化，严重无变化，稳定无变化，好转暴力________次肇事________次肇祸________次自杀________次自伤________次接受治疗方式门诊，住院，社区康复治疗，自购药物，未治未治原因经济条件不允许，觉得病已好，对治疗无信心，药物不良反应，其它，空门诊就诊医院门诊医院病历号住院就诊医院住院医院病历号所用诊断标准ICD-10 (F00-F99)，CCMD—3 (00-99)出院时主要诊断出院诊断编码服药情况连续，间断，未服服药方式自行服药，他人给药自己服，强制给药，暗中投放，注射给药，多途径依从性好，中，差主要治疗药物药物不良反应四、本次随访功能状况:职业和工作0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷，9－不适用婚姻职能0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷，9－不适用父母职能0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷，9－不适用社会性退缩0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷，9－不适用家庭外的社会活动0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷，9－不适用家庭内活动0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷，9－不适用家庭职能0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷，9－不适用个人生活自理0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷对外界兴趣和关心0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷SDSS总分责任心和计划性0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷___________ 学习情况良好，较差，极差，此项不适用康复措施在家，社区，工疗站，看护网，未落实关锁纪录无关锁，关锁，关锁已解除创建日期______________年________月_______日创建者签名。

第一处置地点 报告人 报告 时间 报告 人身 份 （划 √） 处置 结束 时间 监护人 亲属 目击者 警察 社区管理者 其他
报告途径
处置开始时间
现场情况简要描 述（包括患者当 时的表现、人员 财产损失、大致 处置过程等情况）
执行人员 处置缘由 （划“√”）
精神科医师1： 精神科医师2： 公安机关名称：
0不同意参加管
□
年 日
月
初次发病时间
年
月
日
1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话 既往主要症 多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 状 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□
既往治 疗情况 门诊
1未治 2间断门诊治疗 首次抗精神病药治疗时间
注意事项5
(若选择框被挡住等原因 导致无法录入，请把浏 览器升级至IE7或以上版 本)
注意事项5
(选择"否"，则不需要填 写首次抗精神病药治疗 时间;选择"是",首次抗精 神病药治疗时间至少选 择到年份)
注意事项6
拒绝签订知情同意书 的患者，点击不同意 参加网络管理，只录 入病例，不进行随访。
表格5 个人信息和 随访信息补充表
表1
姓名:
性 别
0 未知的性别 □
个人基本信息表
编号：□□□ □□□□□
1男 2女 9 未说明的性别 出生日期
工作单位 联系人姓名 联系人电话 1户籍 2非户籍 □ 民 族 1汉族 2少数民族 □ 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB 型 5 不详 / RH 阴性： 1 否 2 是 3 不详 □/□ 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详

③其他危险行为 ⑥其他情况：
① 现场临时性处置
主要处置措施 （划“√”）
留观 ③ 精神科紧急住院 ⑤其
② 精神科门诊/急诊 ④会诊
他：
诊断
1 确定诊断： 2 疑似诊断：
处置性质
①自愿治疗 治疗
职业
1 、在岗工人 2、 在岗管理者 3 、农民 4 、下岗或无业 5 、在校学生 □ 6 、退休 7 、专业技术人员 8 、其他 9、 不详
文化程度
1、 文盲 2 、半文盲 3、 小 学 4、 初中 5 、高中或中专 6、 大专 7、 □ 大学 8 、大学以上 9 、不详
两系三代 重性精神疾病家族 0 无
1轻度滋事
祸
次
4自伤
次
次
2肇事 5自杀未遂
次 次
3肇 6无
关锁情况 1无关锁 2关锁 3关锁已解除
□
住院情况
0从未住院 1目前正在住院
末次出院时间
年
2既往住院，现未住院 月日
□
实验室检 查
1无
2有
□
服药依从 性
1规律
2间断
3不服药
□
药物不良 反应
1无
2有
□
治疗效果 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重
文化程度
1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大 学专科及以上 6不详 □
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技
术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5
职 业 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备
操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人
□
1否 2是
是否转诊 转诊原因：

附件4国家重性精神疾病基本数据采集剖析系统有关表格（表格 1－表格 5为患者个人信息及随访信息内容的根源表格，此中灰色底色标志的条目为国家重性精神疾病基本数据采集剖析系统需录入的数据项。

)表1个人基本信息表姓名：编号□□□ -□□□□□性别0未知的性别 1 男2女9 未说明的性别出生□□□□ □□ □□□日期身份证号工作单位自己电话联系人姓名联系人电话常住种类1户籍2非户籍民族 1 汉族 2 少量民族□□血型1 A 型 2 B 型 3 O 型4AB型5不详 / RH 阴性：1否 2 是 3 不详□ /□文化程度1文盲及半文盲2小学 3初中 4 高中/技校/中专 5 大学专科及以上 6 不详□1国家机关、党群组织、公司、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 做事人员和有关人职业员 4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设施操作人员及有关人员7 军人8 不便分类的其余从业人员□婚姻状况1未婚2已婚 3 丧偶4离婚 5 未说明的婚姻状况□医疗花费1城镇员工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险 3 新式乡村合作医疗□/□/□支付方式4贫穷救援 5 商业医疗保险 6 全公费7 全自费8 其余药物过敏史1无有： 2青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其余□/□ /□ /□暴露史1无有： 2化学品 3 毒物 4 射线□/□/□1无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠芥蒂 5 慢性堵塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7脑卒中8 重性精神疾病9 结核病10肝炎11其余法定传得病 12职业病既疾病13 其余□ 确诊时间年月 /□确诊时间年月 /□ 确诊时间年月往□ 确诊时间年月 /□确诊时间年月 /□ 确诊时间年月史手术1无 2 有：名称 1时间/名称 2时间□外伤1无 2 有：名称 1时间/名称 2时间□输血1无 2 有：原由 1时间/原由 2时间□父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□ /□/□/□/□家族史兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□ /□/□/□/□1 无2 高血压3 糖尿病4 冠芥蒂5 慢性堵塞性肺疾病6 恶性肿瘤7 脑卒中8重性精神疾病9 结核病 10 肝炎11 天生畸形12 其余遗传病史1无 2 有：疾病名称□1无残疾 2视力残疾 3 听力残疾 4 语言残疾 5 肢体残疾残疾状况6智力残疾7 精神残疾8 其余残疾□/□ /□/□ /□/□表 2重性精神疾病患者个人信息增补表姓名：编号□□□－□□□□□监护人姓名与患者关系监护人地址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话1 赞同参加管理0 不一样意参加管理知情赞同署名：□署名时间年月日首次发病时间年月日1 幻觉2 沟通困难3 猜忌4 喜怒无常5 行为独特6 喜悦话多7 伤人既往主要症状毁物8 消极厌世9 无故外走10 自语自笑11 古怪懒散 12 其余□/□/□/□/□ /□/□ /□/□/□/□/□既往治门诊疗状况住院当前诊断状况近来一次治疗成效生病对家庭社会的影响关锁状况经济状况1未治 2 中断门诊治疗 3 连续门诊治疗□首次抗精神病药治疗时间年月日曾住精神专科医院 / 综合医院精神专科次诊断确诊医院确诊日期1康复 2 好转 3 无变化4加重□1轻度惹事次 2 闯事次 3 肇祸次4自伤次 5 自杀未遂次 6 无1无关锁 2 关锁 3 关锁已排除□1贫穷，在当地贫穷线标准以下2非贫穷 3不详□专科医生的建议(假如有请记录 )填表日期年月日医生署名表 3重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日危险性0（ 0级） 1 （ 1级） 2(2级 )3(3 级)4(4 级)5（5 级）□1幻觉 2 沟通困难 3 猜忌 4 喜怒无常 5 行为独特 6 喜悦话多7 伤人毁当前症状物8消极厌世9 无故外走 10 自语自笑11 古怪懒散12 其余□/□ /□ /□ /□ /□ /□ /□/□ /□ /□ /□自知力1自知力完整 2 自知力不全 3 自知力缺失□睡眠状况1优秀2一般 3 较差□饮食状况1优秀2一般 3 较差□个人生活料理 1 优秀 2 一般 3 较差□社会家务劳动 1 优秀 2 一般 3 较差□功能生产劳动及工作 1 优秀 2 一般 3 较差9此项不合用□状况学习能力 1 优秀 2 一般 3 较差□社会人际交往 1 优秀 2 一般 3 较差□生病对家庭1轻度惹事次 2 闯事次 3 肇祸次社会的影响4自伤次 5 自杀未遂次 6 无关锁状况1没关锁 2 关锁 3 关锁已排除□0 从未住院 1 当前正在住院 2 既往住院，现未住院住院状况年月□末次出院时间日实验室检查1无2有□服药允从性1规律2中断 3 不服药□药物不良反响1无2有□治疗成效1康复2好转 3 无变化 4 加重□1否 2 是能否转诊转诊原由：□转诊至机构及科室：用药状况药物 1：用法：每天 (月 )次每次剂量mg 药物 2：用法：每天 (月 )次每次剂量mg药物 3：用法：每天 (月 )次每次剂量mg康复举措1生活劳动能力 2 职业训练 3 学习能力 4 社会交往5 其余□/□/□/□本次随访分类1不稳固 2 基本稳固 3稳固0 未访到□下次随访日期年月日随访医生署名表 5重性精神疾病应急医疗处理记录单应急医疗处理单位：患者姓名性别年纪患者编号（非当地患者填身份证号）第一处理地址报告人报告时间报告门路报告人身份监护人家属目睹者（划√）警察社区管理者其余处理开始时间处理结束时间现场状况简要描绘（包含患者当时的表现、人员财富损失、大概处理过程等状况）精神科医师1：精神科护士1：履行人员精神科医师2：精神科护士2：公安机关名称：署名人：处理缘故①轻度惹事②闯事肇祸③其余危险行为④自伤自杀行为（划“√”）⑤急性或严重药物不良反响⑥其余状况：主要处理举措①现场暂时性处理②精神科门诊 /急诊留观③精神科紧迫住院④会诊（划“√”）⑤其余：诊断①确立诊断：②疑似诊断：处理性质①自发治疗②保护性治疗③强迫性治疗资料移交①精神科门诊②精神科住院部③基层医疗卫活力构处理成效①有效②部分有效③无效①当地居住，已经归入重性精神疾病管理治疗处理对象根源②当地居住，没有归入重性精神疾病管理治疗③非当地常住居民花费支付方式①自费②免费填报人：填报时间：年月日表 1-1行为异样人员线索检盘问题清单指导语：为了促使民众的健康，我们需要认识您身旁的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）能否以前出现下述状况，无论何时有过，此刻好或没好，都请您回答我的发问。

11 省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表 “工作规范”附件 3 表 3-2
12 省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表
“工作规范”附件 3 表 3-3
13 省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作年度报表 14 严重精神障碍患者发病报告卡 15 严重精神障碍患者出院信息单
4
⑩ 汇总重性精神疾病患者应急医疗处置年报表 ⑪ 信息质量情况年报表 ⑫ 系统数据质控情况年报表 ⑬ 患者流转情况年报表 ⑭ 省（自治区、直辖市）重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表 ⑮ 省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表 ⑯ 省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表 ⑰ 省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作年度报表 表①-⑧于每年1月1日自动统计上一年度患者信息生成； 表⑨于每年1月10日汇总上一年度《非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月 报表》生成； 表⑩于每年1月11日汇总表⑧和表⑨的结果统计生成； 表⑪-⑬于每年1月1日根据用户上一年度使用情况统计生成； 表⑭-⑰根据各地逐级汇总上年度的精神卫生工作数据，每年3月15日自动统 计生成全国年度报表。
“工作规范”附件 3 表 3-4 “发病报告”附件 数据来源及填写规则
序号
基本数据信息条目
1 患者编号 2 患者姓名
采集表 格编码
1
1
填写规则
填写说明
17 位，区县国标码（6 位）+街道（乡镇）编码 与居民个人健康档案的 17 位编码相同，前 6 位将
（3 位）+居委会（村委会）编码（3 位）+患者 根据现住地国标码自动生成。
以及其中的“重性精神疾病患者管理服务规范”附件1《重性精神疾病患者个人信 息补充表》、“工作规范”的附件1表1-3、表1-5、表1-6。由患者所属社区卫生 服务中心/乡镇卫生院责任报告人填写上报，填写规则见表2 患者个人信息数据来 源及填写规则。 1.2.3 患者随访信息来源及填写规则

国家重性精神疾病基本数据收集分析系统用户申请表
部门性质：□卫生行政部门疾病预防控制机构
□精神卫生医疗机构□设有精神科诊疗服务的医疗机构
□社区卫生服务中心□乡镇卫生院
□其他：__________
是否为本级精防机构：□是□否
账户的用户类型：□业务管理员本级用户直报用户
申请用途：
□系统管理□业务管理业务查阅临时使用：____________ 申请管理权限：
1、系统账户管理
账户管理（账户建立、赋予角色、账户资料修改）
2、个案信息管理（包括基本信息及随访信息）：
全部新建、修改及删除个案信息
浏览、查看及导出个案信息
3、报表管理：
全部新建、修改及删除月报表信息浏览、查看及导出月报表信息新建、修改及删除年报表信息浏览、查看及导出年报表信息
4、质量统计：
全部重报信息统计报告单位类型分析
报告单位统计直报情况调查
各业务管理员账户申请表填写说明如下：
1、“申请人单位”、“申请人姓名”、“所在部门”、“联系电话”、“E-Mail”、“手机”根据申请的本省业务管理员实际情况填写。

2、“部门性质”根据实际情况选择。

3、“账户的用户类型”选择“业务管理员”。

4、“申请用途”选择“系统管理”。

5、“申请权限管理”选择“系统账户管理”
6、“申请账户使用有效期”填写2011年7月1日-2013年6月30日。

7、“申请人签名”、“所在部门领导签名”及“单位分管领导签名”于电子版中可空缺，请在纸质版中填写完整。